盧辰菲，丁永玲

肺肉瘤樣癌(pulmonary sarcomatoid carcinomas,PSC)是一種罕見的非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancers,NSCLC)，占原發(fā)性肺癌的0.1%～0.4%。PSC具有高度侵襲性，預(yù)后差，常規(guī)治療方法有限，迫切需要新的治療手段用來改善PSC的預(yù)后。近年，針對PSC靶向治療取得一定進(jìn)展，具有驅(qū)動基因突變的PSC患者可從中獲得積極的治療。本文現(xiàn)就PSC的靶向治療相關(guān)分子標(biāo)志物研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為這類罕見且缺乏有效治療手段的腫瘤提供分子病理學(xué)依據(jù)。

1 間質(zhì)-上皮轉(zhuǎn)化(mesenchymal-epithelial transition,MET)因子

MET是一種具有高度親和力的受體酪氨酸激酶，可通過與其配體肝細(xì)胞生長因子(hepatocyte growth factor,HGF)結(jié)合發(fā)生二聚化，引起細(xì)胞內(nèi)多種酪氨酸殘基的磷酸化，進(jìn)而激活Ras-MAPK、PI3K/Akt等一系列下游信號通路，促進(jìn)細(xì)胞增殖、生長及遷移等。MET基因的DNA擴(kuò)增、突變和蛋白過表達(dá)引起的功能獲得性改變是多種癌癥的驅(qū)動事件，也是PSC中相對比較常見的基因改變[1-2]。

1.1 MET基因第14號外顯子可變剪切突變近年的PSC突變譜研究中，最值得關(guān)注的突變事件是MET基因第14號外顯子可變剪切突變，又可稱為MET基因第14號外顯子跳躍突變(簡稱METΔ14)。早在90年代末期METΔ14就已被發(fā)現(xiàn)，但直到2014年美國癌癥基因研究組(the Cancer Genome Atlas,TCGA)通過對230例肺腺癌樣本高通量測序結(jié)果進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)約4%(10/230)的肺腺癌存在METΔ14后，研究者們才開始關(guān)注該基因靶點(diǎn)[3]。METΔ14在NSCLC中的發(fā)生率為3%～4%[4]，而在PSC中明顯增高，發(fā)生率為7.3%～31.8%[4-8]，并且在含有腺癌成分的PSC病例中更為顯著[5]，而在含有鱗狀成分的PSC中未曾出現(xiàn)[9]。值得注意的是，有一些PSC突變譜研究并未檢測出頻繁的MET突變，其原因可能包括兩方面：(1)其采用的檢測方法只能識別有限的DNA改變，而無法將不同形式的MET突變?nèi)孔R別出來[10]；(2)其入組樣本中含有腺癌成分的樣本占比低[5]。

研究發(fā)現(xiàn)METΔ14出現(xiàn)于PSC時(shí)通常與其他驅(qū)動突變互斥，而HGF/MET通路在上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition,EMT)過程中扮演重要角色[11]，提示METΔ14可能作為驅(qū)動突變在PSC的雙向分化中起重要作用。因此，在組織形態(tài)學(xué)上看到PSC雙向分化時(shí)，應(yīng)進(jìn)行METΔ14檢測有助于提高陽性率。

Frampton等[12]的研究結(jié)果表明，METΔ14可以在多種腫瘤中有效預(yù)測腫瘤對MET抑制劑的反應(yīng)。也有多例明確使用MET抑制劑：克唑替尼(Crizotinib)或賽沃替尼(Savolitinib)成功治療攜帶有METΔ14的PSC病例報(bào)道[13-14]。Lu等[1]的多中心單臂2期臨床試驗(yàn)表明：患有METΔ14的25例PSC使用賽沃替尼后腫瘤緩解和疾病控制均良好(客觀緩解率為40%，中位緩解持續(xù)時(shí)間為17.9個(gè)月)。2021年6月國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)賽沃替尼用于具有METΔ14的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者，2022年CSCO指南把METΔ14檢測列入Ⅰ級推薦。

1.2 MET擴(kuò)增關(guān)于PSC中的MET擴(kuò)增狀態(tài)的研究較為局限。Tong等[6]的研究報(bào)道高水平MET擴(kuò)增(MET/CEP7≥5)是NSCLC不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，其發(fā)生率為1.2%(8/687)，可與METΔ14共存，且常伴隨c-MET高表達(dá)。該項(xiàng)研究納入的687例NSCLC中包括22例PSC，其高水平MET擴(kuò)增發(fā)生率為13.6%(3/22)，顯著高于其他類型NSCLC。Pelosi等[15]運(yùn)用FISH技術(shù)對98例PSC進(jìn)行檢測，結(jié)果25例(25.6%)MET擴(kuò)增。Tsuta等[16]運(yùn)用亮視野原位雜交(bright-field in situ hybridization，BISH)法檢測844例NSCLC的MET基因，其中包括41例PSC，該項(xiàng)研究中PSC的MET擴(kuò)增發(fā)生率為36.6%(15/41)，顯著高于其他組織學(xué)類型(腺癌11.5%、鱗狀細(xì)胞癌0.7%、大細(xì)胞癌16.7%)。以上研究采用的擴(kuò)增判定標(biāo)準(zhǔn)均不相同，使各項(xiàng)研究結(jié)果難以比較。Liu等[8]在7.3%的PSC患者中檢出METΔ14，4.8%的患者中檢出MET擴(kuò)增，20.2%的患者中檢出MET蛋白過表達(dá)。他們發(fā)現(xiàn)MET擴(kuò)增與過表達(dá)呈正相關(guān)，但METΔ14與MET擴(kuò)增和過表達(dá)均無相關(guān)性。因此，MET擴(kuò)增在PSC中的發(fā)生率顯著高于其他類型NSCLC，而高水平MET擴(kuò)增致MET蛋白過表達(dá)亦顯著多見于PSC，可能為這類預(yù)后較差且缺乏有效治療手段的腫瘤增加治療機(jī)會。

值得關(guān)注的是表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)突變患者經(jīng)過長時(shí)間EGFR-TKI抑制劑治療后出現(xiàn)耐藥，發(fā)生繼發(fā)性MET擴(kuò)增。MET基因擴(kuò)增導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄和翻譯后MET蛋白表達(dá)，通過旁路途徑介導(dǎo)EGFR-TKI的耐藥[17]，但這類患者的組織學(xué)類型尚缺乏文獻(xiàn)報(bào)道。

2 EGFR

EGFR抑制劑的使用改變了NSCLC的靶向治療，EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKI)已成為EGFR突變晚期NSCLC的一線治療手段。NSCLC中EGFR突變的人群頻率因組織學(xué)類型、性別和種族而異，在亞洲種族患者中EGFR突變的頻率比高加索人種要高得多。

目前，已有多項(xiàng)研究探討EGFR靶向治療在PSC中的應(yīng)用潛力。EGFR在PSC中的突變率仍有爭議，文獻(xiàn)報(bào)道EGFR的突變頻率0～28%不等，且在亞洲人群中的頻率顯著高于高加索人群，與其他組織學(xué)類型NSCLC相似[5,10]。有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于非亞洲人群的PSC研究中EGFR突變率僅為0～8%[5,18]，也有文獻(xiàn)報(bào)道亞洲人群PSC研究中，EGFR突變率為18%～28%[19-21]。PSC患者接受EGFR抑制劑治療的數(shù)量較少，有報(bào)道顯示亞洲人群中EGFR敏感突變的存在，并不能有效預(yù)測PSC對EGFR-TKI的反應(yīng)[22-23]。He等[24]報(bào)道1例EGFR和MET聯(lián)合突變PSC患者接受阿法替尼聯(lián)合克唑替尼后獲得部分緩解?？偟膩碚f，盡管存在治療有效的案例[25-26]，但PSC的EGFR突變率比其他類型NSCLC低，且伴EGFR突變的PSC患者對EGFR抑制劑缺乏顯著而持久的臨床反應(yīng)，與伴EGFR敏感突變的腺癌患者的顯著而持久的治療效果相比，EGFR抑制劑在PSC的治療中作用可能比較有限。

3 間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)

目前，關(guān)于ALK重排在PSC中發(fā)生率的研究數(shù)據(jù)非常有限。ALK是一種受體酪氨酸激酶，可在NSCLC中發(fā)生重排，進(jìn)而導(dǎo)致ALK激酶域的調(diào)節(jié)異常和信號傳導(dǎo)不當(dāng)。ALK抑制劑對于ALK重排陽性的NSCLC作用已得到普遍認(rèn)可，成為另一種治療晚期NSCLC的關(guān)鍵藥物。Chen等[27]運(yùn)用PCR法檢測141例PSC，發(fā)現(xiàn)5例ALK重排(3.5%)，其中1例40歲的女性患者接受對ALK抑制劑Crizotinib治療后，腫瘤縮小了32%。另有一項(xiàng)研究運(yùn)用FISH法在33例PSC中檢出1例ALK重排(3.0%)[28]。根據(jù)以上兩項(xiàng)研究，PSC的ALK重排發(fā)生率與其他類型NSCLC相似。不過也有研究未能在PSC中檢出ALK重排(0/23)[29]。迄今為止，有文獻(xiàn)報(bào)道接受ALK抑制劑治療的PSC僅有3例，均為中國患者，且均獲得確切療效[25]。因此，ALK抑制劑在PSC與其他類型NSCLC中的臨床治療價(jià)值，還有待積累更多數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。

4 BRAF

BRAF屬于原癌基因，是其下游MAPK信號傳導(dǎo)通路最強(qiáng)的激活劑，其主要突變位點(diǎn)為密碼子600的突變(V600E)。大量研究證實(shí)，BRAF V600E基因突變與甲狀腺癌的診斷、治療和判斷預(yù)后的關(guān)系密切，而在40%～60%的黑色素瘤中亦可以檢測到BRAF突變，且最常見的位點(diǎn)為V600E[30]。BRAF突變同樣也可以在NSCLC中檢測到，但其發(fā)生率為2%～4%，而在PSC中為0～7.3%[5,10,18]。BRAF V600E突變陽性已被證實(shí)在NSCLC中與BRAF和MEK抑制劑聯(lián)合治療的反應(yīng)性有關(guān)。Schrock等[5]的研究納入125例PSC，檢出9例BRAF突變，其中3例為V600E突變，2例V600E患者接受vemurafenib治療，其中1例無效，另1例反應(yīng)顯著且持久，這是迄今唯一有關(guān)BRAF V600E陽性的PSC患者使用BRAF抑制劑的報(bào)道。BRAF突變(尤其是BRAF V600E)在PSC中的發(fā)生率及攜帶BRAF V600E的PSC患者，對BRAF抑制劑的反應(yīng)有待更多的研究。

5 免疫標(biāo)志物及其他

初診、初治PSC的手術(shù)標(biāo)本需要進(jìn)行常規(guī)基因檢測以外，還需進(jìn)行免疫治療相關(guān)檢測。研究報(bào)道，對PSC突變狀態(tài)的跟蹤檢測可能使復(fù)發(fā)患者獲益。Ge等[31]通過高通量測序(next generation sequencing,NGS)大Panel檢測技術(shù)，對1例PSC患者的原發(fā)及復(fù)發(fā)腫瘤樣本進(jìn)行跟蹤檢測，在復(fù)發(fā)病灶中檢出了原發(fā)病灶中不存在的PHF20-NTRK1融合突變，其可能是影響患者術(shù)后PSC復(fù)發(fā)的驅(qū)動因素之一，提示患者可能從NTRK的靶向治療中受益。

免疫治療是靶向治療外的新型治療手段，PD-1和PD-L1抑制劑在晚期NSCLC的治療應(yīng)用中已獲得顯著療效，提供無驅(qū)動基因突變患者新的治療選擇。Velcheti等[32]發(fā)現(xiàn)69.2%的PSC患者存在PD-L1表達(dá)，且表達(dá)水平高于其他類型NSCLC患者。PSC患者腫瘤突變負(fù)荷也相對較高[33]。研究發(fā)現(xiàn)，表達(dá)PD-L1或腫瘤突變負(fù)荷高的PSC患者在接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療表現(xiàn)出高反應(yīng)率和總生存期延長[34]。Zhang等[35]對中國人群38例PSC樣本進(jìn)行全外顯子測序分析，發(fā)現(xiàn)TMB高、PD-L1高表達(dá)和較多CD8+T細(xì)胞浸潤與較長的總生存期有關(guān)；Rajdev等[36]報(bào)道1例無PD-L1表達(dá)，但接受免疫治療后仍然出現(xiàn)腫瘤縮小的病例；這些研究均提示基因檢測可以預(yù)測PSC免疫治療的臨床獲益。

6 結(jié)語

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)PSC中存在多種基因突變，如TP53、EGFR、KRAS、MET、ALK和PIK3CA等，也存在TMB高和PD-L1高表達(dá)，這些分子標(biāo)志物有望成為PSC靶向治療和免疫治療的依據(jù)。目前，靶向突變在PSC中的發(fā)生率還有待于進(jìn)一步闡明。根據(jù)已有的突變譜研究、病例報(bào)道及靶向藥物的可及性，對PSC進(jìn)行具有針對性的靶點(diǎn)檢測十分重要。在臨床工作中遇到PSC，需要常規(guī)檢測MET基因第14號外顯子、EGFR基因、ALK重排、BRAF基因、KRAS基因以及PD-L1表達(dá)等。利用NGS技術(shù)全面分析PSC患者多基因改變及相關(guān)靶向藥物的研發(fā)，將為PSC患者治療帶來曙光。