王蓓玉 李丹

上海市同濟醫(yī)院 200065

慢性腎功能衰竭是指腎小管損傷、腎血管病變等因素引發(fā)的慢性腎實質損傷，導致腎臟結構改變及功能下降，從而出現代謝產物潴留、水電解質紊亂及全身各系統(tǒng)受累等腎功能衰竭綜合征〔1〕。腹膜透析因具有操作便捷、不限場地、自主性強等優(yōu)勢，目前已逐步被廣大慢性腎功能衰竭患者所使用，可有效緩解患者臨床癥狀，延長患者生命周期〔2〕。但有研究顯示，腹膜透析患者需要長期堅持規(guī)律、準確的治療操作方可控制病情發(fā)展，其治療效果與自我管理能力及治療依從性息息相關〔3〕。由于多數居家腹膜透析患者脫離醫(yī)護人員的專業(yè)指導，患者對腹膜透析治療相關知識缺乏了解，造成患者自我管理能力及治療積極性不高，從而增加患者腹膜炎及再入院的發(fā)生風險，嚴重影響患者治療效果〔4〕。有研究顯示，傳統(tǒng)常規(guī)護理的腹膜透析患者感染、出血和腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生率可達22.22%〔5〕。對院外治療患者實施科學、規(guī)范的延續(xù)性護理，能有效提升患者的疾病認知水平及自我管理能力，改善患者治療效果。IKAP理論，即信息(Information)、知識(Knowledge)、信念(Attitude)、行為(Practice)于一體的理論，以知信行理論為基礎，是當代護理健康教育模式的一種，應用于延續(xù)性護理中可取得較好的效果〔6〕。本研究旨在探討基于IKAP理論的延續(xù)性護理對居家腹膜透析患者自我管理能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月至2021年1月上海市同濟醫(yī)院接診的居家腹膜透析患者164例作為研究對象，按照兩組基礎資料具有匹配性原則將其分為對照組和試驗組各82例。納入標準：①經本院確診為慢性腎功能衰竭；②行居家腹膜透析治療；③神志清楚并配合研究；④自愿參與本研究并簽署同意書。排除標準：①接受其他透析治療；②生活不能自理；③合并嚴重基礎疾?、馨橛芯裾系K；⑤不愿透露病情及不配合研究。對照組中男45例，女37例；年齡30～75歲，平均(47.12±6.16)歲；文化程度：初中及以下33例，高中28例，大專及以上21例。試驗組中男44例，女38例；年齡31～75歲，平均(47.08±6.29)歲；文化程度：初中及以下34例，高中28例，大專及以上20例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護理干預，包括：①健康教育，為患者發(fā)放疾病管理指導手冊，主要包括慢性腎衰竭危害、疾病癥狀、腹膜透析治療重要性、治療操作要點等，利用患者門診檢查時間為其講解手冊相關知識；②基礎護理，對患者進行飲食指導、生活指導及康復鍛煉指導等措施；③隨訪指導，定期采用電話、上門訪視的方式了解患者居家腹膜透析治療情況，耐心解答患者相關問題，囑咐患者按時入院復查。試驗組患者實施基于IKAP理論的延續(xù)性護理干預。具有措施如下。

1.2.1成立護理小組 由腎內科主治醫(yī)師1名、護士長1名、責任護士8名組成護理小組，主治醫(yī)師負責患者疾病診療相關工作，護士長負責方案決策及護理質控，責任護士負責基本資料收集及方案落實。護士長邀請護理專家對組員進行專題培訓，主要包括IKAP理論、腹膜透析操作標準、溝通技巧、延續(xù)性護理重點等，各組員考核合格后進入干預階段，并嚴格按照收集信息(I)、傳授知識(K)、轉變信念(A)、促使行動(P)的理論框架實施延續(xù)性護理。

1.2.2基于IKAP理論的延續(xù)護理實施

1.2.2.1院內護理 I(掌握患者信息)：收集患者基本信息及臨床資料，建立微信互動網絡平臺，為患者申請公眾微信號“愛的腎內科”，成立聯絡微信群“愛的腎內科”，責任護士負責管理微信公眾號及微信聯絡群，指導患者或家屬關注公眾號并加入微信群，群內備注姓名及電話。K(講授相關知識)：根據所收集資料，對患者及家屬進行健康教育，包括透析相關知識、飲食注意事項、并發(fā)癥處理等。A(轉變患者觀念)：在健康指導下，使患者認識到現階段身體情況，認識到改變不良習慣和行為的重要性，自覺遵醫(yī)囑。P(促進患者行動)：敦促患者自覺執(zhí)行并維持正確的健康行為，預防并發(fā)癥的發(fā)生，緩解疾病進程。

1.2.2.2院外護理 I(掌握患者信息)：了解患者居家時一般情況、心理健康情況、生理健康情況，進一步完善患者健康資料。K(講授相關知識)：依據患者的基本信息，查閱腹膜透析治療相關文獻，為患者制定并實施健康宣教方案，包括：①宣教內容，疾病方面包括慢性腎衰竭危害、發(fā)病機制、臨床表現、病情惡化征兆、基礎疾病治療等；治療技術方面包括管道固定方式、腹圍測量、消毒及管道連接方法、腹膜透析環(huán)境要求、無菌原則、七步洗手法、腹膜炎識別預防等；飲食方面包括多食瘦肉、魚、蝦等優(yōu)質蛋白質，限鹽、水，適量補充葉酸、維生素、鐵劑等，注意飯后服用，避免影響藥物吸收；生活方面包括餐后2 h進行適量散步、爬樓梯、打太極、騎車等康復活動，時間約20 min/次，同時注意合理休息，睡前溫水足浴、聽催眠曲等助眠。②宣教形式，將宣教內容制作成視頻、圖文手冊等，借助微信群、微信公眾號向患者推送宣教知識，推送時間為每周二、周六晚6∶00，同時每周五晚上20∶00進行微信群在線答疑，詳細解答患者提出的相關問題，幫助患者掌握疾病誘發(fā)因素、危險因素、疾病轉歸、腹膜透析治療相關知識。A(轉變患者觀念)：①心理指導，定期與患者進行微信互動，主動了解患者居家治療困擾及壓力，鼓勵患者采用深呼吸、聽音樂、練瑜伽、閱讀勵志書籍等形式緩解負面情緒，教會患者記錄居家腹膜透析治療經歷及體驗，引導患者自主發(fā)現堅持治療的重要性；②榜樣激勵，每周借助微信群組織病友交流會，邀請疾病管理較佳者分享腹膜透析治療經驗、情緒調節(jié)方法、問題解決方法等，借助榜樣效應激發(fā)患者治療信心。P(促進患者行動)：①隨訪監(jiān)督，每日由專科責任護士對患者進行一次微信訪談，30 min/次，主要了解患者每日飲食、液體攝入量、運動及用藥情況，詢問患者腹膜透析治療落實情況，及時發(fā)現患者不良管理行為，并予以糾正指導；②復查指導，患者入院復查期間，通過生化指標了解患者身體恢復情況，結合焦慮、抑郁量表及自我管理問卷分別調查患者心理狀況、自我管理能力，依據相關結果及時發(fā)現患者居家管理不足，并與患者制定健康管理行為計劃及管理目標，鼓勵患者堅持良好健康管理行為，以實現康復目標。

1.3 觀察指標

①自我管理能力，采用黃春花等〔7〕設計的腹膜透析患者的自我管理能力問卷評估患者的自我管理能力，該問卷包含病情監(jiān)測、情緒管理、疾病管理、問題解決4個維度，各維度均為0～100分，得分越高代表其自我管理能力水平越高。②心理狀況，采用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)分別評估兩組患者的抑郁及焦慮狀況〔8-9〕，SAS與SDS量表總分均為100分，SAS分界值為50分，SDS分界值為53分，分值越高則表明焦慮、抑郁程度越嚴重。③治療效果，統(tǒng)計兩組患者居家治療效果，包括再入院率及腹膜炎發(fā)生率，再入院標準：因病情惡化或繼發(fā)疾病需治療導致再入院，腹膜炎診斷：臨床表現為腹部壓痛、惡心嘔吐、肌肉緊張等，B超和CT提示腹腔內積液，且血象升高；再入院率與腹膜炎發(fā)生率越低代表治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的自我管理能力比較

實施基于IKAP理論的延續(xù)護理后，試驗組患者的自我管理能力各維度評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的自我管理能力比較

2.2 兩組患者的SDS和SAS評分比較

實施基于IKAP理論的延續(xù)護理后，試驗組患者干預后的SDS和SAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的SDS和SAS評分比較

2.3 兩組患者治療效果比較

實施基于IKAP理論的延續(xù)護理后，試驗組患者再入院率、腹膜炎發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療效果比較〔n(%)〕

3 討論

慢性腎臟疾病早期無明顯癥狀，隨病情發(fā)展進入腎衰竭期，會出現嚴重高鉀血癥、消化道癥狀及中樞神經系統(tǒng)障礙等癥狀，嚴重威脅患者生命安全〔10〕。腹膜透析是利用腹膜半透膜特性將配置好的透析液規(guī)律灌入患者腹膜腔，通過不斷更換透析液，逐步清除患者體內毒素及代謝產物，維持機體水電解質平衡〔11〕。腹膜透析作為慢性腎功能衰竭患者的重要治療手段，通常需堅持長期規(guī)律腹膜透析治療方可代替腎功能維持機體代謝平衡，改善患者疾病癥狀及臨床預后〔12〕。對院外治療患者實施科學、規(guī)范的延續(xù)性護理，能有效提升患者的疾病認知水平及自我管理能力，改善患者治療效果〔11〕。

IKAP理論以知信行理論為基礎，是當代護理健康教育模式的一種，應用于延續(xù)性護理中可取得較好的效果〔6〕?；贗KAP理論的延續(xù)護理是一種創(chuàng)新型延續(xù)性護理模式，該模式以IKAP理論為框架，通過微信平臺、電話等形式為患者提供信息收集、傳授知識、建立信念、促進行為等護理服務，促使患者堅持良好的疾病管理行為，從而提升患者治療效果。本研究將基于IKAP理論的延續(xù)護理應用于居家腹膜透析患者護理中，通過收集患者基本信息，可準確了解患者的疾病認知水平及自我管理能力，有利于為患者提供針對性的延續(xù)護理方案，確保方案可行性及科學性；院外傳授知識干預中，通過微信公眾號、微信群為患者持續(xù)傳授腹膜透析治療、疾病管理、飲食及生活等方面知識，可有效提升患者的疾病認知水平及自我管理能力，增強患者居家治療的主觀能動性。本研究通過對患者進行院內及院外指導，患者的疾病自我管理能力明顯提高，具體體現在病情監(jiān)測、情緒管理、問題解決和疾病管理等方面。相關研究也顯示，將基于IKAP理論應用于膀胱灌注患者延續(xù)性護理中，能進一步提升患者疾病管理能力，提高患者治療效果〔6〕。

腹膜透析患者容易出現抑郁焦慮等不良情緒。相關研究表明，居家腹膜透析治療患者負面情緒會降低患者疾病管理依從性，從而增加患者并發(fā)癥發(fā)生風險及再入院率，影響患者臨床療效〔13-14〕。本研究IKAP模式護理過程中，通過心理指導、榜樣激勵等措施，可使患者學會自我調節(jié)負面情緒及自我感受并堅持疾病治療，同時充分發(fā)揮榜樣效應，激發(fā)患者治療信心及積極性，緩解患者負面情緒；院外促進行動干預中，通過隨訪監(jiān)督及復查指導，可準確了解患者疾病管理行為及治療效果，及時糾正患者不良習慣，促使患者養(yǎng)成良好的疾病管理行為，促進患者疾病康復，從而提升患者治療效果，降低患者并發(fā)癥及再入院發(fā)生風險。本研究結果顯示，與常規(guī)護理相比，IKAP延續(xù)護理更能改善患者的抑郁焦慮情緒，并且降低再入院率、腹膜炎發(fā)生風險。相關研究顯示IKAP延續(xù)護理能改善乳腺癌、腦血管病、慢性傷口造口患者的抑郁焦慮情緒，并能改善疾病預后〔15-17〕，與本研究結果類似。

綜上所述，對居家腹膜透析患者實施基于IKAP理論的延續(xù)護理后，能有效緩解患者的負面情緒，提升患者自我管理能力，改善患者治療效果，值得推廣應用。

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