徐夢微，王映梅,，劉一雄,，張秀敏，王 哲,，郭雙平,

睪丸核蛋白(nuclear protein in testis,NUT)癌是一種罕見的高侵襲性惡性上皮腫瘤，于1991年由Kubonishi等[1]首次報道。NUT癌以15號染色體上的NUT基因發(fā)生重排為特征[2-3]，多見于頭頸部中線結(jié)構(gòu)及縱隔，又稱為NUT中線癌，也可發(fā)生于包括肺臟在內(nèi)的全身多個部位[4-11]，患者中位年齡16～22歲[12]。由于臨床與病理醫(yī)師對該病認識不足，易將其與非角化性癌等惡性腫瘤混淆。本文回顧性分析10例NUT癌的臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，并復習相關(guān)文獻，旨在提高對該類腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2012年11月～2020年12月空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院病理科存檔的10例NUT癌標本，其中4例初診為鱗狀細胞癌，收集患者的臨床病理信息及隨訪資料。

1.2 免疫組化標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，切片。免疫組化染色采用Ventana ultraView兩步法，試劑盒購自上海Roche公司。所用一抗CK5/6、CK7、CK8/18、p63、p40、S-100、p16、EMA、MOC31、p53和Ki-67，均購自福州邁新公司；NUT(克隆號C52B1，稀釋比1 ∶100)和SOX-2兔單克隆抗體購自Cell Signaling公司。

1.3 FISHNUT(15q14)基因斷裂探針FISH試劑盒，購自廣州安必平公司。FISH檢測6例NUT癌，大于20%的細胞核顯示分離信號提示NUT基因重排。

1.4 結(jié)果判定CK5/6、CK7和CK8/18陽性定位于細胞質(zhì)；NUT、p63、p40和SOX2陽性定位于細胞核；EMA、MOC31陽性定位于細胞質(zhì)和細胞膜；S-100、p16陽性定位于細胞核和細胞質(zhì)；p53在部分腫瘤細胞胞核陽性且強度不一定義為野生型表達，p53完全缺失或細胞核過表達(大于80%)定義為突變型表達。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征10例患者中4例男性，6例女性，平均年齡35.7歲(8～65歲)。10例NUT癌均發(fā)生于頭頸部或肺臟，其中3例發(fā)生于肺臟，6例發(fā)生于鼻腔、鼻竇(4例累及鄰近組織，包括眼球、內(nèi)眥、顱底、淚囊)，1例發(fā)生于牙齦(表1)。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 例1：左側(cè)眼眶(內(nèi)含眼球)：大小5.5 cm×4.5 cm×3 cm，視神經(jīng)斷端長1 cm，直徑0.4 cm。切面灰白、灰黃色，質(zhì)較硬。左側(cè)蝶竇腫物：大小5.5 cm×4.5 cm×3.5 cm，切面灰白色，質(zhì)韌，局部質(zhì)硬如骨。例2～10直徑為0.2～5 cm的活檢或手術(shù)切除碎組織。

2.2.2鏡檢 NUT癌的組織學特征：低倍鏡下見6例腫瘤與周圍組織界限較清楚，4例與周圍組織界限不清。2例為呈片狀或巢狀排列的未分化腫瘤細胞，細胞巢中央有突然的鱗狀細胞分化(圖1)，中央有鱗狀分化的細胞與癌巢周圍未分化細胞間無移行，表明NUT癌可同時出現(xiàn)未分化及高分化的形態(tài)學特點，部分鱗狀分化區(qū)域中央可見壞死及凋亡(圖2)。癌巢中央的鱗狀分化細胞有輕度異型性，核分裂少見，而癌巢周圍為未分化圓形腫瘤細胞。8例無鱗狀細胞分化，為形態(tài)單一的未分化腫瘤細胞，腫瘤細胞圓形或卵圓形，呈巢團狀、片狀或梁索狀分布，浸潤性生長，常伴凝固性壞死，細胞核質(zhì)比高，核分裂多見，細胞質(zhì)淡粉染或透明，形似“煎蛋狀”(圖3)。部分腫瘤細胞核呈空泡狀，染色質(zhì)淡，缺乏小細胞癌或其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的細顆粒狀染色質(zhì)。2例伴多量中性粒細胞浸潤(圖4)，部分病例中偶見淋巴細胞浸潤。1例腫瘤組織侵犯骨及軟組織(表1)。

表1 10例睪丸核蛋白癌的臨床病理學特征

2.2.3免疫表型 10例NUT蛋白均陽性，呈細胞核斑點狀陽性(圖5)。90%(9/10)的病例p63陽性，其中8例彌漫強陽性，1例灶狀陽性；例2的表達模式：未分化區(qū)域的表達比鱗狀細胞分化區(qū)域更強(圖6)。p40的陽性率與p63相同；其中例5的p63/p40陰性。CK5/6、CK8/18和CK7的陽性率分別為62.5%(5/8)、57.1%(4/7)和55.6%(5/9)，其中例2的CK5/6表達模式：未分化區(qū)域強陽性、鱗狀細胞分化區(qū)域陰性(圖7)。75%(6/8)的病例EMA陽性，例2的EMA表達模式與CK5/6相反，鱗狀細胞分化區(qū)域強陽性，未分化區(qū)域陰性。50%(3/6)的病例MOC31陽性，MOC31的表達模式與CK5/6類似。此外，S-100(圖8)、p16及SOX2(圖9)的陽性率分別為22.2%(2/9)、87.5%(7/8)及80%的(4/5)。88.9%(8/9)的病例p53部分陽性，提示p53為野生型。Ki-67增殖指數(shù)平均為40%，癌巢周圍未分化腫瘤細胞比鱗狀細胞分化區(qū)域增殖活躍(表2)。

2.3 FISH檢測采用NUT(15q14)基因斷裂探針，6例經(jīng)FISH檢測示NUT基因重排，其中4例腫瘤細胞>20%細胞顯示分離的綠色和紅色信號，提示NUT基因重排(圖10)，2例雜交背景高，結(jié)果不明確(表2)。

表2 10例睪丸核蛋白癌的免疫組化及FISH檢測

圖1 伴鱗狀細胞分化的睪丸核蛋白癌，部分鱗狀分化區(qū)域中央可見壞死及凋亡，癌巢中央有突然的鱗狀細胞分化 圖2 鱗狀分化的腫瘤細胞區(qū)域與周圍未分化區(qū)域之間無移行 圖3 腫瘤細胞圓形或卵圓形，核染色質(zhì)細膩或呈顆粒狀，核仁明顯，細胞質(zhì)淡粉染或透明，形似“煎蛋狀” 圖4 間質(zhì)伴多量中性粒細胞浸潤 圖5 腫瘤細胞核NUT彌漫陽性，Ventana ultraView兩步法 圖6 伴鱗狀細胞分化的睪丸核蛋白癌，腫瘤細胞p63彌漫強陽性，未分化區(qū)域陽性強度較鱗狀細胞分化區(qū)域更強，Ventana ultraView兩步法 圖7 伴鱗狀細胞分化的睪丸核蛋白癌，CK5/6在腫瘤未分化區(qū)域強陽性，鱗狀細胞分化區(qū)域陰性，Ventana ultraView兩步法 圖8 無鱗狀細胞分化的睪丸核蛋白癌，S-100彌漫陽性，Ventana ultraView兩步法 圖9 腫瘤細胞SOX-2彌漫強陽性，Ventana ultraView兩步法 圖10 FISH檢測顯示腫瘤細胞包含一對正常融合信號和一對分離信號，表明NUT基因發(fā)生重排

2.4 隨訪7例患者獲得隨訪，隨訪時間3～23個月，其中4例死于腫瘤，3例無瘤生存。

3 討論

NUT癌是一種罕見的伴NUT基因重排的高侵襲性惡性上皮性腫瘤，最常見于頭頸部或縱隔，曾被稱為NUT中線癌，但中線以外的器官和組織，包括涎腺、肺等亦均有報道。NUT癌常被誤診，本文回顧性分析10例NUT癌的臨床病理學特點，以提高對該腫瘤的認識水平。

組織學形態(tài)：NUT癌無原位癌成分，大部分腫瘤為形態(tài)單一的、小至中等大小、圓形或卵圓形細胞，呈片狀或巢、團狀分布，有少量至中等量粉染或透明的胞質(zhì)，細胞核圓形，核染色淡，核分裂象多見，常伴壞死及細胞凋亡；部分腫瘤細胞含有較多的透明細胞質(zhì)，形似“煎蛋狀”。此外，1/2的NUT癌局部還有突然的鱗狀細胞分化，與周圍未分化腫瘤細胞無移行[13-15]。本組10例NUT癌中，8例由形態(tài)單一的未分化圓形腫瘤細胞組成，2例腫瘤細胞呈巢團狀、乳頭狀排列，癌巢外圍由未分化腫瘤細胞構(gòu)成，癌巢中央可見突然的鱗狀細胞分化，與未分化細胞沒有過渡的形態(tài)學特點，表明同一腫瘤可同時表現(xiàn)為未分化及高分化的雙相形態(tài)[16]。此外，腫瘤內(nèi)常見中性粒細胞浸潤；部分病例可見骨、血管及神經(jīng)浸潤。

免疫表型：NUT蛋白呈細胞核斑點狀著色，對NUT癌的診斷有100%的特異性，87%的敏感性[14]。根據(jù)WHO肺臟腫瘤分類標準，>50%腫瘤細胞NUT核陽性可診斷NUT癌。本組10例均發(fā)生于頭頸部或肺臟，為NUT癌最為常見的發(fā)病部位，其中4例最初被診斷為未分化鱗狀細胞癌，經(jīng)免疫組化染色顯示NUT蛋白彌漫陽性才確診為NUT癌。因此，對于形態(tài)學單一的未分化癌，無論伴或不伴突然的鱗狀細胞分化，均應考慮NUT癌的可能。

NUT癌還可表達多種免疫組化標記，包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標志物[14]。本組90%的病例免疫組化標記表達鱗狀細胞p63/p40，高分子角蛋白CK5/6和低分子角蛋白CK7、CK8/18、MOC31的陽性率相近，分別為62.5%、55.6%、57.1%、50%。具有鱗狀細胞分化的病例，不同的上皮標記表達模式有所不同，p63和p40表達模式為未分化區(qū)域表達強度較高、分化區(qū)域更強；CK8/18、CK5/6和MOC31的表達模式相同，在未分化腫瘤區(qū)域表達，鱗狀細胞分化區(qū)域不表達；CK7、CEA和EMA表達模式與上皮免疫組化標記相反，在鱗狀細胞分化區(qū)域強表達，未分化區(qū)域不表達。33%～40%的NUT癌有鱗狀細胞分化，本組2例(2/10)有明顯的鱗狀細胞分化。雖然，形態(tài)學上NUT癌無明確的腺性分化，但腫瘤細胞表達CK8/18和MOC31，提示NUT癌至少表達腺上皮免疫組化標記。此外，NUT癌除表達上皮細胞免疫組化標記外，還表達S-100、p16，陽性率分別為22.2%、87.5%。本組還發(fā)現(xiàn)NUT癌細胞彌漫表達SOX2(4/5，80%)，而SOX-2屬于干細胞轉(zhuǎn)錄因子，在保持神經(jīng)干細胞自我更新和胚胎干細胞多向分化特性中具有關(guān)鍵作用。因此，NUT癌具有多向分化的干細胞特點。此外，本組6例表達p16蛋白，但HPV與NUT癌無直接關(guān)系?？傊?，我們認為NUT癌具有多向分化的免疫表型和干細胞特性。

分子遺傳學：NUT基因可與多個基因易位融合，與BET家族發(fā)生染色體易位，從而形成融合基因BRD4-NUT、BRD3-NUT、NUT-variant等，最常見的是t(15；19)(q14；p13.1)易位，形成BRD4-NUT融合基因(約占70%)[15]。融合基因編碼的融合蛋白可以結(jié)合轉(zhuǎn)錄活化的染色體，導致NUT癌的發(fā)生。

鑒別診斷：(1)未分化鱗狀細胞癌：NUT癌最易誤診為鱗狀細胞癌，但NUT癌的鱗狀細胞分化為局灶性突然的鱗狀細胞分化，加做免疫組化NUT陽性可支持診斷[16]。鱗狀細胞分化還可見于口咽部基底樣鱗狀細胞癌和HPV相關(guān)性鱗狀細胞癌[17]。盡管NUT癌p63/p40常陽性，具有與鱗狀細胞癌類似的免疫表型，但兩者有本質(zhì)區(qū)別，NUT癌是由NUT融合基因驅(qū)動的，治療和預后與鱗狀細胞癌不同，應避免誤診。本組例5中p63/p40陰性，但經(jīng)免疫組化染色和FISH聯(lián)合檢測確診為NUT癌。(2)鼻咽非角化性癌(未分化型)：腫瘤細胞核圓形，染色質(zhì)空泡狀，顯著的嗜酸性核仁，胞質(zhì)弱嗜酸性，p63彌漫核陽性，EBER陽性，p16、NUT陰性可輔助診斷[18]。(3)尤因肉瘤：起源于神經(jīng)嵴胚胎殘留組織，腫瘤細胞呈原始未分化狀態(tài)，鏡下由單一的小圓細胞組成，細胞核圓，胞質(zhì)稀少，界不清，但免疫組化標記CD99及Fli-1常陽性，且顯示EWSR1基因易位[19]。(4)大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌：組織分化較差，但伴神經(jīng)內(nèi)分泌染色質(zhì)分布，核分裂象活躍，上皮及神經(jīng)內(nèi)分泌分化免疫組化標記常陽性。最后，應注意NUT蛋白還可在生殖細胞腫瘤中陽性，如精母細胞瘤、胚胎性癌等，但通常少數(shù)細胞陽性，陽性細胞比例<10%[15]，而NUT癌通常為NUT蛋白彌漫陽性，本組10例均為NUT彌漫陽性。文獻報道約10%的NUT癌免疫組化標記NUT陰性，對于形態(tài)學可疑但免疫組化標記NUT陰性的病例，可行FISH、RT-PCR等分子病理檢測NUT基因的重排情況?？傊?，NUT癌診斷的要點：對于發(fā)生于年輕患者頭頸部和胸腔，形態(tài)單一的、未分化圓形細胞，伴或不伴突然的鱗狀細胞分化腫瘤，應考慮NUT癌的可能性。免疫組化染色顯示>50%腫瘤細胞NUT蛋白強陽性可區(qū)分NUT癌和上述腫瘤，必要時行FISH檢測腫瘤NUT基因的重排情況，可以協(xié)助確診。

目前，NUT癌尚無有效的治療方法，放、化療對NUT癌治療有一定效果，多數(shù)患者死于該疾病的早期。最新研究發(fā)現(xiàn)，BRD4-NUT的BRD4的靶向抑制劑，稱為BET抑制劑(BETi)，是乙酰賴氨酸模擬物，其能競爭性抑制BET蛋白溴體與組蛋白乙?；嚢彼岬慕Y(jié)合，在體外迅速誘導分化并阻止生長，在異種移植模型中抑制腫瘤生長并改善患者生存[20-21]。

總之，NUT癌是一種罕見的具有高度侵襲性的惡性上皮腫瘤，病程短，易出現(xiàn)淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移，預后差，其發(fā)病部位、組織學形態(tài)及免疫表型具有一定特征。我們應熟悉NUT癌的臨床病理學特點，正確診斷NUT癌，避免誤診。