王春書，張鵬飛，王亮，薛士輝，杜康，汪劍齡，孫中洋*

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院手足外科，江蘇 南京 211102；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002)

創(chuàng)傷病例中手外傷占比最高[1]，而指腹軟組織損傷在手外傷中尤為常見[2]，又因指腹的特殊解剖學(xué)特征[3]，故在指腹損傷時如何獲得良好外形及功能成為手外科研究者的關(guān)注焦點(diǎn)。臨床上，較大的指腹軟組織缺損常需使用局部轉(zhuǎn)移、指背筋膜蒂和指動脈島狀等皮瓣修復(fù)[4]，但皮瓣修復(fù)是以犧牲正常組織為代價(jià)[4]，常出現(xiàn)供區(qū)瘢痕增生、受區(qū)皮瓣臃腫，不僅可能造成外形不美觀和需要二次手術(shù)等問題，而且還有可能影響手指關(guān)節(jié)的活動[4]，故臨床上游離植皮術(shù)也被用于無指骨外露的指腹軟組織缺損[5-6]。

近年來，隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展，人工真皮成功研發(fā)并廣泛應(yīng)用于多種創(chuàng)面的修復(fù)和治療[7]。手外科學(xué)者們也將人工真皮應(yīng)用到手外傷皮膚軟組織缺損中[8]，但有關(guān)比較人工真皮與游離植皮修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損的研究鮮有報(bào)道。因此，本課題組回顧性分析比較兩種手術(shù)方式的臨床效果，旨在為臨床手術(shù)方式選擇提供參考。

1 資料與方法

回顧性分析2018年6月至2020年6月間南京同仁醫(yī)院手足外科和東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院骨科收治的手外傷致指腹皮膚軟組織缺損病例。該項(xiàng)研究通過了南京同仁醫(yī)院倫理委員會(批準(zhǔn)編號：20180505-01)和東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院倫理委員會(批準(zhǔn)編號：20180515-05)的批準(zhǔn)。

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時診斷為手開放性損傷(指腹皮膚軟組織缺損)；(2)外傷后8 h內(nèi)入院治療；(3)符合人工真皮或游離植皮修復(fù)手術(shù)指證；(4)一般情況及精神狀況良好，可耐受和配合急診手術(shù)；(5)患者或患者家屬對治療及手術(shù)方案知情同意，并簽署知情同意書；(6)隨訪超過6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重胸腹外傷需要急診處置者；(2)合并有嚴(yán)重心腦血管疾病或嚴(yán)重臟器功能不全，無法耐受手術(shù)者；(3)存在大面積指骨外露，預(yù)計(jì)清創(chuàng)后無法利用周圍組織覆蓋者；(4)合并糖尿病者[9]。

1.2 一般資料 按照以上標(biāo)準(zhǔn)共納入患者115例(南京同仁醫(yī)院57例，東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院58例)，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組：游離植皮組63例(南京同仁醫(yī)院32例，東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院31例)，清創(chuàng)后一期采用自體取中厚皮片植皮覆蓋創(chuàng)面；人工真皮組52例(南京同仁醫(yī)院25例，東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院27例)，清創(chuàng)后一期采用人工真皮(國器注進(jìn)20163142717)覆蓋創(chuàng)面。兩組患者年齡、性別、創(chuàng)面形成原因和創(chuàng)面面積等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般情況對比

1.3 手術(shù)方法 所有患者入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查。所有手術(shù)操作均由具有手外傷處理經(jīng)驗(yàn)的手外科主治及以上職稱醫(yī)師完成。

1.3.1 清創(chuàng)術(shù) 行指根部局部麻醉，在指根部安置止血帶，利用肥皂水刷洗創(chuàng)面，雙氧水及生理鹽水序貫沖洗，重復(fù)3次，常規(guī)消毒鋪單。術(shù)中徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，利用大量雙氧水、稀碘伏和生理鹽水序貫沖洗創(chuàng)面，如出現(xiàn)指骨外露，利用指腹周圍軟組織封閉骨組織[10]。

1.3.2 游離植皮修復(fù)術(shù) 根據(jù)指腹皮膚軟組織缺損面積在患者大腿內(nèi)側(cè)取下梭形皮片，根據(jù)缺損外形修剪皮片，保證皮片長寬較缺損區(qū)域多1.0 mm，并修剪其厚度至0.35～0.80 mm(中厚皮片)，在皮片上均勻打孔引流，將修剪好的皮片回植于指腹創(chuàng)面，并按照創(chuàng)面大小及形狀做一加壓包加壓包扎；術(shù)后支具制動，隔日換藥，術(shù)后1周拆除加壓包扎，術(shù)后2周拆除縫線，回植皮膚存活后指導(dǎo)患者行手功能鍛煉[10]。

1.3.3 人工真皮修復(fù)術(shù) 將人工真皮放置于生理鹽水中浸泡5 min至其充分軟化，根據(jù)缺損皮膚大小及形狀修剪人工真皮，保證人工真皮長寬較缺損區(qū)域多1 mm，在其上均勻打孔，將上述人工真皮回植創(chuàng)面，并按照創(chuàng)面大小及形狀做一加壓包加壓包扎。術(shù)后支具制動，隔日換藥，術(shù)后1周拆除加壓包扎，術(shù)后3周左右拆除人工真皮上層硅膠膜，創(chuàng)面穩(wěn)定后指導(dǎo)患者行手功能鍛煉[11]。

1.4 主要觀察指標(biāo) 收集兩組患者移植物存活率、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用和創(chuàng)面完全愈合時間[10-11]。術(shù)后隨訪6～12個月，術(shù)后6個月后采用國際標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)兩組指腹感覺等級[12]，S1級為無感覺，S2級為有深感覺，S3級為有淺痛覺和觸覺，S4級為有淺痛覺和觸覺且重疊感消失，S5級為正常感覺；評價(jià)指腹的兩點(diǎn)辨別覺，即測量指腹可以辨別出的兩點(diǎn)間最小距離，距離越小說明感覺恢復(fù)越好[13]。采用總主動活動度(total active range of motion，TAM)系統(tǒng)評定兩組手功能恢復(fù)情況，手近指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的總屈曲度減去總欠伸度，總分為58分，該分?jǐn)?shù)越低說明手活動度越差[14]。

2 結(jié) 果

2.1 患者治療相關(guān)情況 兩組移植物存活率、手術(shù)次數(shù)和住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；游離植皮組手術(shù)時間長于人工真皮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；游離植皮組住院費(fèi)用低于人工真皮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者治療相關(guān)情況對比

2.2 患者恢復(fù)相關(guān)情況 游離植皮組創(chuàng)面完全愈合時間短于人工真皮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組指腹感覺等級達(dá)到S3+比例、指腹兩點(diǎn)辨別覺和TAM評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者恢復(fù)相關(guān)情況對比

2.3 典型病例 (1)37歲男性游離植皮患者，因機(jī)器絞傷致左示指疼痛、流血3 h入院。?？撇轶w：左示指指腹中部皮膚軟組織缺損，缺損面積為1.8 cm×1.5 cm，無指骨外露，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動正常。急診在指根部局部麻醉下行左示指清創(chuàng)、游離植皮修復(fù)術(shù)，游離植皮面積為1.9 cm×1.6 cm，加壓包包扎，手術(shù)時間45 min。術(shù)后抗感染治療3 d，術(shù)后3 d換藥，術(shù)后1周拆除加壓包，回植皮膚存活，出院，出院費(fèi)用為0.51萬元。此后隔日換藥，術(shù)后2周拆除縫線，創(chuàng)面完全愈合。術(shù)后6個月隨訪，創(chuàng)面皮膚質(zhì)地柔軟有彈性，指腹飽滿圓潤，無色素沉積，指腹感覺恢復(fù)至S3+級，指腹兩點(diǎn)辨別覺5 mm，TAM評分54分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 清創(chuàng)后可見左示指指腹缺損 圖2 游離植皮覆蓋創(chuàng)面 圖3 加壓包加壓創(chuàng)面 圖4 術(shù)后6個月指腹外觀良好，左示指遠(yuǎn)近指間關(guān)節(jié)屈伸功能正常

(2)53歲男性人工植皮患者，因重物擠壓致右環(huán)指疼痛、流血5 h入院。?？撇轶w：右環(huán)指指腹中部皮膚軟組織缺損，缺損面積為2.9 cm×1.8 cm，無指骨外露，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動正常。急診在指根部局部麻醉下行右環(huán)指清創(chuàng)、人工真皮修復(fù)術(shù)，人工真皮面積為3.0 cm×1.9 cm，加壓包包扎，手術(shù)時間36 min。術(shù)后抗感染治療3 d，術(shù)后3 d換藥，術(shù)后1周拆除加壓包，人工真皮存活，出院，出院費(fèi)用為0.87萬元。此后隔日換藥，術(shù)后2周拆除縫線后，撕下人工真皮硅膠膜，術(shù)后3周創(chuàng)面自然上皮化，完全愈合。術(shù)后6個月隨訪，創(chuàng)面皮膚質(zhì)地柔軟有彈性，耐磨性好，指腹飽滿圓潤，有指紋，無色素沉積，指腹感覺恢復(fù)至S3+級，指腹兩點(diǎn)辨別覺5 mm，TAM評分52分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～8。

圖5 清創(chuàng)后可見右環(huán)指指腹缺損 圖6 人工真皮覆蓋創(chuàng)面 圖7 加壓包加壓創(chuàng)面 圖8 術(shù)后6個月指腹外觀良好，右環(huán)指遠(yuǎn)近指間關(guān)節(jié)屈伸功能正常

3 討 論

手外傷中的指腹軟組織缺損在臨床上常見，因指腹特殊的解剖結(jié)構(gòu)和功能，患者對指腹損傷后的恢復(fù)要求高，在閉合創(chuàng)面的同時，還要求良好的功能和外形[1-3]。目前針對指腹軟組織缺損的修復(fù)方法主要有：殘端修整術(shù)、皮瓣修復(fù)術(shù)、游離植皮修復(fù)和人工真皮修復(fù)等[4，15]。上述方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，如殘端修整術(shù)手術(shù)操作簡單、住院周期短、并發(fā)癥較少，但會造成指體的縮短，不僅影響患指功能，也給患者心理造成較大影響；皮瓣修復(fù)雖然可以較好的修復(fù)創(chuàng)面，但其是以犧牲正常組織為代價(jià)[4]，常出現(xiàn)供區(qū)瘢痕增生、受區(qū)皮瓣臃腫，不僅可能造成外形不美觀和需要二次手術(shù)等問題，而且對術(shù)者有較高技術(shù)要求；而游離植皮術(shù)操作簡單、住院周期短、費(fèi)用低，但取皮對供區(qū)有影響，且對于指腹軟組織缺損時的指骨外露修復(fù)效果欠佳[15-17]。

人工真皮具有雙層結(jié)構(gòu)，表層由硅膠薄膜制成，能阻擋細(xì)菌的進(jìn)入及防止水分過量蒸發(fā)；真皮內(nèi)層是由膠原蛋白構(gòu)成的培養(yǎng)基，不僅免疫排斥反應(yīng)小，還能完成血管化，形成類真皮組織，而后誘導(dǎo)自體上皮細(xì)胞遷入，幫助受損皮膚生長[18]。組織工程技術(shù)的發(fā)展讓人工真皮在臨床上得到廣泛應(yīng)用[18]，研究起初人工真皮主要為了修復(fù)補(bǔ)充燒傷患者自體移植皮膚的不足[19]，后來人工真皮在其他領(lǐng)域中的應(yīng)用也日臻成熟[20-21]。人工真皮在手外傷中也得到廣泛應(yīng)用，姜凱等[17]報(bào)道了應(yīng)用人工真皮修復(fù)指端和甲床缺損的經(jīng)驗(yàn)；劉少華等[16]報(bào)道了人工真皮修復(fù)手指末節(jié)半側(cè)組織缺損的研究，但目前尚無人工真皮與游離植皮修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損的比較研究。本課題組通過回顧性分析，比較兩種手術(shù)方式的臨床效果，我們發(fā)現(xiàn)不論在移植物存活率、手術(shù)次數(shù)和住院時間，還是指腹感覺等級、指腹兩點(diǎn)辨別覺和手功能恢復(fù)上人工真皮修復(fù)和游離植皮修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損均收到較好治療效果，人工真皮的修復(fù)效果已經(jīng)能夠達(dá)到游離植皮的效果。在手術(shù)時間方面，人工真皮修復(fù)操作更加方便，省去了對供區(qū)的處理，操作更加簡便，節(jié)約了手術(shù)時間，更加重要的是減少對供皮區(qū)的影響。但由于人工真皮材料的額外支出，住院費(fèi)用相應(yīng)增加。相信隨著組織工程技術(shù)的不斷進(jìn)步，將來的材料費(fèi)用將會大幅降低。在創(chuàng)面完全愈合時間上，人工真皮修復(fù)也要長于游離植皮。目前已有一些學(xué)者報(bào)道人工真皮修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損的成功經(jīng)驗(yàn)，有學(xué)者報(bào)道人工真皮修復(fù)創(chuàng)能后自然上皮化時間16.5～22.7 d，術(shù)后手指感覺基本都能恢復(fù)到S3+級及以上，指腹的兩點(diǎn)辨別覺也能夠恢復(fù)到4～6 mm，手功能評分也可以達(dá)到優(yōu)良，患者對術(shù)后手指外觀的滿意度高[16-17，22-25]。

本研究組有幾點(diǎn)使用人工真皮的體會：(1)在清創(chuàng)徹底的前提下，盡可能將創(chuàng)面修剪平坦，以利于類真皮組織的誘導(dǎo)生成；(2)安置人工真皮前要松解指根部止血帶，進(jìn)行徹底止血；(3)根據(jù)創(chuàng)面大小適當(dāng)放大人工真皮邊緣1～2 mm，縫合時在保證材料張力的同時，避免從創(chuàng)面內(nèi)部出針；(4)術(shù)后換藥時先利用稀碘伏沖洗消毒，避免使用酒精，隨后利用生理鹽水沖洗，減少碘伏對人工真皮的影響。(5)因手指指腹面積較小，人工真皮修復(fù)后多可自行角化，免去再次游離植皮修復(fù)，但隨著皮膚軟組織缺損面積的增大，人工真皮修復(fù)后上皮細(xì)胞爬行替代難度大大增加，往往無法完成自行角化，常需再次行游離植皮術(shù)完成閉創(chuàng)。

本研究仍存在一些不足：(1)本研究為回顧性分析，為了更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋容^人工真皮修復(fù)和游離植皮修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損的效果，后續(xù)將繼續(xù)設(shè)計(jì)前瞻性研究，并與其他中心合作。(2)本研究只是比較了人工真皮和游離植皮這兩種較為相似的修復(fù)方式，而未涉及到各種皮瓣的修復(fù)效果對比，后續(xù)研究將進(jìn)一步對皮瓣修復(fù)展開研究。(3)因游離植皮無法覆蓋在骨表面，而人工真皮可用以覆蓋裸露的肌腱和骨表面，本研究在納入指腹皮膚軟組織缺損病例時排除了指骨外露病例，不能體現(xiàn)出人工真皮修復(fù)的更多優(yōu)勢。

綜上所述，與游離植皮相比，人工真皮修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損雖然創(chuàng)面完全愈合時間稍延長，費(fèi)用稍高，但其手術(shù)操作更加簡單，創(chuàng)傷更小，臨床效果良好，值得推廣應(yīng)用。