黃蕓，羅泳詩，謝日華，張莉

（1 南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510515；2 佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山，528000；3 南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，廣東佛山，528244）

胃癌是全球第五大惡性腫瘤，也是第三大癌癥死因［1］。每年全球超過100 萬人被診斷為胃癌［2］。我國每年有67.9 萬例新發(fā)胃癌，80%以上患者診斷為晚期，5年生存率較低［3］。手術(shù)是胃癌治療的首選方法［4-5］。但術(shù)前禁食及胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)中對胃腸道的牽拉和長時間麻醉等均會引起術(shù)后胃腸功能抑制，如腹痛腹脹、惡心嘔吐、排氣排便障礙和腸梗阻等［6］，這將延長術(shù)后康復(fù)，甚至增加住院天數(shù)。針對這種情況，西醫(yī)常規(guī)采取胃腸減壓、服用促胃動力藥物等措施，但研究表明［7］，非常規(guī)留置胃腸減壓管患者胃腸功能恢復(fù)效果較好。亦有研究發(fā)現(xiàn)服用藥物存在不良反應(yīng)［8］。目前，使用穴位刺激促進(jìn)胃癌術(shù)后患者胃腸功能康復(fù)的研究多，但其臨床療效報(bào)道不一［9-10］，且缺乏相關(guān)綜合評價。本研究采用Cochrane 系統(tǒng)評價方法，對國內(nèi)外有關(guān)穴位刺激在胃癌術(shù)后患者胃腸功能的隨機(jī)對照試驗(yàn) （randomized controlled trial，RCT）進(jìn)行綜合分析，以明確穴位刺激促進(jìn)胃癌術(shù)后患者胃腸功能的療效，從而為臨床護(hù)理實(shí)踐提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)。②研究對象：年齡≥18 周歲以上的胃癌術(shù)后患者。③干預(yù)措施：干預(yù)組術(shù)后使用穴位刺激，包括針刺、穴位貼敷、穴位電刺激、耳穴療法等，持續(xù)時間為1w以內(nèi)；對照組采用常規(guī)護(hù)理或治療或安慰劑對照，包括禁食，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，營養(yǎng)支持，督促患者早下床活動。④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后首次肛門排氣時間、首次腸鳴音恢復(fù)時間、首次排便時間和首次進(jìn)食時間； 次要結(jié)局指標(biāo)為住院時間。⑤語種：中文與英文文獻(xiàn)。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①干預(yù)組聯(lián)用穴位刺激以外的其他中醫(yī)療法如中藥灌腸、足浴、口服中藥等。②結(jié)局指標(biāo)有重疊。③重復(fù)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、CINAHL、Cochrane Library、CBM、中國知網(wǎng)、維普、萬方8 個數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞：（stomach neoplasm* OR neoplasm* gastric OR gastric neoplasm* OR gastric cancer* OR stomach cancer）AND（acupoint stimulation OR acupuncture OR electroacupuncture OR transcutaneous electrical acupoint stimulation OR ear acupuncture*OR fire needling OR acupuncture Point*OR acupoint*OR acupuncturemoxibustion OR acupoint sticking OR auricular acupressure）。中文檢索詞：（胃癌OR 胃腫瘤）AND（穴位OR 刺激OR 穴位電刺激OR 針灸OR 電針OR針刺OR 穴位療法OR 穴位貼敷OR 耳穴療法OR 耳穴埋豆OR 耳穴壓豆OR 耳穴貼壓OR 耳穴貼豆）。檢索時限為建庫至2021年2月28日。以PubMed為例檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略二維碼圖

1.3 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 Covidence［11］是協(xié)助管理系統(tǒng)綜述的在線軟件。由2 名有廣東省護(hù)士協(xié)會研究護(hù)士培訓(xùn)經(jīng)歷且是南方醫(yī)科大學(xué)在讀碩士研究生，在Covidence 線上分別注冊賬號，登入賬戶后輸入綜述標(biāo)題，創(chuàng)建一個新項(xiàng)目，導(dǎo)入所有檢索到的文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選時點(diǎn)擊“NO”“MAYBE”“YES”，同一篇文獻(xiàn)需兩人共同決定后，方可進(jìn)入下一個階段。對檢索到的文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行獨(dú)立篩選，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后進(jìn)一步閱讀全文確定最后是否納入。若2 名研究者間存在分歧，則由第3 位研究者評定解決。

1.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 2 名研究者獨(dú)立采用Cochrane手冊風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具［12］對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性結(jié)局報(bào)告、發(fā)表偏倚及其他偏倚。每個條目根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和不清楚。上述條件均滿足為A 級，偏倚的可能性最?。徊糠譂M足為B 級，中度偏倚；完全不滿足為C 級，高度偏倚。若2 名研究者間存在分歧，則由第3 位研究者評定解決。

1.4 數(shù)據(jù)提取

2 名研究者從所納入的每篇文獻(xiàn)中獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，包括第一作者姓名、發(fā)表年份、國家、樣本量、患者年齡、干預(yù)措施、穴位、術(shù)后干預(yù)時間、持續(xù)干預(yù)時間、主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)。若2 名研究者提取資料結(jié)果不一致時，則由第3 位研究者評定解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。連續(xù)性變量，采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）；二分類變量，采用相對危險(xiǎn)度（relative risk，RR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。采用χ2和I2檢驗(yàn)分析異質(zhì)性，當(dāng)P＞0.1，I2＜50%時，認(rèn)為各研究之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P≤0.1，I2≥50%時，認(rèn)為各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，同時進(jìn)行了亞組分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。如納入文獻(xiàn)數(shù)量大于10 篇，則采用漏斗圖對潛在的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索8 個中英文數(shù)據(jù)庫，共獲得1218 篇文獻(xiàn)，其中英文119 篇，中文1099 篇，使用EndnoteX9去除重復(fù)656 篇，然后按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)使用Covidence 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)題目和摘要篩選以及閱讀全文，最后得到21 篇文獻(xiàn)［10，13-32］，納入文獻(xiàn)流程及結(jié)果圖見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果二維碼圖

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

納入的21 篇文獻(xiàn)，其中4 篇［10，20，25-26］英 文文獻(xiàn)和17 篇［13-19，21-24，27-32］中文文獻(xiàn)，在2013年與2020年之間發(fā)表，總樣本量為1 605 例患者（干預(yù)組803例、對照組802 例），20 篇來自中國，1 篇來自韓國，基線具有可比性。21 篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為“B”級。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征 （n=19）

（續(xù)表1）

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 首次肛門排氣時間 19 篇文獻(xiàn)［10，13-22，24-26，28-32］評價了穴位刺激對胃癌術(shù)后患者首次肛門排氣時間的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=93%，P＜0.001，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較高，因此選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者首次肛門排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-9.10，95%CI（-12.03，-6.16），P＜0.001］。根據(jù)穴位刺激的不同方法將19 篇文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析，針刺、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位貼敷、耳穴壓豆患者，其術(shù)后首次肛門排氣時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見圖3。

圖3 干預(yù)組和對照組患者首次肛門排氣時間亞組分析森林圖

2.3.2 首次腸鳴音恢復(fù)時間 11 篇文獻(xiàn)［15，17，21-22，24，26，28-32］評價了穴位刺激對胃癌術(shù)后患者首次腸鳴音恢復(fù)時間的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=93%，P＜0.001，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較高，因此選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時間短于

對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-11.23，95%CI（-14.61，-7.86），P＜0.001］。根據(jù)穴位刺激的不同方法將上述11 篇文獻(xiàn)納入亞組分析，針刺、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位貼敷、耳穴壓豆患者，其術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），見圖4。

圖4 干預(yù)組和對照組患者首次腸鳴音恢復(fù)時間亞組分析森林圖

2.3.3 首次排便時間 16 篇文獻(xiàn)［10，13-14，16-19，22，24，26-32］評價了穴位刺激對胃癌術(shù)后患者首次排便時間的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=99%，P＜0.001，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較高，因此選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者術(shù)后首次排便時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD =-9.78，95%CI（-16.57，-2.98），P=0.005］。亞組分析結(jié)果顯示，經(jīng)皮穴位電刺激、耳穴壓豆患者，其術(shù)后首次排便時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；針刺、穴位貼敷術(shù)后首次排便時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

圖5 干預(yù)組和對照組患者首次排便時間亞組分析森林圖

2.3.4 首次進(jìn)食時間 3 篇文獻(xiàn)［13，16，20］評 價了穴 位刺激對胃癌術(shù)后患者首次進(jìn)食時間的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=80%，P=0.006，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較高，因此，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者術(shù)后首次進(jìn)食時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.88，95%CI（-1.27，-0.48），P＜0.001］，見圖6。

圖6 干預(yù)組和對照組患者首次進(jìn)食時間森林圖

2.3.5 住院時間 9 篇文獻(xiàn)［13，16，18，20-21，23，25，29，31］評價了穴位刺激對胃癌術(shù)后患者住院時間的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=95%，P＜0.001，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較高，因此選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-2.66，95%CI（-3.54，-1.79），P＜0.001］。亞組分析結(jié)果顯示，針刺、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位貼敷及耳穴壓豆患者住院時間均短于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖7。

圖7 干預(yù)組和對照組患者住院時間亞組分析森林圖

2.4 敏感性分析

采用固定效應(yīng)模型對合成數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示無顯著性改變。依次刪除每項(xiàng)研究，探討個別研究對整體結(jié)果穩(wěn)定性的影響，得到的結(jié)果與總合并估計(jì)值變化不明顯，提示本研究結(jié)果較穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表偏倚

將“首次腸鳴音恢復(fù)時間”指標(biāo)納入文獻(xiàn)做漏斗圖，圖形兩邊不對稱，大部分的點(diǎn)集中在右邊，左邊的點(diǎn)離散較大，該現(xiàn)象提示可能存在發(fā)表偏倚。將“首次肛門排氣時間”指標(biāo)納入文獻(xiàn)做漏斗圖，圖形相對較對稱，認(rèn)為該研究的發(fā)表偏倚較小，見圖8和圖9。

圖8 干預(yù)組和對照組患者首次腸鳴音恢復(fù)時間發(fā)表偏倚漏斗圖分析

圖9 干預(yù)組和對照組患者首次肛門排氣時間發(fā)表偏倚漏斗圖分析

3 討論

3.1 本研究納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量分析

納入的21 篇文獻(xiàn)中，11 篇［14，16-19，21，23，25，27，30-31］報(bào)告由隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)序列，3 篇［10，24，30］報(bào)告由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列，6 篇［13，15，20，22，26，28］報(bào)告隨機(jī)，1篇［32］按照不同的研究方法分組。3 篇［10，13，25］報(bào)告分配隱藏情況。1 篇［25］采用三盲法，1 篇［13］采用雙盲法，1篇［20］采用結(jié)局評估者盲法。4 篇［10，24，28-29］報(bào)告患者主動或因病情進(jìn)展而脫落，但未對結(jié)果造成影響。納入的21 篇文獻(xiàn)，質(zhì)量等級均為B 級，發(fā)生各類偏倚可能性一般，文獻(xiàn)質(zhì)量尚可。

3.2 本研究異質(zhì)性分析

本研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)提示所納入分析的21篇文獻(xiàn)存在異質(zhì)性，因此按照不同穴位刺激方法進(jìn)行亞組分析，但未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。究其原因可能有：①納入研究的胃癌患者疾病程度不同，僅有4篇［13,16,20,24］描述了胃癌分期；②療程干預(yù)的持續(xù)時間長短及穴位不一致；③干預(yù)治療的實(shí)施者不同，其中3 篇［10，20，25］是由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的中醫(yī)針灸師或醫(yī)師執(zhí)行，3 篇［24，26-27］是由有培訓(xùn)經(jīng)歷的麻醉師執(zhí)行，1篇［28］是由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行，其余均未描述。不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作執(zhí)行者的培訓(xùn)、技術(shù)水平及操作的熟練程度均易對結(jié)果造成偏倚。

3.3 穴位刺激促進(jìn)胃癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的分析

本研究結(jié)果顯示，穴位刺激可縮短胃癌術(shù)后患者首次肛門排氣時間、首次腸鳴音恢復(fù)時間、首次排便時間、首次進(jìn)食時間與住院時間。這與王秀麗等［33］在《穴位刺激圍術(shù)期應(yīng)用專家共識》的報(bào)道一致。由于涉及患者首次進(jìn)食時間指標(biāo)的文獻(xiàn)只有3篇［14，17，22］，故未進(jìn)行亞組分析。具體分析如下。

3.3.1 針刺促進(jìn)胃癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的有效性分析 本研究顯示，針刺能有效縮短術(shù)后患者首次肛門排氣時間、首次腸鳴音恢復(fù)時間和住院時間，但對首次排便時間無明顯作用。腹部術(shù)后胃腸功能障礙屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“胃院痛”“腸痹”“腸結(jié)”等范疇［34］。李軍［35］研究認(rèn)為，手術(shù)導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，進(jìn)一步耗損人體精氣，損傷脾胃。穴位是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，通過穴位刺激調(diào)節(jié)足陽明胃經(jīng)和手陽大腸經(jīng)，興奮胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用。針刺通過刺激機(jī)體穴位，調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)從而促進(jìn)胃腸平滑肌的收縮。足三里穴為足陽明胃經(jīng)的合穴之一，具有主治腹脹作用，通過促進(jìn)胃腸蠕動加速肛門排氣［36］。內(nèi)關(guān)穴則通過抑制胃液分泌，調(diào)節(jié)胃腸功能。針刺足三里穴及內(nèi)關(guān)穴可加速氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行作用于胃腸道，促進(jìn)胃腸手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)［37］。但HSIUNG 等［10］則發(fā)現(xiàn)，針刺對術(shù)后患者首次排便時間無明顯效果，可能是與術(shù)后第5 天患者使用造影劑進(jìn)行胃腸道吻合試驗(yàn)有關(guān)。

3.3.2 經(jīng)皮穴位電刺激促進(jìn)胃癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的有效性分析 本研究顯示，經(jīng)皮穴位電刺激能有效縮短術(shù)后患者首次肛門排氣時間、首次腸鳴音恢復(fù)時間、首次排便時間與住院時間。經(jīng)皮穴位電刺激在針灸基礎(chǔ)上利用電流刺激特定穴位［38］，調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)，加強(qiáng)腹部肌肉收縮，促進(jìn)胃腸道蠕動［39］。胃腸手術(shù)引起術(shù)后副交感神經(jīng)和交感－副交感神經(jīng)功能失調(diào)，該療法具有激發(fā)術(shù)后副交感神經(jīng)興奮性，增加術(shù)后血漿胃動素濃度，從而促使胃腸功能恢復(fù)［40］。

3.3.3 穴位貼敷促進(jìn)胃癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的有效性分析 本研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷能縮短術(shù)后患者首次肛門排氣時間、首次腸鳴音恢復(fù)時間與住院時間，但對首次排便時間無明顯作用。穴位貼敷通過特定的藥物作用于穴位，溝通人體表里上下，調(diào)整人體氣血陰陽［40］。穴位貼敷通常選取神闕穴，它位于臍中央任脈上，通過任、督、沖、帶四脈而統(tǒng)屬全身經(jīng)絡(luò)，聯(lián)系五臟六腑、靜脈與四肢，具有調(diào)治百病作用［16］，且臍下因無脂肪組織而藥物滲透性較強(qiáng)。

3.3.4 耳穴壓豆促進(jìn)胃癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的有效性分析 本研究結(jié)果顯示，耳穴壓豆能有效縮短術(shù)后患者首次肛門排氣時間、首次腸鳴音恢復(fù)時間、首次排便時間與縮短住院時間。耳穴壓豆刺激內(nèi)臟對應(yīng)耳穴部位，調(diào)整氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)功能，促進(jìn)內(nèi)臟平滑肌收縮，消除胃脘脹滿、噯氣、腹瀉等癥狀［41］。耳穴壓豆通常選胃穴和交感穴，因?yàn)槠湫再|(zhì)屬平，以行氣消食為主，故有行氣降逆功效，有解痙作用。

4 本研究局限性及啟示

本研究局限性：①部分研究在隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法的實(shí)施中質(zhì)量控制可能存在偏倚；②部分研究未考慮干預(yù)時間的長短、頻次、評價時間等因素，對數(shù)據(jù)合并有影響。建議未來研究建立標(biāo)準(zhǔn)化的穴位刺激治療和護(hù)理方案。

5 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，穴位刺激能有效改善胃癌術(shù)后患者胃腸功能障礙，有效縮短術(shù)后患者首次肛門排氣時、腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間、進(jìn)食時間和住院時間等。耳穴壓豆、穴位貼敷屬低難度中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)獲得資質(zhì)后可獨(dú)立執(zhí)行，但在臨床推廣應(yīng)用過程中有待開展高質(zhì)量的RCT 研究驗(yàn)證和不斷總結(jié)相關(guān)證據(jù)。