王勝?gòu)?qiáng)

（甘肅省武山縣人民醫(yī)院內(nèi)科，甘肅 武山 741300）

心血管內(nèi)科簡(jiǎn)稱“心內(nèi)科”，是各級(jí)醫(yī)院大內(nèi)科為診療心血管疾病專門(mén)設(shè)置的一個(gè)臨床科室，其診療的主要病癥是不同類型的與心臟及其血管相關(guān)的循環(huán)系統(tǒng)急慢性疾病。比如，冠心病、高血壓、心率失常、心絞痛、猝死、心力衰竭、心肌梗死和心肌病等。隨著老齡化的進(jìn)一步加深，目前在我國(guó)以中老年人群最為多見(jiàn)，而且發(fā)病率每年都在不斷上升[1]，因此該科室的相關(guān)患者越來(lái)越多[2]。針對(duì)此類疾病，臨床對(duì)于嚴(yán)重、急性病狀除了有效搶救和手術(shù)治療外，對(duì)慢性及癥狀輕微患者一般給予藥物治療。老年患者由于機(jī)體功能的退化往往伴有合并癥，使得臨床用藥變得復(fù)雜多樣，而且單一藥品的療效很難達(dá)到預(yù)期效果，因而聯(lián)合用藥方案已很常見(jiàn)，但用藥種類多會(huì)導(dǎo)致相互作用復(fù)雜化，加之新藥及劑量的不斷更新，使之給藥的禁忌和注意事項(xiàng)也在不斷變化，這些事項(xiàng)進(jìn)一步增大了不良反應(yīng)和臨床用藥不合理現(xiàn)象的發(fā)生，不僅對(duì)藥物正常藥效的利用會(huì)產(chǎn)生影響，而且嚴(yán)重者甚至?xí){到患者的生命[3-4]。為有效預(yù)防和減少臨床用藥不合理問(wèn)題的產(chǎn)生，必須掌握一段時(shí)期內(nèi)臨床用藥的現(xiàn)狀，然后加以分析并探究解決問(wèn)題的措施，文章選取甘肅省武山縣人民醫(yī)院2019年1月—2021年6月心內(nèi)科治療的各類心血管疾病患者846 例，對(duì)其病歷資料進(jìn)行回顧性綜合分析，歸納不合理用藥類型，并依據(jù)問(wèn)題提出具有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)策略。現(xiàn)將具體過(guò)程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2019年1月—2021年6月甘肅省武山縣人民醫(yī)院院心血管內(nèi)科診治的病患846例作為研究對(duì)象。其中，男509 例，女337 例；年齡23～76 歲，平均年齡（47.31±6.17）歲；病程1～14 年，平均病程（10.53±1.39）年。疾病類型包括：冠心病214 例、心律失常87 例、急性心肌炎116 例、高血壓231 例、心絞痛96 例、心肌梗死65 例、其他疾病合并心血管病患者37例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所入選的研究對(duì)象其基本資料必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《心血管內(nèi)科病診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診為心血管疾病患者（含合并癥）；②全程以藥物治療為主；③病歷資料完整齊全；④患者意識(shí)清醒交流無(wú)障礙；⑤符合本次研究其他相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完備者；②對(duì)研究用藥過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)患者；③合并有惡性腫瘤或其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；④患有精神障礙或依從性差者；⑤妊娠期患者。

1.3 方法

參照《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》[5]《藥物臨床信息參考》以及《新編藥物學(xué)》[6]等理論知識(shí)、所用藥物的使用說(shuō)明書(shū)以及相關(guān)參考文獻(xiàn)，對(duì)846 例患者的臨床診斷、疾病類型、診療處方進(jìn)行科學(xué)審核，主要內(nèi)容包括：①藥物種類選擇；②適應(yīng)性和禁忌癥；③使用方法與劑量；④聯(lián)合用藥；⑤操作規(guī)范性等進(jìn)行分析評(píng)估。歸納總結(jié)心血管內(nèi)科臨床用藥中存在的不合理問(wèn)題，再結(jié)合臨床實(shí)際診療情況提出具有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)846 例病患資料進(jìn)行分門(mén)別類式計(jì)算分析后，觀察不合理用藥例數(shù)以及所占百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究的數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0 軟件包加以分析與統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)生原因?qū)е?/h3>

探究結(jié)果表明，心血管內(nèi)科臨床用藥常遇問(wèn)題引致的因素，除了日常管理有遺漏、操作規(guī)范執(zhí)行不到位之外，醫(yī)護(hù)人員本身原因?qū)е碌挠盟幉缓侠憩F(xiàn)象依然存在且不在少數(shù)。比如，抗菌藥物使用不合理31 例、忽略禁忌致使用藥不規(guī)范22 例、藥物聯(lián)合使用配伍不合理21例、劑量或溶劑配比不合理14例、用藥療程不規(guī)范4 例、用藥適應(yīng)性不強(qiáng)3 例等。詳見(jiàn)表1。

表1 846例研究對(duì)象臨床用藥不合理現(xiàn)象統(tǒng)計(jì)（例，%）

2.2 患者服用不當(dāng)致使

心血管病患者中以老年群體居多，由于記憶力和精神狀態(tài)不佳導(dǎo)致服用藥物錯(cuò)亂、遺漏等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，不但影響了正常的藥物療效發(fā)揮，而且更有甚者會(huì)引發(fā)毒副作用，產(chǎn)生不良后果。

3 討論

本研究研究選取的846 例病患資料中，有95 例存在不合理用藥現(xiàn)象，占樣本總數(shù)的11.23%，這一結(jié)果表明，心血管內(nèi)科臨床不合理用藥問(wèn)題仍然較為突出，應(yīng)引起醫(yī)院各層人士的高度重視。

據(jù)有關(guān)報(bào)道，全世界有1/3 的患者不是死于疾病本身，而是死于不合理用藥，很是令人驚心。在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院，心血管內(nèi)科臨床治療中的用藥不合理現(xiàn)象常有發(fā)生，一方面與醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)高低、科室管理措施不到位有關(guān)，另一方面也與心血管病因復(fù)雜，患者年齡、病史、情緒存在一定的聯(lián)系[7]，加之用藥種類多，且藥理作用各不一樣，禁忌不明等因素都會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)。因而，科室不但要加強(qiáng)對(duì)日常操作規(guī)范管理措施的考核，還應(yīng)嚴(yán)格要求醫(yī)護(hù)人員精于業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。一方面盡可能全面掌握現(xiàn)行藥物的藥理、藥性，聯(lián)合應(yīng)用的禁忌、相互作用和不良反應(yīng)等，在劑量和用法上精準(zhǔn)把握，不憑感覺(jué)與經(jīng)驗(yàn)，一些抗菌藥該試驗(yàn)地必須以試驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)。一方面醫(yī)護(hù)要以患者為中心，想患者所想，對(duì)患者用藥加強(qiáng)指導(dǎo)，特別是精神狀態(tài)不好、身邊無(wú)人或少人照料的高齡患者，想法設(shè)法讓他們正確、按時(shí)服藥，這樣才能防患于未然，在合理用藥的前提下自然而然地提高救治質(zhì)量。

3.1 心血管內(nèi)科臨床常見(jiàn)問(wèn)題分析

①用藥不合理。從本次探究結(jié)果可以看出，臨床用藥不合理問(wèn)題較為突出，主要包括：抗菌藥物使用不合理、不規(guī)范，甚至濫用。比如喹諾酮類的抗生素（如左氧氟沙星注射液）和氨茶堿不合理聯(lián)用會(huì)降低氨茶堿的清除率。聯(lián)合用藥配伍不合理。比如治療肺心病合并心房顫動(dòng)時(shí)，使用西地蘭和口服比索洛爾，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，多為二型房室傳導(dǎo)阻滯或3 度房室傳導(dǎo)阻滯，原因是西地蘭不能和比索洛一起配伍使用。②用藥不注重技術(shù)細(xì)節(jié)而憑以往經(jīng)驗(yàn)。在用藥過(guò)程中不注重細(xì)節(jié)、粗枝大葉或者對(duì)藥性相互作用不熟悉，有的對(duì)用藥流程操作不規(guī)范，比如使用利尿劑時(shí)沒(méi)有檢測(cè)電解質(zhì)，使用胺碘酮控制室性心律失常時(shí)，沒(méi)有監(jiān)測(cè)甲功等；或者劑量或溶劑配比不當(dāng)使用，比如劑量過(guò)大或過(guò)小等等，單憑自己的既往臨床經(jīng)驗(yàn)求對(duì)不求準(zhǔn)，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員不是業(yè)務(wù)不精就是對(duì)患者缺少責(zé)任心。③專業(yè)素養(yǎng)有待提高。部分處方顯示，醫(yī)生在處方開(kāi)具中，可能是對(duì)某些新藥的性能掌握不夠全面，往往注重了某項(xiàng)功能卻忽視了藥品說(shuō)明書(shū)中的“注意事項(xiàng)”，致使用藥針對(duì)性不強(qiáng)，大有“拿大炮打蒼蠅”或者“小馬拉大車(chē)”之嫌，沒(méi)有真正發(fā)揮該藥應(yīng)有的作用，甚至出現(xiàn)了不良反應(yīng)；有些處方的服用療程不是過(guò)長(zhǎng)就是過(guò)短，療程不規(guī)范會(huì)對(duì)患者的治療效果和健康結(jié)果造成直接或間接的不良影響。這說(shuō)明醫(yī)護(hù)包括藥師的專業(yè)知識(shí)有待進(jìn)一步提高，或者醫(yī)師與藥師相互協(xié)作不夠、責(zé)任心不強(qiáng)。

3.2 心血管內(nèi)科臨床常見(jiàn)問(wèn)題的應(yīng)對(duì)策略

針對(duì)上述常見(jiàn)問(wèn)題和不良現(xiàn)象，管理者應(yīng)該制定具有針對(duì)性的硬性措施加以防范和克服，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)本著為患者負(fù)責(zé)、為醫(yī)院負(fù)責(zé)的態(tài)度，用好手中的每一劑良藥，讓它充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

首先，醫(yī)務(wù)人員要不斷地持續(xù)性加強(qiáng)對(duì)本專業(yè)的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)。①對(duì)心血管疾病進(jìn)行全面、系統(tǒng)學(xué)習(xí)，在認(rèn)識(shí)疾病的基礎(chǔ)上更要掌握其變化規(guī)律，駕馭之方。治療心血管疾病是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不同患者有著不同的產(chǎn)生誘因、發(fā)病機(jī)制、治療方案，只有精準(zhǔn)掌握每個(gè)患者的基本病況和特殊要求，才能應(yīng)對(duì)自如，不出紕漏。②醫(yī)護(hù)人員要與時(shí)俱進(jìn)，加強(qiáng)藥理知識(shí)的學(xué)習(xí)。單純的心血管病藥物治療容易掌控，但大部分患者或多或少都有并發(fā)癥，因此用藥種類繁多，劑量不同，服藥時(shí)間又高度重疊，如何合理又精準(zhǔn)地聯(lián)合用藥不是簡(jiǎn)單地開(kāi)個(gè)處方就好的事，而且不同種類的藥物藥性、藥理、功用各有側(cè)重，如果聯(lián)合使用卻不明各自禁忌、相互作用，就會(huì)影響藥效的應(yīng)有發(fā)揮，甚至發(fā)生改變，最終產(chǎn)生毒副作用導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)[8]，朱麗珊和周芋伶[9]研究認(rèn)為，4種藥物的有害現(xiàn)象發(fā)生率為100%，3種藥物的有害現(xiàn)象發(fā)生率為80%。所以加強(qiáng)對(duì)藥理藥性知識(shí)的學(xué)習(xí)，就能熟練掌握心血管病各種用藥特點(diǎn)、注意事項(xiàng)，特別是對(duì)新型、常用藥物的“習(xí)性”、禁忌要充分熟練掌握。③加強(qiáng)用藥適宜性知識(shí)學(xué)習(xí)。在對(duì)患者病情、藥理藥性精確把握的基礎(chǔ)上，科學(xué)合理施藥，盡量做到配伍相宜，劑量規(guī)范，指導(dǎo)患者錯(cuò)時(shí)服用，把不良風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

其次，強(qiáng)化臨床用藥日常管理措施。一方面針對(duì)屢禁不止的臨床不合理用藥問(wèn)題，設(shè)置獎(jiǎng)罰分明的激勵(lì)機(jī)制，每月每季度對(duì)醫(yī)護(hù)人員的用藥護(hù)理情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)題少的進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，問(wèn)題多的予以處罰，連續(xù)多次問(wèn)題高發(fā)者取消其年度評(píng)優(yōu)資格。以此來(lái)激勵(lì)后進(jìn)，褒揚(yáng)先進(jìn)，達(dá)到有效降低不合理用藥率。另一方面在條件許可的情況下，盡可能在臨床配備輔助藥師，對(duì)醫(yī)師所開(kāi)處方加強(qiáng)核查，主要包括藥物適宜性、藥物配伍、劑量大小、用法用量、過(guò)敏試驗(yàn)等進(jìn)行監(jiān)督，力求用藥合理、科學(xué)、規(guī)范。

最后，針對(duì)患者及家屬最大限度地做好宣教指導(dǎo)工作。高齡患者或多或少存在聽(tīng)力、視力或手腳不便之處，所以服藥難免出現(xiàn)丟、落、多、少、漏的問(wèn)題，再加上所服藥物種類多，用藥時(shí)間有的飯前有的飯后，間隔多久，能否同服，哪些要含服哪些嚼服等都需要提高醫(yī)囑和護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)盡可能做好患者及家屬的宣講工作，讓他們明確用藥原則，掌握必要的異常反應(yīng)表征[10]，以便更好配合醫(yī)護(hù)人員做好監(jiān)護(hù)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

總之，本次探究表明，心血管內(nèi)科臨床用藥仍存在一定的問(wèn)題，而且相當(dāng)一部分是常見(jiàn)卻屢禁不止的現(xiàn)象，這說(shuō)明要徹底解決這一問(wèn)題仍任重而道遠(yuǎn)。本研究根據(jù)臨床常見(jiàn)問(wèn)題提出了相應(yīng)的整改措施，雖然沒(méi)有普適性，但各醫(yī)院只要結(jié)合本院具體實(shí)際，制定出針對(duì)性應(yīng)對(duì)方案并認(rèn)真落實(shí)到位，細(xì)化責(zé)任到人，就能有效降低臨床用藥不合理率，加強(qiáng)監(jiān)管及行業(yè)自律，就能形成良好的合理用藥社會(huì)氛圍。