李法良

河南省人民醫(yī)院急診內(nèi)科，河南鄭州 450000

缺血性腦卒中是指由于腦的供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱[1-2]。腦血管狹窄是造成缺血性腦血管病的一個(gè)重要病因和危險(xiǎn)因素[3]。臨床治療腦動(dòng)脈狹窄以藥物治療、外科手術(shù)治療以及血管支架治療為主[4]。圍術(shù)期腦卒中是外科手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅導(dǎo)致住院時(shí)間加長(zhǎng)，還會(huì)增加手術(shù)病死的發(fā)生率[5]。心臟血管聯(lián)合手術(shù)的圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率較高[6]。目前針對(duì)支架植入術(shù)中圍術(shù)期腦卒中危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道較少，本研究擬探討腦血管狹窄患者支架植入術(shù)圍術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素及手術(shù)效果，為圍術(shù)期缺血性腦卒中的早期防治提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年5月至2017年5月本院收治的160例行支架植入術(shù)的腦血管狹窄患者臨床資料，其中男98例、女62例，年齡45～80歲。按手術(shù)方式將全部患者分為顱內(nèi)組和顱外組。顱內(nèi)組55例，其中椎動(dòng)脈25例(45.45%)、基底動(dòng)脈15例(27.27%)、大腦中動(dòng)脈10例(18.18%)、頸內(nèi)動(dòng)脈5例(9.09%)；顱外組105例，其中椎動(dòng)脈50例(47.62%)、基底動(dòng)脈28例(26.67%)、大腦中動(dòng)脈18例(17.14%)、頸內(nèi)動(dòng)脈9例(8.57%)。160例患者中術(shù)前輕、中、重度腦血管狹窄人數(shù)、比例分別為49例(30.63%)、32例(20.00%)、79例(49.38%)；所有患者顱內(nèi)、顱外、顱內(nèi)合并顱外病變?nèi)藬?shù)、比例分別為83例(51.88%)、25例(15.63%)、52例(32.50%)；其中血管狹窄情況中單支狹窄和多支狹窄分別為76例(47.50%)、84例(52.50%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)，為Ⅰ～Ⅲ級(jí)[7]；(2)對(duì)研究所用藥物無(wú)過(guò)敏；(3)根據(jù)B型超聲成像及經(jīng)顱多普勒超聲檢查診斷為腦供血?jiǎng)用}狹窄；(4)符合支架植入術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診手術(shù)患者；(2)嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；(3)因動(dòng)脈夾層需進(jìn)行血管內(nèi)治療者；(4)臨床治療資料不全者；(5)治療部位與常規(guī)麻醉方式不符合者；(6)術(shù)前已存在缺血性腦卒中的患者。

1.2治療方法 術(shù)前行經(jīng)顱多普勒及頸動(dòng)脈彩超檢查評(píng)價(jià)血流、血管狹窄和斑塊狀態(tài)；做顱腦CT灌注檢查確定責(zé)任病灶。常規(guī)做全腦血管造影進(jìn)一步評(píng)估血管狹窄長(zhǎng)度、血流狀況、血管狹窄程度及側(cè)支代償情況，選擇合適的血管支架?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率(HR)、血氧飽和度、體溫及心電圖。開放靜脈，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)、復(fù)方氯化鈉10 mL/kg(山東威高藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20044287)。顱內(nèi)血管狹窄血管內(nèi)治療常規(guī)應(yīng)用喉罩通氣全憑靜脈麻醉，顱外血管狹窄血管支架治療應(yīng)用0.5%利多卡因(山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20045249)局部麻醉。全身麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379)、舒芬太尼0.2 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H220054172)、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)；氣管插管后行機(jī)械通氣：潮氣量(VT)6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR)12次/分。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079)及瑞芬太尼0.05～0.10 μg·kg-1·min-1(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)調(diào)整丙泊酚輸注速度，維持BIS在50～60。維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓在35～40 mm Hg。平均動(dòng)脈壓及HR波動(dòng)幅度小于麻醉誘導(dǎo)前水平的20%。由血管內(nèi)支架誘導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)緩(HR<60次/分)使用阿托品靜脈注射；當(dāng)術(shù)中連續(xù)3次血壓測(cè)量值升高幅度大于基礎(chǔ)血壓的20%，持續(xù)使用烏拉地爾6 mg/h，不超過(guò)20 mg/h(通化神源藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010473)靜脈泵注；當(dāng)術(shù)中連續(xù)3次血壓測(cè)量值降低幅度大于基礎(chǔ)血壓的20%時(shí)，使用膠體液10 mL·kg-1·h-1擴(kuò)容，必要時(shí)持續(xù)使用多巴胺5 μg·kg-1·min-1，不超過(guò)10 μg·kg-1·min-1(國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041357)靜脈泵注?；颊呷砀嗡鼗瑢?duì)狹窄血管進(jìn)行常規(guī)造影，透視下放好保護(hù)裝置，微導(dǎo)絲通過(guò)狹窄處，當(dāng)狹窄處大于90%或斑塊較硬時(shí)需選擇預(yù)擴(kuò)。根據(jù)狹窄動(dòng)脈的長(zhǎng)度及直徑選擇適合的自膨式支架，準(zhǔn)確地送達(dá)狹窄動(dòng)脈段，在確定無(wú)誤后放置支架，造影檢查如不佳，需再次送入相應(yīng)的擴(kuò)張球囊進(jìn)行支架內(nèi)擴(kuò)張。然后逐步撤出擴(kuò)張球囊及頸內(nèi)動(dòng)脈保護(hù)裝置，再次造影達(dá)到滿意結(jié)果后撤出導(dǎo)引管。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察圍術(shù)期缺血性腦卒中發(fā)生情況。圍術(shù)期缺血性腦卒中判定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足有腦缺血癥狀且目標(biāo)血管狹窄≥60%，或有癥狀但目標(biāo)血管狹窄率<60%，而狹窄血管有斑塊形成；內(nèi)膜撕裂、夾層，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者。(2)記錄患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、入院前的藥物使用情況、既往史、手術(shù)前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、治療前后血管活性藥物使用情況、手術(shù)前后影像檢查、術(shù)前1 d上午以及下午收縮壓(SBP)的平均值、HR最慢值等。(3)比較顱內(nèi)組及顱外組治療成功率、治療后并發(fā)癥及隨訪1年內(nèi)腦血管再狹窄率。

2 結(jié) 果

2.1腦血管狹窄患者圍術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生情況 160例患者支架植入術(shù)后未發(fā)生腦卒中139例，發(fā)生缺血性腦卒中21例(顱內(nèi)組13例，顱外組9例)。缺血性腦卒中發(fā)生率為13.13%，其中顱內(nèi)組發(fā)生率為23.64%，顱外組發(fā)生率為8.57%。

2.2腦血管狹窄患者支架植入術(shù)圍術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中的單因素分析 缺血性腦卒中患者與未發(fā)生腦卒中患者的年齡及入院前使用抗血小板藥物、鈣化斑塊、術(shù)前合并未治療的顱內(nèi)血管狹窄、術(shù)中HR最慢值<60次/分的比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 腦血管狹窄患者支架植入術(shù)圍術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中的單因素分析

續(xù)表1 腦血管狹窄患者支架植入術(shù)圍術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中的單因素分析

2.3腦血管狹窄患者支架植入術(shù)圍術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡≥55歲、鈣化斑塊及術(shù)前合并未治療的顱內(nèi)血管狹窄是支架植入術(shù)腦血管狹窄患者圍術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=7.61、9.32、1.83，P<0.001)，入院前使用抗血小板藥物及術(shù)中HR最慢值<60次/分為保護(hù)因素(OR=0.20、0.21，P<0.001)，見表2、3。

表2 多因素Logistic回歸分析賦值表

2.4顱內(nèi)組及顱外組治療成功率、治療后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪1年內(nèi)腦血管再狹窄情況比較 顱內(nèi)組治療成功54例，1例失?。伙B外組治療成功105例，失敗0例。顱內(nèi)組并發(fā)癥發(fā)生率為10.91%，顱外組并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪1年內(nèi)，顱內(nèi)組再狹窄發(fā)生率為3.64%，顱外組再狹窄發(fā)生率為0.00%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 腦血管狹窄患者支架植入術(shù)圍術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中的多因素Logistic回歸分析

續(xù)表3 腦血管狹窄患者支架植入術(shù)圍術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中的多因素Logistic回歸分析

表4 顱內(nèi)組及顱外組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪1年內(nèi)腦血管再狹窄情況比較

3 討 論

缺血性腦血管病的一個(gè)危險(xiǎn)因素及重要病因是腦血管狹窄，缺血性腦卒中是在老年人群中致殘率及發(fā)病率較高的一種疾病，很大程度上與頸動(dòng)脈內(nèi)血管狹窄有關(guān)[8-9]。當(dāng)頸動(dòng)脈及顱內(nèi)血管狹窄程度超過(guò)70%，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)低灌注現(xiàn)象，若頸動(dòng)脈及顱內(nèi)血管狹窄的位置發(fā)生了粥樣斑塊，則會(huì)加重腦栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。缺血性腦卒中分為彌漫性腦缺血和局限性腦缺血，其中彌漫性腦缺血與患者貧血、低血壓、心搏驟停、低血糖等因素有關(guān);局限性腦缺血與腦動(dòng)脈痙攣，顱外椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成、閉塞、狹窄有關(guān)。圍術(shù)期腦卒中則是發(fā)生在圍術(shù)期，即手術(shù)準(zhǔn)備開始、術(shù)中及術(shù)后3～30 d時(shí)，是外科手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥[12]。伴隨著血管內(nèi)介入治療的應(yīng)用及發(fā)展，血管內(nèi)支架植入術(shù)治療能有效改善腦血管灌注，使血運(yùn)重建，進(jìn)一步減少病變血管粥樣化斑塊脫落，在缺血性腦卒中的治療和預(yù)防中起著重要的作用[13-14]。腦供血血管狹窄進(jìn)行支架植入術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，由于腦內(nèi)部血管走行較為復(fù)雜，且顱內(nèi)與顱外對(duì)比難度也較大，相較于顱外而言，顱內(nèi)支架植入具有較大的手術(shù)難度，因?yàn)轱B內(nèi)血管壁彈性較小，且血管壁較薄，容易出現(xiàn)血管破裂及夾層的風(fēng)險(xiǎn)，所以在圍術(shù)期對(duì)于支架型號(hào)的選擇尤為重要。同時(shí)會(huì)產(chǎn)生一系列的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，其中顱內(nèi)支架植入會(huì)出現(xiàn)再狹窄，這多是由于多種細(xì)胞增殖或內(nèi)膜增生所導(dǎo)致，并非斑塊直接導(dǎo)致，所以支架植入術(shù)預(yù)防再狹窄發(fā)生是當(dāng)今研究的重點(diǎn)。

本研究中發(fā)現(xiàn)，160例腦血管狹窄患者支架植入術(shù)圍術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中21例，發(fā)生率為13.13%，且顱內(nèi)組缺血性腦卒中發(fā)生率(23.64%)高于顱外組(8.57%)。

在多因素Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)，年齡是腦血管狹窄患者支架植入術(shù)圍術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素之一(OR=7.61，P<0.001)。隨著年齡的增長(zhǎng)，腦血管狹窄患者支架植入術(shù)圍術(shù)期缺血性腦卒中發(fā)生率也隨之增加，由于年齡的增高，患者常常伴有多臟器功能減弱以及各種慢性基礎(chǔ)疾病，術(shù)后的自我恢復(fù)能力較差。本研究結(jié)果顯示，存在著鈣化斑塊及術(shù)前合并未治療的顱內(nèi)血管狹窄是腦血管狹窄患者支架植入術(shù)圍術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素(OR=9.32、1.83,P<0.001)。當(dāng)影像學(xué)觀察到鈣化斑塊提示患者粥樣硬化程度較嚴(yán)重，鈣化斑塊可能會(huì)降低壓力感受器敏感度及灌注壓，患者容易出現(xiàn)血流壓力學(xué)不穩(wěn)定，腦血管重度狹窄患者，其腦血流儲(chǔ)備能力下降，對(duì)栓塞和低灌注耐受性較差，在圍術(shù)期出現(xiàn)腦卒中的可能性更高。

本研究顱內(nèi)組治療成功54例、1例失敗，顱外組治療成功105例、失敗0例。兩種支架植入術(shù)都較為安全，且開展順利，顱內(nèi)組并發(fā)癥發(fā)生率為10.91%，顱外組并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%；隨訪1年內(nèi)，顱內(nèi)組再狹窄發(fā)生率為3.64%，顱外組再狹窄發(fā)生率為0.00%。顱內(nèi)組相較于顱外組有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，應(yīng)在進(jìn)行顱內(nèi)支架植入術(shù)時(shí)重點(diǎn)關(guān)注并發(fā)癥及術(shù)后再狹窄的發(fā)生。

綜上所述，年齡≥55歲、鈣化斑塊及術(shù)前合并未治療的顱內(nèi)血管狹窄是腦血管狹窄患者支架植入術(shù)圍術(shù)期發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，應(yīng)在手術(shù)前制訂出合理的應(yīng)對(duì)方案，以避免缺血性腦卒中的發(fā)生。