陳景 孫艷艷

聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 252000

重型顱腦外傷是在間接或直接性的暴力作用下，造成頭部腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、多發(fā)顱骨骨折或腦干損傷等創(chuàng)傷〔1〕，因病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥與病死率極高等因素，術(shù)后患者仍需在ICU重癥病房內(nèi)經(jīng)機(jī)械通氣等輔助設(shè)備，改變或替代其呼吸運(yùn)動〔2〕。然而在給予患者呼吸支持的同時(shí)，皮下氣腫、氣管食管瘺、感染性休克等并發(fā)癥也隨之增加，其中以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)最為常見，伴有極高發(fā)生率與病死率〔3〕。據(jù)相關(guān)研究表明，患者經(jīng)機(jī)械通氣時(shí)間每多一日便增加1%～3%的相關(guān)性肺炎發(fā)生率〔4〕，隨即延長ICU停留時(shí)間與住院時(shí)間，對其生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，且患者因長期被限制活動，通常伴有吞咽功能、臟器功能、言語功能以及運(yùn)動等功能障礙〔5〕。早期精細(xì)化護(hù)理在體現(xiàn)以患者為中心的理念基礎(chǔ)上，旨在通過采取針對性治療方案，幫助其提升肌肉效能與改善植物神經(jīng)功能，以減少因病原菌侵襲機(jī)會増多、免疫機(jī)制減弱兩大方面的危害，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院費(fèi)用，改善生存質(zhì)量及預(yù)后〔6〕。該模式已在急性心肌梗死、腦卒中、慢性衰竭等不同類型的危重癥患者中實(shí)施〔7〕，皆獲得良好療效。本研究旨在探討早期精細(xì)化護(hù)理對ICU重型顱腦損傷患者VAP發(fā)生的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年6月至2019年6月聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院ICU重型顱腦損傷患者64例，采用便利抽樣法分為對照組與觀察組，各32例。對照組男13例，女19例；年齡18～65歲，平均(46.26±15.13)歲；受傷原因：毆打8例，車禍13例，高處墜落11例；損傷類型：硬膜外血腫10例，彌漫性軸索損傷14例，腦干傷8例。觀察組男17例，女15例；年齡18～62歲，平均(45.21±14.79)歲；受傷原因：毆打9例，車禍11例，高處墜落12例；損傷類型：硬膜外血腫13例，彌漫性軸索損傷10例，腦干傷9例。兩組患者性別、年齡、受傷原因以及損傷類型等基本資料對比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②昏迷時(shí)間<6 h；③無嚴(yán)重心、腎、肝、肺等臟器疾??；④病程>2 w；⑤自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸功能衰竭者；②伴有智力交流障礙；③伴有聽力、語言障礙者；④伴有急性心肌梗死；⑤不愿參與研究者。

1.2 方法

對照組給予患者常規(guī)機(jī)械通氣保障機(jī)體氧供、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持、每日撤機(jī)評估、為預(yù)防深靜脈血栓，患者四肢、皮膚與體位護(hù)理、維持電解質(zhì)平衡、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及加強(qiáng)病區(qū)消毒工作，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施早期精細(xì)化護(hù)理，具體操作流程。

1.2.1建立干預(yù)小組 由本院高年資的ICU醫(yī)師、康復(fù)技師、支氣管鏡室專業(yè)醫(yī)師與主管護(hù)師各1名以及有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的2名護(hù)理人員共同組建該護(hù)理干預(yù)小組。支氣管鏡室與康復(fù)技師與對組內(nèi)人員進(jìn)行早期康復(fù)理論與臨床實(shí)踐操作等相關(guān)培訓(xùn)；ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)把控小組人員全程工作安排與協(xié)調(diào)分配；主管護(hù)師全程協(xié)助醫(yī)師完成臨床護(hù)理工作與督促護(hù)理人員工作完成度。經(jīng)共同查閱并借鑒國內(nèi)外該護(hù)理應(yīng)用于各臨床的研究效果，結(jié)合本院患者個(gè)人資料與病情評估進(jìn)行組內(nèi)交流和討論，在患者入住ICU 48 h，各生命體征平穩(wěn)后，開始實(shí)施早期康復(fù)精細(xì)化護(hù)理，期間可根據(jù)特殊狀況臨時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，以確保干預(yù)質(zhì)量。

1.2.2早期康復(fù)管理

1.2.2.1良肢位擺放 因重型顱腦損傷患者通常合并伴有肢體功能障礙，若失去自主活動，被制動時(shí)間>3 w，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍變?yōu)橹旅芙Y(jié)締組織，造成關(guān)節(jié)攣縮變形〔8〕。因此，醫(yī)護(hù)人員分別以每2 h時(shí)間更換1次的時(shí)間，將肢體置于干抗痙攣的位置，為患者采取健側(cè)臥位、仰臥位、患側(cè)臥位3種體位。

1.2.2.2電刺激、針灸療法 據(jù)不同患者電診斷結(jié)果選擇治療時(shí)間、電極、處方、部位以及運(yùn)動點(diǎn)，并在治療前向患者家屬說明其原理與過程中的正?，F(xiàn)象，以減輕患者及家屬擔(dān)憂，治療期間注意患者于肌肉收縮情況。同時(shí)針對患者個(gè)體病情，對其上肢肩井、合谷、外關(guān)等穴位，下肢陽陵泉、足三里以及地倉、取頰車、太沖等下肢與面部穴位進(jìn)行每日一次的針灸治療〔9〕。

1.2.3吞咽訓(xùn)練 以不同患者的主要障礙情況，分別采取膈肌、腹肌的神經(jīng)肌肉、面口咽部肌肉電刺激反饋治療，并在患者早期處于昏迷狀態(tài)下，進(jìn)行面部肌肉與口腔按摩，待患者清醒后，開展舌運(yùn)動閉鎖聲門訓(xùn)練、進(jìn)食、唇運(yùn)動、空吞咽以及攝食等訓(xùn)練。

1.2.4早期口腔護(hù)理 與插管前采用0.1%的聚維酮碘紗塊，在2 min內(nèi)按照外/內(nèi)側(cè)面→咬合面→頰部→舌面的順序，將口腔擦洗干凈，同時(shí)取出已浸泡在0.1%聚維酮碘液15 s左右的兒童軟毛牙刷放入 分別以豎/橫刷法將牙齒內(nèi)外側(cè)與頰部、舌面刷洗干凈。刷牙順序?yàn)橥鈧?cè)面→內(nèi)側(cè)面→咬合面→頰部→舌面。床頭抬高至20°～30°，在記錄與檢測插管至門齒深度與氣管導(dǎo)管內(nèi)氣囊壓、吸凈呼吸道與口腔內(nèi)分泌物后，開始進(jìn)行固定患者插管、注射器抽取0.1%聚維酮碘、不同方向的牙舌面、腭、頰部與咽喉沖洗與吸出沖洗液等系列工作，直至沖洗干凈為止，該護(hù)理需2名護(hù)士共同操作。

1.2.5早期益生菌應(yīng)用護(hù)理

1.2.5.1標(biāo)本采集與準(zhǔn)備 呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本來源于患者的肺泡灌洗液，在檢查工作是否可正常運(yùn)行、給予纖維支氣管鏡消毒、準(zhǔn)備去甲腎上腺素、注射器與生理鹽水等物品后，在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下開始護(hù)理操作。

1.2.5.2操作步驟 選擇將進(jìn)行灌洗的右肺中葉或左肺舌段，經(jīng)活檢孔注入利多卡因1～2 ml行灌洗肺段局部麻醉，同時(shí)與相應(yīng)肺段依次注入<50 ml的常溫生理鹽水，最終負(fù)壓吸引回收灌洗液，將其裝入無菌痰培養(yǎng)壺中后，在半小時(shí)內(nèi)送至細(xì)菌培養(yǎng)鑒定與藥敏。操作期間為減少對患者造成的負(fù)面損傷，護(hù)理人員將迅速完成相關(guān)工作，患者若出現(xiàn)心率過速、血氧飽和度下降等異?，F(xiàn)象，將立即停止操作及采取相應(yīng)護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)后VAP、損傷壓迫、胃腸脹氣、通氣不良并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥總發(fā)生率=(VAP+損傷壓迫+胃腸脹氣+通氣不良)例數(shù)/總例數(shù)×100%，發(fā)生率越高表示患者預(yù)后效果越差。②利用本院自制評估表，對兩組患者干預(yù)后的住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)行評分對比，住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間越短說明干預(yù)效果越良好。③急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分〔10〕：根據(jù)患者年齡、慢性健康狀況、急性生理學(xué)組成的評分表，該表總分值為71分，本研究在兩組患者干預(yù)后4 w內(nèi)進(jìn)行評分對比，得分越高，說明患者預(yù)后越差，反之，則病情恢復(fù)好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥情況

干預(yù)后，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率(n)，〔n(%)〕

2.2 兩組患者預(yù)后情況

干預(yù)后，觀察組患者住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況

2.3 兩組患者APACHEⅡ評分情況

干預(yù)后，觀察組患者APACHEⅡ評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者APACHEⅡ評分

3 討論

隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟(jì)不斷提高，建筑業(yè)與高速交通工具隨之迎來高速發(fā)展，交通事故、高空墜落、建筑工地以及極限運(yùn)動等因素，成為顱腦損傷發(fā)生率不斷上升的主要原因之一〔11〕。據(jù)有關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示〔12〕，每年約有60萬人發(fā)生顱腦損傷，其中伴有30%～50%的病死率，在臨床法醫(yī)鑒定中概率為25%，分別包含頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷。ICU作為管理各科重癥與術(shù)后高?；颊叩募胁》?，集中了高尖醫(yī)療儀器、掌握專業(yè)救治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，是危重醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然產(chǎn)物〔13〕。在醫(yī)學(xué)科技發(fā)展下，ICU重癥病房中有39%的患者皆采取機(jī)械通氣治療〔14〕，機(jī)械通氣已成為危重患者呼吸支持的普遍治療手段，患者可借助該設(shè)備建立肺泡與氣道之間的壓力差，改變或替代自主呼吸運(yùn)動。

由于顱腦損傷患者時(shí)常產(chǎn)生顱內(nèi)缺氧腫脹，導(dǎo)致繼發(fā)性損傷而造成腦細(xì)胞的大量死亡，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)表明〔15〕，約有50%的患者機(jī)械通氣中伴有高鈉血癥、彌漫性軸索損傷以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥，因此促使患者腦神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)以早日蘇醒，顯得尤為重要。早期精細(xì)化護(hù)理作為有目的、有組織的護(hù)理模式，針對不同患者個(gè)體病情與身體機(jī)能，通過系統(tǒng)化、動靜結(jié)合、循序漸進(jìn)的護(hù)理原則，幫助患者早日增強(qiáng)肌力、恢復(fù)肢體功能與提高生存質(zhì)量〔16〕

重型顱腦外傷患者因神經(jīng)細(xì)胞損傷與神經(jīng)興奮沖動傳導(dǎo)發(fā)生障礙，導(dǎo)致其四肢肌肉出現(xiàn)有失神經(jīng)支配，極易引發(fā)肌無力與肌肉萎縮現(xiàn)象，致使患者運(yùn)動抵抗力下降，從而產(chǎn)生肺部細(xì)菌定植感染〔17〕。因此，在患者入住ICU 48 h，各生命體征平穩(wěn)后，開始實(shí)施良肢位擺放、電刺激、針灸療法與吞咽訓(xùn)練方面的額早期康復(fù)管理，以加速腦側(cè)支循環(huán)建立這一代償過程，刺激肌肉群與模擬正常的自主運(yùn)動，促進(jìn)神經(jīng)中樞信息整合、腦細(xì)胞周圍組織與代償功能的重建，預(yù)防及降低其VAP、關(guān)節(jié)畸形與肌肉痙攣等發(fā)生率〔18〕。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，口腔衛(wèi)生狀況與VAP發(fā)生伴有直接關(guān)系〔19〕，然而現(xiàn)臨床對經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理通常注重于后期的護(hù)理，對細(xì)菌入侵的第一道關(guān)口較為疏忽。因此，本研究采取插管前口腔擦洗與刷洗/沖洗的早期護(hù)理，將口腔多個(gè)特殊部位的污垢徹底清除，降低其口咽部黏膜與插管壁上細(xì)菌的吸附能力，有效控制及預(yù)防肺部感染現(xiàn)象〔20〕。VAP作為以革蘭氏陰性桿菌為主要病原菌的肺部感染性疾病，可分為早發(fā)型與遲發(fā)型兩類，有研究表明〔21〕，早發(fā)型VAP 通常發(fā)生與機(jī)械通氣的48 h～4 d內(nèi)，病原體可在插管時(shí)定植，且引發(fā)肺炎鏈球菌性、葡萄球菌感染，另一類則發(fā)生與插管后及拔管后的4 d內(nèi)，其主要是胃肺途徑時(shí)細(xì)菌的逆行定植，由G-和假單胞菌感染所致。故本研究采取早期益生菌應(yīng)用，通過一系列護(hù)理措施干預(yù)，維持消化道適宜PH值，減少患者胃-肺途徑的VAP發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間低于對照組，APACHEⅡ評分明顯優(yōu)于對照組。表明以上護(hù)理措施可有效改善患者吞咽肌群的協(xié)調(diào)性與靈活性、減少胃腸道定植菌與侵入細(xì)菌與誤吸，進(jìn)而降低VAP的發(fā)生率〔22〕。

綜上多述，對ICU重型顱腦損傷患者采取早期精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，可顯著降低患者APACHEⅡ評分、ICU與機(jī)械通氣時(shí)間，并明顯減少VAP等不良并發(fā)癥現(xiàn)象發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突