吳海博，孟憲忠，邵明璐，莊 燕，任 敏，蔣琳玲馬光慧

（浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 200120）

吞咽障礙的誘因主要由腦卒中、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、癡呆等，其屬于腦卒中常見并發(fā)癥，腦卒中患者中約40%會(huì)引起吞咽障礙[1]，另外腦出血術(shù)后癲癇發(fā)病率為11.90%～28.60%[3]，既往研究中，罕見關(guān)于腦出血術(shù)后引起癲癇導(dǎo)致吞咽障礙的臨床研究，作者查閱文獻(xiàn)，分析其發(fā)病機(jī)制和可能致病原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，68歲，因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不能2月余”入我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科?；颊?個(gè)月前左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（見圖1），行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)+ICP置入術(shù)，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不能，無吞咽障礙。既往否認(rèn)癲癇病史，入院診斷：腦出血恢復(fù)期，顱內(nèi)血腫清除術(shù)后，言語障礙，運(yùn)動(dòng)性失語，高血壓病2級(jí)（極高危）?；颊叱科鸪栽顼垥r(shí)無明顯誘因下出現(xiàn)全身骨骼肌強(qiáng)直性陣攣伴頸部僵直、牙關(guān)緊閉、雙眼上翻、意識(shí)喪失，無大小便失禁，癥狀持續(xù)約2min，予地西泮10mg肌注，意識(shí)逐漸恢復(fù)。急查心肌標(biāo)記物、BNP、肝腎功能、電解質(zhì)均未見明顯異常。患者2h后無明顯誘因下再次出現(xiàn)上述癥狀，癥狀持續(xù)約3min，予地西泮10mg靜推?？紤]患者癲癇持續(xù)狀態(tài)，制定下一步治療方案：地西泮持續(xù)靜滴，由80mg減量到40mg，維持48小時(shí)后，肌注苯巴比妥，5天后改為口服丙戊酸鈉片?；颊甙d癇發(fā)作后24h內(nèi)出現(xiàn)飲水嗆咳，查體咽反射減弱，言語不利，肢體肌力無明顯下降，洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)，存在吞咽障礙，留置鼻飼管，預(yù)防誤吸引起吸入性肺炎。查頭顱磁共提示左側(cè)顳葉術(shù)后改變并伴軟化灶，余腦干及大腦皮質(zhì)未見異常（見圖2）。48h后吞咽困難無好轉(zhuǎn)，繼續(xù)留置鼻飼管及吞咽功能障礙訓(xùn)練?；颊?周后病情平穩(wěn)出院，期間無癲癇再次發(fā)作，出院前查體咽反射減弱，洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)，可疑吞咽障礙，繼續(xù)留置鼻飼管，出院后長期口服丙戊酸鈉緩釋片。

圖1 頭顱CT

圖2 頭顱MRI

2 討論

癲癇是由多種原因引起大腦內(nèi)神經(jīng)元突發(fā)高度異常同步、過度放電為特征的臨床癥狀群，是一種暫時(shí)性、反復(fù)性腦功能障礙性疾病。2019年的世界首份全球性癲癇報(bào)告，《全球癲癇報(bào)告》指出全球大約有5000萬癲癇患者。中國有900萬以上癲癇患者，其每年發(fā)病率為每10萬人中有28.8～35.0例，一項(xiàng)研究指出癲癇綜合發(fā)病率約為61.4/10萬人每年，癲癇總的終生患病率為7.6%，活動(dòng)性癲癇患病率為6.38%[2]。引起癲癇的原因很多，如大腦內(nèi)的誘因卒中、腦炎、腦積液、腦膿腫、顱內(nèi)腫瘤等疾病，以及大腦外的誘因低血鈣、子癇、尿毒癥、藥物中毒等；其中腦出血術(shù)后癲癇發(fā)病率為11.90%～28.60%[3]。

根據(jù)腦出血后癲癇發(fā)生的時(shí)間，可分為早期的抽搐發(fā)作（≤7天）和晚期的繼發(fā)性癲癇（＞7天）[4]，本病例發(fā)病于2個(gè)月后，屬于后者。腦出血術(shù)后繼發(fā)性癲癇的具體誘發(fā)機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為與以下因素相關(guān)性較大：①手術(shù)過程中，正常腦組織和血管被破壞，致使血管痙攣，引起局部腦組織缺血、缺氧和自由基的聚集，導(dǎo)致神經(jīng)元變性甚至壞死[5]，以及膠質(zhì)細(xì)胞增生引起的腦膜形成瘢痕[6-7]，神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的離斷及大腦屏障通透性的改變等均可誘發(fā)癲癇發(fā)作[8]。②術(shù)后腦組織水腫、顱內(nèi)壓增高致神經(jīng)元生理功能受到影響，引起水電解質(zhì)紊亂、PH失衡等，血液代謝產(chǎn)物刺激大腦皮層，導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電，引起癲癇發(fā)生[9-10]。③術(shù)后引起大腦皮層神經(jīng)元興奮性異常改變，以及血液中腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平升高均可誘發(fā)癲癇[11]。本病例患者行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，為微創(chuàng)手術(shù)，與開顱手術(shù)相比，明顯減少術(shù)中大腦組織損傷面積，但具體手術(shù)方式的選擇，宜因人而異，兩種方式各有利弊[8,12]。

吞咽障礙主要是由負(fù)責(zé)控制和調(diào)節(jié)吞咽功能的延髓中樞、皮質(zhì)中樞及下行傳導(dǎo)纖維等受損引起[13]。本病例腦出血術(shù)后繼發(fā)癲癇引起吞咽障礙，既往文章少有類似報(bào)道，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，作者在此分析總結(jié)以下可能原因：①是否新發(fā)腦血管病變引起？控制吞咽功能的中間性神經(jīng)元位于延髓中樞，如其受損，咽部肌肉無法保持連續(xù)性運(yùn)動(dòng)，可導(dǎo)致吞咽過程延長和咽反射消失，引起吞咽障礙[14]；該患者腦出血術(shù)后僅出現(xiàn)言語障礙，無吞咽障礙，癲癇發(fā)作后復(fù)查頭顱磁共振提示未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，無肢體乏力明顯加重，初步排除此可能性。②咽反射減弱，是否為地西泮等藥物副作用引起？地西泮及丙戊酸鈉藥物常見副作用為嗜睡、頭昏、乏力、共濟(jì)失調(diào)、震顫、睡眠障礙等，罕見吞咽困難癥狀，患者停用地西泮藥物后，出院前仍咽反射減弱伴吞咽困難，初步排除此可能性；可進(jìn)行長期跟蹤隨訪，進(jìn)一步研究。③是否為皮質(zhì)吞咽中樞或皮質(zhì)下行傳導(dǎo)纖維受損引起？負(fù)責(zé)控制調(diào)節(jié)吞咽過程的皮質(zhì)中樞主要位于兩側(cè)大腦半球中央前回下部[15]；其次皮質(zhì)下行傳導(dǎo)纖維起源于大腦皮質(zhì)的錐體細(xì)胞，向下進(jìn)入脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，控制并協(xié)調(diào)與吞咽過程相關(guān)肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)，當(dāng)皮質(zhì)脊髓束中白質(zhì)受到損傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致吞咽中樞與皮質(zhì)下傳導(dǎo)纖維的連接中斷，繼而引起兩側(cè)大腦皮層的連接受到影響，引起吞咽障礙[16]。該患者癲癇發(fā)作時(shí)大腦組織局部異常放電，使部分皮質(zhì)興奮性改變，可能會(huì)導(dǎo)致與吞咽功能相關(guān)的功能區(qū)，如初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)、島葉、前運(yùn)動(dòng)皮層、前扣帶回、中央前溝等受到影響[17-18]，探討其詳細(xì)機(jī)制可進(jìn)行血氧水平依賴性功能磁共振成像進(jìn)一步檢查；癲癇發(fā)作后大腦內(nèi)環(huán)境改變，以及一部分神經(jīng)炎性因子[19]異常作用下，可能導(dǎo)致皮質(zhì)下行纖維傳導(dǎo)束受損，引起吞咽障礙，可進(jìn)行功能磁共振和彌散張量成像進(jìn)一步檢查[20]。由于醫(yī)院檢查設(shè)備有限，研究受到局限，以上檢查均未進(jìn)行，待其他學(xué)者進(jìn)一步研究探討。④其他：排除是否有與吞咽過程相關(guān)的器質(zhì)性改變，可進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查，如視頻透視、纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查等[21]。

根據(jù)本病例，作者通過查閱文獻(xiàn)，分析腦出血術(shù)后繼發(fā)癲癇發(fā)作的多種機(jī)制，并提出可能導(dǎo)致吞咽障礙的幾種原因，可能與控制吞咽功能的皮質(zhì)中樞和皮質(zhì)下行纖維損傷有關(guān)，供以后臨床研究提供思路和參考；由于研究局限性，存在不足，待其他學(xué)者進(jìn)一步完善。