劉 倩，劉 標

患者男性，68歲，1周前偶然發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊入院。既往有高血壓史，服藥后血壓可控，8年前曾行胃癌根治術(shù)。體檢：全身皮膚黏膜無明顯黃染，腹平坦，可見陳舊性手術(shù)瘢痕，右上腹部可觸及腫塊，質(zhì)韌，邊界清，壓之稍痛，無反跳痛。CT示：胰頭部占位性病變，低密度影，考慮胰頭癌。

病理檢查眼觀：胰腺組織，大小8 cm×7.5 cm×4 cm，剖開見一實性腫塊，剖面灰黃色，質(zhì)硬，邊界不清，中央可見壞死。鏡檢：腫瘤組織呈浸潤性生長，主要由三種細胞組成，包括產(chǎn)生黏蛋白的細胞、類表皮細胞以及介于基底細胞和表皮樣細胞之間的中間型細胞。分化較差的腺細胞，細胞內(nèi)可見黏液成分，外圍可見一些表皮樣細胞及未分化的中間細胞(圖1)，其他區(qū)域可見中等分化的腺細胞形成導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)。表皮樣細胞區(qū)域呈巢、片狀排列伴壞死，瘤細胞異型性明顯，可見病理性核分裂象、細胞間橋。腫瘤組織中可見未分化的鱗狀細胞，多處浸潤神經(jīng)。免疫表型：廣譜CK、CK7(圖2A)、CK5/6和CEA均(+)，CK20(﹣)；表皮樣細胞區(qū)域p40(圖2B)、p63均(+)，Ki-67增殖指數(shù)為60%。FISH檢測EWSR1探針分離信號為陰性(圖3)。

圖1 腫瘤組織呈浸潤性生長，主要由三種細胞組成：分泌黏液的腺細胞(黃色箭頭)、中間型細胞(紅色箭頭)、表皮樣細胞(綠色箭頭)，病理性核分裂象(黑色箭頭) 圖2 A.腫瘤細胞CK7呈陽性，EnVision法；B.腫瘤細胞p40呈陽性，EnVision法 圖3 EWSR1分離探針灶區(qū)陽性區(qū)域，F(xiàn)ISH法

病理診斷：高度惡性的黏液表皮樣癌。

討論黏液表皮樣癌是1945年由Stewart等[1]首次報道，常發(fā)生于涎腺、細支氣管、肝臟等部位，也可見于甲狀腺，發(fā)生于胰腺的黏液表皮樣癌臨床罕見，文獻報道不足10例[2]。1959年Franz等報道首例發(fā)生于胰腺的黏液表皮樣癌，該病的具體發(fā)病機制尚不清楚。黏液表皮樣癌臨床較為少見，被認為是腺鱗癌的一個亞型[3]，但Stewart等[1]認為黏液表皮樣癌與腺鱗癌有不同的組織學(xué)特征。

黏液表皮樣癌由三種類型細胞組成，包括產(chǎn)生黏蛋白的細胞、類表皮細胞以及介于基底細胞和表皮樣細胞之間的中間型細胞，三者以不同比例混合；胰腺癌以導(dǎo)管腺癌多見。

Ohtsuki等[4]針對胰腺癌中出現(xiàn)鱗狀細胞成分提出4種假設(shè)：(1)從多功能未分化細胞演變成黏液細胞或者鱗狀細胞；(2)鱗狀細胞成分易位后癌變；(3)鱗狀細胞癌轉(zhuǎn)移；(4)腺癌成分的鱗狀化生。近期有研究發(fā)現(xiàn)，腺鱗癌的鱗狀細胞癌細胞和腺癌細胞具有相似的基因組變異，提示兩種細胞成分可能來源于同一個前體干細胞[5]。本例黏液細胞及鱗狀細胞區(qū)域均強表達CK7及CK5/6，不表達CK20。因此，推測腫瘤鱗狀細胞更符合第4種假設(shè)即由腺癌成分化生而來。免疫組化Ki-67增殖指數(shù)達60%，提示該患者預(yù)后較差，需進一步行輔助性放、化療。高度惡性的黏液表皮樣癌部分病例可出現(xiàn)EWSR1易位，故本例行EWSR1的FISH檢測，結(jié)果顯示陰性。EWSR1基因易位多見于軟組織腫瘤，涎腺的透明細胞癌。黏液表皮樣癌中的EWSR1易位一直是頭頸部病理的爭議點[6]。Moller等[7]報道1例85歲老年男性黏液表皮樣癌患者有EWSR1基因重排，也有文獻報道EWSR1基因重排可見于肌上皮腫瘤、汗腺瘤等。

黏液表皮樣癌的發(fā)病部位、分級、臨床分期以及充分的外科手術(shù)均與預(yù)后相關(guān)，低級別黏液表皮樣癌的存活率>90%，而高級別黏液表皮樣癌的病死率可達45%。本例黏液表皮樣癌最終診斷為高級別，鑒于其Ki-67增殖指數(shù)高達60%，患者預(yù)后較差，術(shù)后行放、化療，隨訪期間患者一般狀況良好。