吳方君，肖偉進(jìn)，彭 然，陳雪燕，朱偉峰，翁秀琴，林 根，力 超,4

SMARCA4基因位于第19號染色體短臂，編碼BRG1蛋白。BRG1/SMARCA4和BRM/SMARCA2是哺乳動物SWI/SNF染色質(zhì)重塑復(fù)合物中的2個催化亞基，其異常與多種腫瘤的發(fā)生有關(guān)[1]。SMARCA4缺失可出現(xiàn)在許多不同類別的癌和肉瘤中，如食管、胃腸、子宮、卵巢和腎等部位的未分化/去分化癌等[2-5]。2015年Le Loarer等[6]首次報道一組SMARCA4表達(dá)缺失的胸部腫瘤，具有橫紋肌樣組織形態(tài)，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差。此后，陸續(xù)有該類腫瘤報道。本文收集22例胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤(SMARCA4-dificient undifferentiated tumor,SMARCA4-UT)，探討其臨床病理學(xué)、免疫表型及分子遺傳學(xué)特點，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高臨床和病理醫(yī)師的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2018年2月～2021年5月福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/福建省腫瘤醫(yī)院存檔的22例胸部SMARCA4-UT。其中男性21例，女性1例，年齡42～79歲，平均58歲，中位年齡65歲。14例患者有吸煙史，2例患者吸煙情況未知。

1.2 方法

1.2.1HE及免疫組化染色 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，行HE染色和免疫組化EnVision法染色。一抗包括：CK、CD34、SOX-2、vimentin，均購自福州邁新公司；BRG1、INI-1、BRM1和SALL4，均購自北京中杉金橋公司；TTF-1購自上海羅氏公司；PD-L1(28-8)購自美國Abcam公司；Autostainer Link 48全自動免疫組化染色機(jī)，購自Dako公司。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。SMARCA4缺失表達(dá)的判定標(biāo)準(zhǔn)：存活腫瘤組織(非壞死)細(xì)胞核缺失表達(dá)。

1.2.2二代測序 采用Illumina Hiseq 3000系統(tǒng)檢測3例患者的腫瘤組織，二代基因測序包含SMARCA4在內(nèi)的170個基因的全部外顯子區(qū)域(2 735個外顯子)、24個基因的內(nèi)含子、啟動子、融合斷點區(qū)域以及847個基因的1 122個外顯子，通過生物信息分析評估基因突變、擴(kuò)增、基因融合和拷貝數(shù)變化等變異。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征22例胸部SMARCA4-UT均為肺部原發(fā)性腫瘤，表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難與胸腔積液，15例發(fā)生肺門、縱隔淋巴結(jié)、胸膜轉(zhuǎn)移，6例發(fā)生全身多器官轉(zhuǎn)移，包括雙側(cè)腎上腺、肝臟、肋骨以及顳葉。6例行放、化療；8例行根治性切除術(shù)，其中4例術(shù)后行放、化療；8例治療情況不詳。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 22例胸部SMARCA4-UT的最大徑為1.5～11 cm，平均5.1 cm。切面灰白色，質(zhì)硬、界不清，緊靠肺膜。

2.2.2鏡檢 17例(17/22)胸部SMARCA4-UT細(xì)胞呈實性、島狀或條索狀生長，壞死明顯(圖1)。腫瘤細(xì)胞多呈橫紋肌樣形態(tài)，細(xì)胞圓形或卵圓形，胞質(zhì)嗜酸，核偏位，細(xì)胞失黏附(圖2)；部分呈上皮樣細(xì)胞形態(tài)，體積大，胞質(zhì)豐富，透明或淡粉色，泡狀核，核仁明顯，核分裂象多見(5～10個/10 HFP)，可見病理性核分裂象(圖3)。3例(3/22)差分化癌與少量腺癌毗鄰存在(圖4)。2例(2/22)呈巢狀分布，似有鱗狀上皮分化，但未見角化(圖5)，同時具有部分神經(jīng)內(nèi)分泌特征。

圖1 腫瘤細(xì)胞呈實性、島狀或條索狀生長，壞死明顯 圖2 橫紋肌樣腫瘤細(xì)胞，圓形或卵圓形，胞質(zhì)嗜酸，核偏位，細(xì)胞失黏附 圖3 可見病理性核分裂象 圖4 差分化癌與少量腺癌毗鄰存在 圖5 巢狀分布，似有鱗狀上皮分化，但未見角化 圖6 腫瘤細(xì)胞BRG-1呈陰性，EnVision法 圖7 腫瘤細(xì)胞BRM呈陰性，EnVision法 圖8 腫瘤細(xì)胞INI-1呈陽性，EnVision法 圖9 部分腫瘤細(xì)胞呈CK陽性，EnVision法

2.3 免疫表型21例(21/22)腫瘤細(xì)胞BRG1陰性(圖6)，1例(1/22)部分陽性(差分化癌與腺癌混合存在)。4例(4/8)BRM部分陽性，其中2例(2/8)陽性，2例(2/8)陰性(圖7)。4例(4/4)INI-1陽性(圖8)。2例(2/13)CK陰性，4例(4/13)部分陽性(圖9)(1例為核旁點狀陽性)，7例(7/13)彌漫陽性。1例(1/7)CD34部分陽性，6例(6/7)陰性。1例(1/4)SALL4部分陽性，3例(3/4)陰性。3例(3/6)SOX2部分陽性，1例(1/6)彌漫陽性，2例(2/6)陰性。1例(1/20)TTF-1陽性，8例(8/20)部分陽性，11例(11/20)陰性。3例(3/9)vimentin陽性，2例(2/9)部分陽性，4例(4/9)陰性。5例行PD-L1檢測，Cut-off值采用腫瘤細(xì)胞≥1%陽性，結(jié)果顯示：PD-L1陽性3例，陰性2例，陽性率為60%。

2.4 分子特征3例行二代測序檢測，結(jié)果均檢測到SMARCA4突變(為無義突變)和TP53突變，其中1例同時檢測到TSC2、ROS1和ATM突變(圖10)。

圖10 3例胸部SMARCA4-UT的基因突變情況

2.5 隨訪隨訪時間從患者首次確診至2021年7月15日，其中5例死亡，10例存活，其余7例失訪。

3 討論

2015年Le Loarer等[6]首次報道了發(fā)生于胸部的SMARCA4基因缺失腫瘤，并提出用“SMARCA4缺失的胸腔肉瘤”命名，隨后關(guān)于類似腫瘤的報道均沿用了該名稱。但是文獻(xiàn)報道[7-10]8%～25%的非小細(xì)胞肺癌亦發(fā)生SMARCA4基因缺失，結(jié)合該類腫瘤與吸煙的密切聯(lián)系、發(fā)病年齡以及頻繁發(fā)生TP53的共突變，提出了該類腫瘤是否為真正的肉瘤，還是未分化肺癌的疑問。Rekhtman等[11]報道1例混合存在肉瘤樣未分化腫瘤成分與高分化腺癌成分的病例，提示該類腫瘤與SMARCA4缺失的肺腺癌在組織發(fā)生學(xué)上具有連續(xù)性。因此，鑒于該類腫瘤具有獨特的臨床病理特征及預(yù)后，WHO(2021)胸部腫瘤分類將其命名為“胸部SMARCA4-UT”，與NUT癌一起被歸為“肺的其他上皮源性腫瘤”[12]。

胸部SMARCA4-UT罕見，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)與本組病例發(fā)現(xiàn)其好發(fā)于青年至中年人，年齡27～90歲，平均58歲；患者與吸煙密切相關(guān)，以男性多見；無明顯地域與種族傾向。胸部SMARCA4-UT惡性度高、侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差。臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、上腔靜脈綜合征、體重減輕等，常較早轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、骨、腎上腺、腦、腹腔以及骨盆，從而出現(xiàn)相關(guān)癥狀與體征[13]。常呈壓迫性生長，累及縱隔、肺門、肺、胸膜等，影像學(xué)多表現(xiàn)為邊界不清的體積較大的腫塊影，放射性核素掃描顯示FDG攝取增加(平均SUXmax為16)，背景多為吸煙所致的肺氣腫改變，即使在年輕非吸煙者的罕見病例中也可能存在間質(zhì)性肺疾病背景[11,14]。本組22例胸部SMARCA4-UT中男性21例、女性1例，平均年齡58歲，14例有吸煙史。22例胸部SMARCA4-UT均原發(fā)于肺部，其中15例發(fā)生肺門及縱隔淋巴結(jié)、胸膜轉(zhuǎn)移，6例發(fā)生全身多器官轉(zhuǎn)移，包括雙側(cè)腎上腺、肝臟、肋骨以及顳葉。

胸部SMARCA4-UT病理學(xué)特點：(1)組織學(xué)特征：腫瘤常呈實性片狀或條索狀的生長方式，伴明顯壞死；細(xì)胞失黏附，呈橫紋肌樣形態(tài)，核偏位，胞質(zhì)豐富，嗜酸性；部分可呈上皮樣，體積大，核空泡狀，核分裂象多見(>10個/10 HFP)，可見病理性核分裂象[6-8,12]。少數(shù)細(xì)胞可呈梭形，間質(zhì)黏液樣變或纖維組織增生[6,8]。絕大多數(shù)病例缺乏細(xì)胞分化的證據(jù)(如腺樣、乳頭狀結(jié)構(gòu)或角化)，但5%的病例呈差分化癌與分化較好的非小細(xì)胞肺癌(通常是腺癌，可有或無SMARCA4缺失)混合存在[15]。本組22例胸部SMARCA4-UT中17例表現(xiàn)為伴明顯壞死的實性、島狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞呈橫紋肌樣至上皮樣細(xì)胞形態(tài)，3例表現(xiàn)為差分化癌與少量腺癌混合存在。(2)免疫表型：最典型的特征是BRG1陰性，但25%的病例呈BRG1弱陽性。BRM1通常陰性，INI-1陽性；大多數(shù)病例CD34、SOX2以及SALL4陽性。p53通常過表達(dá)。Syn也可以表現(xiàn)為顯著陽性，CK通常局灶陽性，Claudin-4通常陰性或局灶弱陽性。少數(shù)病例TTF-1、p63、p40或WT-1局灶陽性；腫瘤細(xì)胞錯配修復(fù)蛋白未顯示丟失[16]。本組22例胸部SMARCA4-UT中21例(21/22)BRG1陰性，1例(1/22)部分陽性；4例(4/8)BRM部分陽性，2例(2/8)陽性，2例(2/8)陰性；4例(4/4)INI-1陽性；大多數(shù)CD34、SOX2以及SALL4陽性；PD-L1陽性率為60%(3/5)。(3)分子特點：所有病例均顯示存在SMARCA4突變，并伴TP53、KRAS、STK11以及KEAP1共突變[17]；高腫瘤突變負(fù)荷[18]；大多缺乏EGFR、ALK/ROS1基因突變。BRG1的丟失導(dǎo)致廣泛的染色質(zhì)重組和基因表達(dá)水平的變化，這可能是腫瘤發(fā)生的驅(qū)動因素[16]。BRM丟失由表觀遺傳機(jī)制驅(qū)動，能促進(jìn)細(xì)胞由上皮樣向肉瘤樣轉(zhuǎn)換，這也解釋了為何胸部SMARCA4-UT中CK通常灶性弱陽性或陰性，而部分病例出現(xiàn)vimentin陽性。本組22例胸部SMARCA4-UT中僅有3例行基因檢測，均檢測到SMARCA4突變(為無義突變)和TP53突變；其中1例同時檢測到TSC2、ROS1和ATM突變；腫瘤細(xì)胞均未檢測到微衛(wèi)星不穩(wěn)定。

胸部SMARCA4-UT主要與黑色素瘤、惡性間皮瘤、上皮樣肉瘤、大細(xì)胞癌等進(jìn)行鑒別，最主要的鑒別證據(jù)是前者存在BRG1丟失[18]。(1)黑色素瘤：免疫組化標(biāo)記HMB-45、Melan-A、S-100等標(biāo)志物可進(jìn)行鑒別。(2)惡性間皮瘤：免疫組化標(biāo)記WT-1和Calretinin可進(jìn)行鑒別。(3)上皮樣肉瘤：有95%以上的病例可見INI-1失表達(dá)，而無BRG1的丟失[19]。(4)大細(xì)胞癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌：通常表達(dá)Claudin-4，不表達(dá)SOX2、CD34、SALL4。上述腫瘤中均不存在BRM與BRG1的共丟失[19-20]，也可作為其鑒別的有力證據(jù)。

其次，胸部SMARCA4-UT還需與SMARCA4缺失的非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行鑒別。兩者均好發(fā)于男性吸煙患者，易發(fā)生轉(zhuǎn)移且預(yù)后差；SMARCA4表達(dá)缺失，通常伴TP53、KRAS、STK11以及KEAP1共突變。鑒別診斷：SMARCA4缺失的非小細(xì)胞肺癌鏡下可見分化好的腺癌或鱗狀細(xì)胞癌形態(tài)，灶性區(qū)域可出現(xiàn)橫紋肌樣細(xì)胞形態(tài)[6-8,18]；免疫組化標(biāo)記BRM、Claudin-4常陽性，SOX2和SALL4僅在10%～15%的病例中呈局灶陽性[16]。然而，在免疫組化結(jié)果異?；蛘咭詸M紋肌樣細(xì)胞為主的活檢標(biāo)本中，兩者鑒別十分困難。當(dāng)患者較年輕、腫瘤體積較大或存在相關(guān)胸膜疾病時，更傾向于胸部SMARCA4-UT的診斷。前期研究顯示兩者基因改變相似[7,10]，未來對胸部SMARCA4-UT分子改變的深入研究(包括突變類型、共突變的驅(qū)動基因、BRG1/BRM蛋白的存在與否)，不僅能夠闡明SMARCA4缺失的非小細(xì)胞肺癌與胸部SMARCA4-UT之間的區(qū)別，更能為靶向治療提供理論依據(jù)。

最后，原發(fā)于其他部位的如子宮、胃及鼻腔等SMARCA4缺失的低分化/未分化癌，可能發(fā)生胸部轉(zhuǎn)移，其形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果均與胸部SMARCA4-UT有一定重疊[20-21]。因此，影像學(xué)和臨床資料(如非吸煙者以及女性患者)有助于鑒別診斷。

胸部SMARCA4-UT是一類惡性度高、侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差的腫瘤，對放、化療不敏感，治療方式主要為根治性手術(shù)切除。目前，已有使用免疫檢查點阻斷以及靶向藥物，如組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶(enhancer of zeste homology 2,EZH2)等治療胸部SMARCA4-UT的臨床試驗，或為其治療提供新的可能[22-26]。