吳秋云，王軍敬，楊志強，朱怡旭，于玲玲

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院 眼科，河南 漯河 462300）

特發(fā)性黃斑部前膜（IMEM）是一種發(fā)生在眼底后極部黃斑區(qū)的疾病，致病原因尚不明確，臨床認為其發(fā)生主要與璃體后脫離、細胞增生、遷移相關(guān)［1］。臨床表現(xiàn)主要有不同程度的視力減退、閃光感、視物變小、視物變形等，其嚴重程度與前膜部位、厚度、有無發(fā)生收縮有關(guān)。當前對IMEM的藥物治療效果不佳，若膜嚴重影響視功能則需要通過玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)進行治療［2］。研究［3］表明，在黃斑前膜剝除術(shù)中聯(lián)合使用內(nèi)界膜剝離術(shù)可有效解除黃斑牽引，清除緊密附著在黃斑表面的有毒物質(zhì)，促進黃斑區(qū)視網(wǎng)膜與玻璃體腔的物質(zhì)交換，改善黃斑部局部代謝，最終有利于加快黃斑功能恢復(fù)。本研究觀察23G玻璃體切割術(shù)聯(lián)合與不聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療IMEM的效果，以期為臨床治療IMEM患者提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年6月我院收治的54例IMEM患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各27例。對照組男14例，女13例；年齡48～70歲，平均年齡（64.5±2.5）歲。研究組男15例，女12例；年齡51～69歲，平均年齡（64.6±2.5）歲。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法所有患者均行23G玻璃體切除術(shù)，行球后阻滯麻醉，將鞏膜、球結(jié)膜錯位約1～2 mm，在于鼻上、顳上、顳下象限距離角鞏膜邊緣3.0～3.5 mm位置使用23G穿刺刀作一斜形穿刺 （20°～30°），后垂直進入眼球中，退出穿刺刀置入套管，顳下象限置入灌注管，其他兩個象限置人玻璃體、光纖切割頭，逐漸將前、中軸、后部玻璃體切除。在上述基礎(chǔ)上，對照組給予曲安奈德染色不剝除視網(wǎng)膜前膜治療，研究組給予曲安奈德染色視網(wǎng)膜前膜剝除，同時在吲哚青綠染色（0.25 mg／mL）下將內(nèi)界膜剝除，吸干視網(wǎng)膜表面液體后將切口閉合。

1.3 觀察指標①比較兩組的最佳矯正視力（BCVA）情況，術(shù)后隨訪患者6個月，術(shù)前、隨訪結(jié)束前1 d對患者進行相干光斷層掃描（OCT）對BCVA測定。②比較兩組的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。③比較兩組的患眼黃斑體積。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BCVA兩組術(shù)前、隨訪結(jié)束前1 d的BCVA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的BCVA比較（±s）

表1 兩組的BCVA比較（±s）

注：與對照組比較，#P>0.05。

組別 n 術(shù)前 隨訪結(jié)束前1d研究組 27 0.31±0.14# 0.55±0.24#對照組 27 0.32±0.15 0.54±0.25

2.2黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度隨訪結(jié)束前1 d，研究組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較（±s，μm）

表2 兩組的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較（±s，μm）

注：與對照組比較，*P<0.05，#P>0.05。

組別 n 術(shù)前 隨訪結(jié)束前1d研究組 27 411.03±52.36# 343.55±48.72*對照組 27 412.02±52.39 311.41±42.48

2.3 患眼黃斑體積 兩組術(shù)前、隨訪結(jié)束前1 d的患眼黃斑體積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患眼黃斑體積比較（±s，mm3）

表3 兩組患眼黃斑體積比較（±s，mm3）

注：與對照組比較，#P>0.05。

組別 n 術(shù)前 隨訪結(jié)束前1d研究組 27 11.59±1.01# 7.81±0.39#對照組 27 11.58±1.03 7.82±0.41

3 討論

黃斑部前膜又叫做黃斑部視網(wǎng)膜前增生癥，是由不同原因?qū)е履承┘毎谝暰W(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體膜之間增生形成的一種疾病，主要位于黃斑區(qū)前纖維細胞膜［4］，根據(jù)病因可分為IMEM與繼發(fā)性黃斑部前膜。IMEM的發(fā)生與視網(wǎng)膜或玻璃體內(nèi)細胞、自制發(fā)生異常密切相關(guān)。研究［5］表明，前膜主要來自于玻璃體細胞、視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞、RPE細胞、視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞等。IMEM病因當前還未明確，可引發(fā)牽引性黃斑水腫、血管扭曲、視網(wǎng)膜皺褶等，嚴重影響患者視功能，引發(fā)視物變形、視力下降等，其中視物變形、視力下降也是治療的主要指征。當前臨床治療黃斑部前膜并無特效藥物，故23G玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除依然是較為理想的方式。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前、隨訪結(jié)束前1 d的BCVA比較無明顯差異，表明23G玻璃體切割術(shù)聯(lián)合與不聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療IMEM的BCVA基本相同。大多數(shù)IMEM患者存在玻璃體不完全或完全脫離，多發(fā)于老年人群，會出現(xiàn)不同程度的晶狀體硬化與晶狀體混濁。當前治療該疾病的方式主要為玻璃體切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除，但內(nèi)界膜剝除會影響Miller細胞的正常功能［6］。ILM發(fā)生病變時會有色素細胞增生、纖維細胞增生現(xiàn)象，故剝除內(nèi)界膜對治療IMEM有一定的效果。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較無明顯差異；隨訪結(jié)束前1 d，研究組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度高于對照組，表明23G玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療IMEM的效果更好，患者視力明顯改善，而不聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療的效果稍差，且未提高患者視力。曲安奈德屬于治療黃斑前膜的常規(guī)藥物，是一種人工合成的長效脂溶性糖皮質(zhì)激素，可減輕細胞免疫反應(yīng)、降低炎性反應(yīng)，抗炎效果較好［7］。另外，曲安奈德還具有降低視網(wǎng)膜內(nèi)皮系統(tǒng)消除顆粒性抗原與變形細胞作用，可減輕效應(yīng)期免疫炎性反應(yīng)，發(fā)揮抗血管生成功效［8］。因此，給予患者曲安奈德球內(nèi)注射對減輕術(shù)后黃斑水腫有非常好的效果。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)前、隨訪結(jié)束前1 d的患眼黃斑體積比較無明顯差異，表明23G玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合與不聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療IMEM的患眼黃斑體積結(jié)果基本相同，提示23G玻璃體切割術(shù)聯(lián)合與不聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療的安全性均較高。

綜上所述，使用23G玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療特發(fā)性黃斑部前膜的效果較好，可更好地改善患者的視力，值得臨床推廣應(yīng)用。