黨 杰,馬海浪

1.陜西省榆林市第二醫(yī)院胸外科，陜西榆林 719000；2.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院胸心外科，陜西榆林 719000

目前肺癌發(fā)病率每年呈顯著性增高，其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)在臨床中屬于最為常見的惡性腫瘤，且NSCLC在諸多惡性腫瘤當(dāng)中所造成的死亡率已趨于首位[1]。目前臨床治療早期NSCLC的首選治療方案為肺葉切除術(shù)，但隨著近年微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，完全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)因具備微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已被廣泛應(yīng)用于臨床當(dāng)中[2-3]。因此本文選取了135例在陜西省榆林市第二醫(yī)院行單向式和開放式肺葉切除術(shù)的患者進(jìn)行比較分析，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年5月至2020年6月陜西省榆林市第二醫(yī)院收治的132例Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的病例資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為A組(81例)、B組(51例)。A組中男50例，女31例；年齡52～76歲，平均(62.33±4.58)歲；腫瘤部位：右肺上葉、中葉、下葉分別為16例、6例、19例，左肺上葉、中葉、下葉分別為14例、7例、19例；病理類型：肺腺癌62例，肺鱗癌19例；TNM臨床分期：Ⅰ期46例，Ⅱ期35例。B組中男34例，女17例；年齡51～78歲，平均(62.01±4.69)歲；腫瘤部位：右肺上葉、中葉、下葉分別為8例、4例、11例，左肺上葉、中葉、下葉分別為9例、7例、12例；病理類型：肺腺癌35例，肺鱗癌16例；TNM臨床分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期18例。兩組患者上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理組織檢查確診為NSCLC，且均為Ⅰ期或Ⅱ期；(2)肺門區(qū)無鈣化淋巴結(jié)；(3)術(shù)前均未行輔助治療措施；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證者。

1.2方法 A組患者采用完全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)治療，雙腔氣管插管成功后行全麻，患者取健側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線第6肋間～第8肋間位置做1.5 cm切口作為觀察鏡頭，患側(cè)腋前線第3肋間～第4肋間位置做4.0 cm切口作為觀察鏡頭，沿著前鋸肌纖維方向鈍性分離，避免使用肋骨撐開器，于胸腔鏡引導(dǎo)下切除病灶，清掃左側(cè)和右側(cè)淋巴結(jié)，清掃后采用生理鹽水沖洗胸腔，徹底止血后，再次檢查肺部有無漏氣，然后應(yīng)用胸腔閉式引流，縫合切口，術(shù)畢。B組采用開放式肺葉切除術(shù)治療，氣管插管成功后行全麻，患者取健側(cè)臥位，于患者患側(cè)胸第5肋間做15～20 cm切口作為觀察鏡頭，常規(guī)開胸后直視下行開放肺葉切除術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍保證在3組以上，并且包括第7組淋巴結(jié)，術(shù)后常規(guī)留置引流管。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分 術(shù)后記錄兩組患者72 h內(nèi)胸疼痛情況，術(shù)后胸痛采用VAS進(jìn)行評(píng)分，總分共10分，采用盲法劃線進(jìn)行測量，0分表示無痛，10分表示最痛。

1.3.3并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如肺持續(xù)漏氣、感染、房顫、低氧血癥等。

1.3.4隨訪 術(shù)后以門診、電話等方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后每3個(gè)月行胸部、腹部CT及超聲等檢查了解患者病灶有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，如復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移則進(jìn)行相關(guān)治療。每間隔6個(gè)月行全身CT檢查，2年后改為半年隨訪一次。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、拔管時(shí)間及住院時(shí)間均短于B組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2VAS評(píng)分比較 A組VAS評(píng)分低于B組(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分變化情況

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況 A組術(shù)后肺持續(xù)漏氣、感染、房顫以及低氧血癥等并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組(P<0.05)，見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4隨訪 隨訪截止時(shí)間為2021年11月30日。術(shù)后共隨訪131例(觀察組80例，對(duì)照組51例)，失訪4例(觀察組和對(duì)照組各失訪2例)。隨訪時(shí)間2～42個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為38個(gè)月。隨訪期間觀察組、對(duì)照組死亡率分別為12.82%(10/78)、14.29%(7/49)，兩組患者死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.773，P=0.362)。

3 討 論

吸煙是引發(fā)肺癌的主要危險(xiǎn)因素[4]。在肺癌中，NSCLC是最常見的惡性腫瘤。NSCLC起源于支氣管腺體、支氣管黏膜和肺泡上皮，顯微鏡下細(xì)胞較大、胞質(zhì)豐富[5]。目前臨床中治療NSCLC的主要方案為手術(shù)治療，術(shù)后多數(shù)患者預(yù)后較好。臨床以往主要使用肺葉切除術(shù)治療NSCLC，但伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，完全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)已成為治療肺葉切除術(shù)的主要方法。諸多研究發(fā)現(xiàn)，完全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)治療NSCLC的臨床療效顯著，但此手術(shù)方法對(duì)手術(shù)醫(yī)生的操作要求很高，要求醫(yī)生具備熟練的腔鏡操作技術(shù)，因此在最大程度上降低了術(shù)中出血量和創(chuàng)傷程度[6-8]。

有研究顯示，使用完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者相比傳統(tǒng)的開放式肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷性更小，不僅可降低術(shù)中出血量，還可縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后的引流量，同時(shí)還可減輕患者術(shù)后的痛苦，有利于切口愈合[9-10]。上述結(jié)論與本研究所得結(jié)果相同。本研究發(fā)現(xiàn)，A組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、拔管時(shí)間及住院時(shí)間均短于B組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于B組。其原因一方面可能是完全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)無須切斷及撐開肋骨，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌肉和骨骼創(chuàng)傷均較小，因此A組患者手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛較輕[11]；另一方面可能是完全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)胸腔鏡的放大效應(yīng)能更清楚地顯露局部解剖結(jié)構(gòu)，使手術(shù)視野更為清晰，手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，從而在手術(shù)中局部止血更徹底[12]。而開放式肺葉切除術(shù)進(jìn)胸方式切口偏長，15～20 cm，對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌肉和骨骼均造成了不可避免的損傷，進(jìn)胸過程中導(dǎo)致患者胸部皮膚、肌肉、骨骼的大面積切開，且暴露廣泛，同時(shí)這也是患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分較高的原因之一[13]。有研究報(bào)道開放式肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于完全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)[14]，這與本研究結(jié)果一致。本研究中A組術(shù)后肺持續(xù)漏氣、感染、房顫以及低氧血癥等并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，分析其原因可能與開放式肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷性較大、組織暴露時(shí)間較長等原因密切相關(guān)。術(shù)后進(jìn)行2～42個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，觀察組死亡率為12.82%，對(duì)照組死亡率為14.29%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果提示不同的手術(shù)方案對(duì)患者遠(yuǎn)期療效的影響不明顯，這與以往研究結(jié)果一致[15]，遠(yuǎn)期療效與開放式肺葉切除術(shù)療效相當(dāng)。但本文納入樣本量較少，手術(shù)前后未對(duì)患者實(shí)施輔助放化療，同時(shí)上述因素是否對(duì)本研究所納入患者的遠(yuǎn)期生存有影響尚未進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，未來研究還應(yīng)將上述因素納入進(jìn)行分析。

綜上所述，采用完全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ期NSCLC，不僅可降低患者術(shù)后疼痛，還可降低術(shù)中出血量和并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣使用。