張紅

山東省泰安榮軍醫(yī)院示教室 271000

心胸外科手術(shù)是治療心肺與食道類疾病的主要手術(shù)方式，不僅具有高風(fēng)險、高難度的特點，并且在外科手術(shù)中其死亡率與并發(fā)癥也較高〔1〕。由于手術(shù)持續(xù)時間長，加上對患者創(chuàng)傷大，許多患者在術(shù)中會存在肺葉萎陷，使其循環(huán)和呼吸功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，在術(shù)后常表現(xiàn)為呼吸窘迫、胸悶氣促等〔2〕。為降低對患者呼吸功能的損害，在術(shù)后為其及時提供正壓通氣，促進呼吸功能的恢復(fù)尤為必要〔3〕。近年來，無創(chuàng)正壓通氣因其無須建立人工氣道，采用鼻面罩等無創(chuàng)方式進行呼吸機支持的正壓通氣技術(shù)被廣泛運用于臨床，并取得良好的效果，但相關(guān)實踐指出，無創(chuàng)通氣雖能有效提高患者的動脈血氧分壓，降低減少氣管切開和氣管插管的并發(fā)癥〔4〕，但多數(shù)患者常因手術(shù)應(yīng)激、認知不足等原因，在無創(chuàng)正壓通氣后出現(xiàn)諸多恐懼、口咽干燥、腸胃脹氣等不良反應(yīng)，對患者的心理狀態(tài)及治療效果仍帶來一定影響〔5〕。因此，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理，減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，提高手術(shù)效果極為重要。以循證為基礎(chǔ)行集束化護理是一種運用科學(xué)實證為基礎(chǔ)，針對當(dāng)前難以解決的護理問題及影響因素，而集合一系列針對性的護理及治療措施，從而達到提高護理人員的護理質(zhì)量，改善患者的臨床癥狀與康復(fù)效果的目的〔6〕?；诖?，本研究將探討對心胸外科術(shù)后無創(chuàng)正壓通氣患者實施以循證基礎(chǔ)行集束化護理后，觀察對其心理狀態(tài)、自護能力、并發(fā)癥發(fā)生率與康復(fù)效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取山東省泰安榮軍醫(yī)院2018年3月至2019年12月90例心胸外科術(shù)后無創(chuàng)正壓通氣患者作為研究對象，根據(jù)抽簽法將其分為常規(guī)組和干預(yù)組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心胸外科手術(shù)術(shù)后應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣者；②生命體征平穩(wěn)者；③意識清醒者；④配合治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙且無法溝通；②嚴(yán)重肝腎損害等并發(fā)癥；③不耐受面罩給氧者；④心功能不全者。常規(guī)組患者45例，其中男25例，女20例；年齡24～75歲，平均(45.58±8.34)歲；身高157～178 cm；文化程度：小學(xué)13例，初中12例，高中14例，大專及以上6例。干預(yù)組患者45例，其中男22例，女23例；年齡25～74歲，平均(45.58±7.58)歲；身高158～175 cm；文化程度：小學(xué)14例，初中15例，高中11例，大專及以上5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組給予患者常規(guī)護理，首先為患者提供一個安靜舒適的病房環(huán)境，將溫濕度保持適宜范圍內(nèi)，在患者蘇醒后指導(dǎo)其采取半臥位，將床頭角度調(diào)整為30°；為其進行簡單的疾病健康宣教，使患者對疾病的原因與治療方式有基本的了解，同時告知患者注意飲食清淡，選擇柔軟質(zhì)地或流食食物為主；給予正確的用藥指導(dǎo)，并結(jié)合患者的病情狀況進行抗感染、抗菌與營養(yǎng)支持等。干預(yù)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予患者以循證為基礎(chǔ)的集束化護理，具體措施如下。

1.2.1成立循證集束化護理小組 成立由兒科醫(yī)生1名、護士長1名、?？谱o士2名的護理小組，組內(nèi)成員均具有5年以上的疾病治療經(jīng)驗與臨床護理經(jīng)驗，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且對小組人員進行統(tǒng)一的專業(yè)知識培訓(xùn)，要求小組人員掌握循證護理與集束化護理的基礎(chǔ)理論及?？浦R，同時具有基本的護理操作技能，包括對集束化護理的實踐方法與注意事項，再通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，共同制定以循證基礎(chǔ)行集束化護理的具體方案。

1.2.2以循證為基礎(chǔ)的集束化護理 對患者實施以循證為基礎(chǔ)的集束化護理干預(yù)，且所有的措施都具備循證理論的支持，并且要求護理人員在實施干預(yù)過程中，不斷的積累臨床實踐經(jīng)驗與不足，最后使護理方案得到不斷完善與優(yōu)化。本次干預(yù)主要通過健康教育、心理支持、病情監(jiān)測、訓(xùn)練呼吸功能以及預(yù)防并發(fā)癥五個方面開展，具體內(nèi)容如下：(1)健康教育：護理人員及時與患者保持交流，掌握患者的健康情況與受教育程度，為其進行針對性的健康知識教育，詳細告知患者及家屬疾病的原因與主要的治療方式，并告知其術(shù)后實施無創(chuàng)正壓通氣的重要性與必要性。同時為患者講解無創(chuàng)正壓通氣治療的配合事項，包括經(jīng)鼻深慢呼吸的技巧、咳痰技巧及防誤吸的技巧等，并教會在無創(chuàng)通氣治療中出現(xiàn)不適感覺時的應(yīng)對方法，使其做好足夠的治療準(zhǔn)備，積極配合所有護理干預(yù)。(2)心理支持：對患者進行客觀的心理評估，其中包括經(jīng)濟壓力、恐懼心理、疾病的預(yù)后與家屬支持等方面，針對患者引起負面情緒的原因，給予必要的心理支持與安撫。具體如下：邀請治療痊愈的病友來給其傳授經(jīng)驗與感受，站在同等的角度為患者講解治療過程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)如憋氣、嘔吐、咳嗽等，同時護理人員指導(dǎo)患者在遇到極其不適時迅速拆除和連接鼻面罩的正確方式，增加患者的心理安全感，使其減少緊張、恐懼與焦慮的不良情緒。(3)病情監(jiān)測：在無創(chuàng)正壓通氣開始時，安排護理人員在床邊時刻觀察鼻面罩的情況，及時檢查是否出現(xiàn)漏氣，根據(jù)患者的耐受程度為其實時調(diào)整參數(shù)，然后為其檢查咳嗽、吞咽反射及殘余藥物等作用均恢復(fù)和消失后，指導(dǎo)患者進行均勻緩慢的深呼吸，選擇合適的鼻面罩為其采取壓力支持與持續(xù)起到的正壓通氣模式，盡快實現(xiàn)人機一體。整個過程中護理人員需密切觀察患者的血氧飽和度、潮氣量、心電圖與同氣頻率等各項生命體征，盡可能教會家屬識別參數(shù)和異常的變化，同時重視與患者的交流，告知其可通過搖頭、點頭或手勢等眼神等非語言方式表達自身的訴求，囑咐其在必要的時候，也可以自行取下鼻面罩，進行口頭表述。待患者的病情好轉(zhuǎn)后，護理人員先降低呼吸機參數(shù)并適當(dāng)?shù)难娱L停機時間，再逐漸將呼吸機撤離。(4)呼吸功能訓(xùn)練：告知患者及時開展呼吸功能訓(xùn)練的重要性，可通過①咳嗽訓(xùn)練：首先教會患者在不同體位咳嗽時所注意的事項，如在側(cè)臥位進行咳嗽時，應(yīng)將膝蓋屈膝從而保持側(cè)臥位，坐位咳嗽時，應(yīng)坐在床邊或者椅子上，將雙肩保持稍內(nèi)彎角度，頭往下傾，在胃部放一個小枕頭，用雙手用力夾住它。其次咳嗽的方法，在咳嗽時指導(dǎo)患者先大吸一口氣后保持憋氣1～3 s，然后張開嘴巴，打開聲門的同時用腹部進行收縮再用力咳嗽2～3聲，若患者咳嗽無力或咳嗽不當(dāng)時，可通過護理人員用雙手五個手指合攏，掌心保持空心，利用手腕力量從外到內(nèi)、從上到下的進行叩擊，有助于支氣管和氣管內(nèi)的分泌物排出。②深呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采取平臥位，將右手放在胸部位置，左右放于腹部，張口用力深吸一口氣，感受腹部的逐漸膨脹上抬至最高點后，保持屏氣2～3 s，將口唇縮成圓形，再緩慢的呼出氣體，其中吸氣與呼氣時間比為1∶1，呼吸的頻率為3～5次/min，4～6 s/次。③人工阻力呼吸：選擇容量范圍在800～1 000 ml的氣球，指導(dǎo)患者做一次正常的深呼吸后，將空氣含住保持2～5 s后，用嘴對準(zhǔn)氣球的開口處，將肺部的氣體盡量地吹進氣球內(nèi)，直到氣球吹盡為止，每次訓(xùn)練的時間為3～5 min/次，3～4次/d。(5)并發(fā)癥預(yù)防：為患者在治療過程中做好各種并發(fā)癥的預(yù)防措施，對常見的并發(fā)癥進行詳細的分析，主要包括排痰障礙、口咽干燥、腹脹與鼻面部的皮膚損傷等方面，并針對不同的并發(fā)癥制定針對的預(yù)防措施，具體如下：① 排痰障礙：對咳嗽排痰能力較差的患者，必要時可指導(dǎo)患者調(diào)整合適的體位或臥姿，鼓勵其進行間接性的有效咳嗽，并配合霧化吸入和翻身、拍背，促使痰液的咳出；對于排痰無力者需及時給予相應(yīng)的吸痰處理，減少呼吸道的感染，在排痰時幫患者取下鼻面罩，排痰結(jié)束后再繼續(xù)使用，并加強對鼻面罩的監(jiān)護。② 口咽干燥：在治療過程中提醒患者閉緊嘴巴，經(jīng)鼻呼吸，采取主動加溫濕化器，在濕化器內(nèi)及時添加無菌蒸餾水至2/3的水位，將氣體充分的濕化后再進入呼吸道，同時將濕化器的水溫嚴(yán)格控制在33～36℃內(nèi)，以免溫度過高造成呼吸道黏膜的燙傷；還可使用注射器進行間斷式的滴入或少量多次的飲水，來保持口腔的濕潤。③腹脹：指導(dǎo)患者配合呼吸機進行呼吸的方法，在呼吸過程時要均勻緩慢的呼吸，盡量不可張口呼吸，告知患者呼吸機會隨著自己的呼吸頻率進行放氣和送氣；根據(jù)患者的病情情況來調(diào)整呼吸機的壓力，上機的最初應(yīng)將吸氣壓力調(diào)節(jié)在4～6 cmH2O，呼氣的壓力調(diào)節(jié)在2～3 cmH2O，在患者適應(yīng)后5～16 min，再將治療壓力逐漸增加，但不可>25 cmH2O或2.45 kPa(1 cmH2O=0.098 kPa)；對患者的肛門排氣情況與腹脹情況時刻觀察，為腹脹患者進行順時針的按摩來刺激其腸胃蠕動，嚴(yán)重者可通過腸胃動力藥物來增加患者的蠕動情況，必要時留置胃管行胃腸減壓及肛門排氣。④皮膚損傷：選擇面罩時根據(jù)患者的臉型和面部的大小決定，松緊帶的固定程度應(yīng)以完全容納兩個手指為宜；必要時在面部的受壓部位給予無黏膠泡沫敷料或水膠體敷料進行局部保護，并及時為其調(diào)整松緊度，觀察皮膚的受壓和受損情況，在病情允許時可為使用2～4 h的患者停用呼吸機10～15 min，改用鼻導(dǎo)管吸氧約30 min后再使用，以避免鼻梁部、額部長時間受壓；對于皮膚已出現(xiàn)破損者，積極為其使用金霉素眼膏或紅霉素、百多邦軟膏治療，并注意局部的衛(wèi)生清潔，定時換藥，避免出現(xiàn)繼發(fā)性的感染癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

①心理狀態(tài)：選用漢密頓抑郁量表(HAMD)〔7〕與漢密頓焦慮量表(HAMA)〔8〕對患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)進行評定，HAMD共有17個條目，各條目其中0～7分為正常，7～17分輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，≥24分為嚴(yán)重抑郁；HAMA共有14個條目，各條目采用5級評分法，總分為0～7分為無焦慮，分數(shù)7～14分為輕度焦慮，14～21分為中度焦慮，21～29分為重度焦慮，≥29分為極重度焦慮，各量表結(jié)果分值越低，則表明患者心理狀態(tài)越好。②自護能力：采用自我護理能力測定量表(ESCA)〔9〕對患者干預(yù)前后的自護能力進行評定，該量表共有43個條目，包含自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念與健康知識水平等四個維度，分數(shù)范圍0～172分，得分越高代表患者的自護能力越強。③康復(fù)效果：對兩組患者干預(yù)前后的動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)數(shù)值與動脈血氧分壓(PaO2)(1 mmHg=0.133 kPa)，以及患者有創(chuàng)插管率、住院時間和無創(chuàng)通氣時間等5個指標(biāo)進行記錄比較，動脈血氧分壓數(shù)值越高，其余四項指標(biāo)數(shù)值越低，則表明患者的康復(fù)效果越好。④并發(fā)癥：采用本院自制的并發(fā)癥調(diào)查問卷對兩組患者干預(yù)前后的并發(fā)癥發(fā)生率進行調(diào)查比較，該問卷包括呼吸衰竭、口咽干燥、胃腸脹氣、皮膚受損、排痰障礙等五個指標(biāo)，各指標(biāo)數(shù)值越少，則表明并發(fā)癥發(fā)生率越少。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMD、HAMA評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的HAMD、HAMA評分顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組HAMD、HAMA評分比較

2.2 兩組自護能力比較

干預(yù)后，干預(yù)組的自護能力顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組自護能力比較

2.3 兩組康復(fù)效果比較

干預(yù)后，干預(yù)組康復(fù)效果明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組康復(fù)效果比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較

干預(yù)后，干預(yù)組的并發(fā)癥顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

心胸外科患者臨床的治療主要為外科手術(shù)方式，而該手術(shù)多涉及于肺部、心臟等胸腔部位，無論是行食道癌、肺癌或心臟體外循環(huán)等手術(shù)，在術(shù)中均有部分時間常需一側(cè)肺葉萎縮，來利于手術(shù)的順利進行〔10〕，但肺葉萎縮會使患者術(shù)后的肺部和呼吸功能造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率極高〔11〕。加上手術(shù)難度大和操作復(fù)雜等原因，對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷明顯，使患者在易出現(xiàn)恐懼、焦慮的悲觀情緒〔12〕，導(dǎo)致術(shù)后的主觀疼痛感也不斷增強，從而不敢用力咳嗽，致使氣管內(nèi)分泌物無法排出，積聚于呼吸道，最終出現(xiàn)胸悶、發(fā)熱、氣促等缺氧癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴(yán)重影響手術(shù)療效與患者預(yù)后〔13〕。因此在術(shù)后需要及時增加對患者的給氧量，來改善患者的肺部功能與呼吸功能的恢復(fù)情況。機械通氣治療在多因素造成的呼吸衰竭及手術(shù)后的呼吸治療中具有重要的意義，以往的有創(chuàng)通氣是通過氣管插管，或者氣管切開管把呼吸機和人相連，然后使呼吸機給人體通氣，來幫助病人度過呼吸衰竭的這一時期，但長期的氣管插管不僅會使患者產(chǎn)生極大不適癥狀，還會增加感染呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險〔14〕。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，呼吸機的性能得到不斷完善，今年來，無須建立人工氣道、無須插管的無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)被快速的發(fā)展和運用與臨床，該技術(shù)的產(chǎn)生為臨床通氣治療提供了更佳的選擇〔15〕。無創(chuàng)正壓通氣與傳統(tǒng)的有創(chuàng)通氣相比，能有效減少患者的創(chuàng)面感染風(fēng)險，降低患者的肺泡動脈血氧分壓差，提高患者的動脈血氧分壓，更有利于患者術(shù)后的呼吸功能的恢復(fù)〔16〕。但其在治療過程中仍使患者存在一定程度的不良反應(yīng)，如鼻面罩漏氣、腹脹、局部皮膚損傷等，使患者產(chǎn)生恐懼焦慮的不良心理，影響患者的舒適度，加上手術(shù)的特殊性，麻醉后出現(xiàn)的刺激疼痛、譫妄及護理環(huán)境等因素也會增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，部分患者甚至因無法耐受而終止治療，不僅使手術(shù)效果大打折扣，導(dǎo)致患者的康復(fù)時間也隨之延長〔17〕。因此為心胸外科患者減輕術(shù)后痛苦，改善其不適癥狀，提高臨床療效，促使患者更快康復(fù)極為重要。

以循證為基礎(chǔ)的集束化護理是一種受循證醫(yī)學(xué)所影響的護理理念，其核心思想為運用最可靠的科學(xué)依據(jù)，針對臨床影響因素和護理困難，采用一系列有循證基礎(chǔ)的護理與治療措施，來達到最佳的臨床護理效果〔18〕。主要通過利用合理的科學(xué)研究依據(jù)、護理人員的技能與經(jīng)驗依據(jù)、患者的病情與主觀意愿等三個因素相互結(jié)合，從而開展以患者為中心的護理措施，該護理強調(diào)在臨床實踐中所有的專業(yè)決策，不能簡單地憑個人經(jīng)驗決定，而應(yīng)基于科學(xué)證據(jù)來實施，最終提高護理質(zhì)量〔19〕。在本次研究中，對心胸外科術(shù)后無創(chuàng)正壓通氣患者實施以循證為基礎(chǔ)的集束化護理后，經(jīng)研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的HAMD、HAMA顯著低于常規(guī)組、干預(yù)組的自護能力顯著高于常規(guī)組、干預(yù)組康復(fù)效果明顯高于常規(guī)組、干預(yù)組的并發(fā)癥顯著低于常規(guī)組，分析其原因可能有：心胸外科術(shù)后患者常由于對疾病的不確定、無創(chuàng)正壓通氣的認知缺乏以及術(shù)后疼痛等因素，導(dǎo)致出現(xiàn)大量的恐懼、焦慮等不良心理，因此護理人員及時準(zhǔn)確地對患者進行必要且全面的健康教育與心理支持，取得患者的充分支持，不僅有效提高患者的認知水平與自護意識，還可使患者得到心理安全感，有助于改善其心理狀態(tài)，使患者積極地配合治療與護理工作。另外通過及時為患者開展呼吸功能訓(xùn)練，使患者的呼吸功能得到最快的恢復(fù)，并且對術(shù)后無創(chuàng)正壓通氣患者的并發(fā)癥進行分析，針對并發(fā)癥的發(fā)生原因制定相應(yīng)的預(yù)防措施，最大程度地降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，進而有效地縮短了患者的住院時間與通氣時間，改善患者的總體康復(fù)效果。

綜上所述，對心胸外科術(shù)后無創(chuàng)正壓通氣患者實施以循證基礎(chǔ)行集束化護理后，能有效改善患者的心理狀態(tài)，提高患者的自護能力，降低術(shù)后患者的并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，從而提高患者的康復(fù)效果，值得臨床運用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突