吳翠娟，劉芳，黃惠榕，肖彬新，余夢(mèng)霞，仇志琴

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

后循環(huán)缺血（Posterior circulation ischemia,PCI）是指后循環(huán)血管狹窄、栓塞或大動(dòng)脈盜血等因素引起椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血，依據(jù)缺血程度和持續(xù)時(shí)間不同可分為后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemic attack,TIA）和后循環(huán)腦梗死[1]。后循環(huán)缺血性眩暈（Posterior circulation ischemia vertigo,PCIV）是在后循環(huán)缺血的病理基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以眩暈為主癥的疾病[2]。PCIV多于50歲后發(fā)病，是中老年人群眩暈的主要類(lèi)型[3]。PCIV有很高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，隨著年齡增加，PCIV患者發(fā)生腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)升高，高齡老年患者PCIV初次發(fā)病后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率超過(guò)50%[4]。高血壓、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、吸煙、酗酒等是發(fā)生PCIV的危險(xiǎn)因素。PCIV發(fā)作時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)感、搖擺感或傾斜感等運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，導(dǎo)致平衡功能受損，增加患者發(fā)生跌倒、墜床等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。隨著病情進(jìn)展，患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加[5]，對(duì)患者疾病康復(fù)產(chǎn)生不利影響，加劇治療相關(guān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，西醫(yī)治療PCIV主要是通過(guò)使用擴(kuò)張腦血管和改善內(nèi)耳血液循環(huán)藥物緩解臨床癥狀[6]，中醫(yī)治療PCIV的方法較有特色、療效顯著且副作用少，如：中藥內(nèi)服[7]、艾灸療法[8]、針刺療法[9]、刮痧療法[10]、推拿療法[11]、耳穴療法[12]等，灸法作為臨床治療PCIV的常用方法，具有適應(yīng)癥廣、近期療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，但缺乏灸法對(duì)PCIV臨床療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究主要通過(guò)Meta分析的方法，明確灸法對(duì)PCIV患者的臨床療效，為灸法改善PCIV患者的臨床癥狀提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象：有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)》中后循環(huán)缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證》或《中藥新藥治療眩暈的臨床研究指導(dǎo)原則》等明確的眩暈病臨床診斷的患者。③干預(yù)措施：對(duì)照組給予西藥治療、中藥治療或其他療法，試驗(yàn)組為單純灸法治療，或在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合灸法治療。④評(píng)價(jià)指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)：臨床療效、基底動(dòng)脈血流速度、眩暈殘障量表（DHI）評(píng)分；次要結(jié)局指標(biāo)：左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度、右側(cè)椎動(dòng)脈血流速度、不良反應(yīng)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①無(wú)明確公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)不一致；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④僅有摘要無(wú)全文的文獻(xiàn)；⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑥試驗(yàn)組比對(duì)照組增加的干預(yù)措施非僅為灸法。

1.3 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、Embase、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為從建庫(kù)至2021年11月30日。中文檢索詞包括：灸、灸法、艾灸、隔姜灸、艾條灸、熱敏灸、懸灸、艾炷灸、溫和灸、麥粒灸、隔藥餅灸、隔附子餅灸、溫灸器灸、后循環(huán)缺血、后循環(huán)短暫腦缺血發(fā)作、眩暈。英文檢索詞包括：Moxibustion、Moxabustion、Vertigo、dizziness、Posterior circulation ischemic、Transient Ischemic Attack、Brain TIA、Crescendo Transient Ischemic Attacks、Posterior Circulation Transient Ischemic Attack、Posterior Circulation Ischemic。同時(shí)追溯納入研究的參考文獻(xiàn),補(bǔ)充搜索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)的篩選與提取由兩名研究員根據(jù)制定的檢索策略及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選，閱讀題目和摘要，首先排除不相關(guān)的文獻(xiàn)，再進(jìn)一步對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，如對(duì)同一篇文獻(xiàn)存在爭(zhēng)議，通過(guò)咨詢(xún)第3名研究員解決。對(duì)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)信息的提取，主要內(nèi)容包括：作者信息、發(fā)表年份、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、基線(xiàn)可比性、對(duì)照組及試驗(yàn)組病例數(shù)、試驗(yàn)組及對(duì)照組的治療措施、干預(yù)時(shí)間、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)。兩名研究員討論達(dá)成一致后，生成正式的文獻(xiàn)信息提取表。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者采用Cochrane手冊(cè)6.1.0版本推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),若對(duì)同一篇研究持不同意見(jiàn)，則通過(guò)討論或請(qǐng)第3位研究者仲裁。偏倚風(fēng)險(xiǎn)包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、對(duì)研究對(duì)象和治療方案實(shí)施者設(shè)盲、對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚共7個(gè)項(xiàng)目。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk,RR）作為合并效應(yīng)量，本研究涉及的定量資料若采用相同的量表和儀器測(cè)量，則采用均數(shù)差（mean difference,MD）作為合并效應(yīng)量,反之采用標(biāo)準(zhǔn)化均屬差作為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均表明其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）。對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2＜50%時(shí)，認(rèn)為多個(gè)同類(lèi)研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當(dāng)I2≥50%時(shí),認(rèn)為多個(gè)研究存在異質(zhì)性，進(jìn)一步尋找異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，在排除明顯臨床或方法學(xué)異質(zhì)性影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析。臨床和方法學(xué)異質(zhì)性根據(jù)具體情況進(jìn)行Meta回歸、亞組分析或進(jìn)行定性描述。必要時(shí)進(jìn)行敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果共檢索到212篇文獻(xiàn)，查重后余105篇。依據(jù)設(shè)定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要和全文，最終納入13[13-25]篇，共計(jì)940例患者。文獻(xiàn)篩選的流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征納入的13篇文獻(xiàn)中，全部為中文研究，發(fā)表時(shí)間為2013年至2020年，共940例患者，其中試驗(yàn)組472例，對(duì)照組468例。研究對(duì)象均為診斷為PCIV的患者，試驗(yàn)組與對(duì)照組基線(xiàn)資料可比性較好；試驗(yàn)組的干預(yù)措施為艾灸療法及其聯(lián)合其他療法，對(duì)照組的干預(yù)措施為針刺療法、西藥口服或中藥口服，干預(yù)療程均在4周內(nèi)，除2篇文獻(xiàn)[18,20]未注明干預(yù)頻次外其余研究均為1天1次，灸法的操作穴位主要為百會(huì)穴、風(fēng)池穴、大椎穴、天柱穴、涌泉穴等；結(jié)局指標(biāo)包括：臨床療效、椎基底動(dòng)脈血流速度、腦動(dòng)脈平均血流速度、腦動(dòng)脈平均血流量、眩暈殘障量表DHI評(píng)分、眩暈癥狀量表VSS評(píng)分、眩暈評(píng)估量表DARS評(píng)分、起效時(shí)間、血清同型半胱氨酸濃度、不良反應(yīng)、中醫(yī)證候評(píng)分等，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)在納入的13項(xiàng)RCT中，3項(xiàng)研究[17,23,25]未提及“隨機(jī)分組”，4項(xiàng)研究[13,18,21,22]有提及采用“隨機(jī)分組”，但未明確說(shuō)明具體隨機(jī)方法；6項(xiàng)研究[14-16,19,20,24]則使用隨機(jī)數(shù)表法來(lái)進(jìn)行隨機(jī)分組；另外，1項(xiàng)研究[19]提及分配方案隱藏，其中僅有3項(xiàng)研究[14,16,21]提及試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)退出或脫落情況。而在改良Jadad評(píng)分方面，有11項(xiàng)研究[13-15,17,18,20-25]的得分均小于4分，為低質(zhì)量研究，僅2項(xiàng)研究[16,19]的得分=4分，為高質(zhì)量研究，文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見(jiàn)圖2～3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

圖3 各種偏倚所占情況分布

2.4 Meta分析

2.4.1 臨床有效率 在納入研究的13篇文獻(xiàn)中共有12篇文獻(xiàn)[14-25]報(bào)告了灸法治療PCIV的臨床有效率（N=880），異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=5.97（P＞0.05，I2=0%），選擇固定效應(yīng)模型，RR=1.19，95%CI為[1.12,1.25]，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=6.24，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組臨床有效率高于對(duì)照組，提示灸法可以促進(jìn)PCIV臨床治療有效率的提高。結(jié)果見(jiàn)圖4。

圖4 兩組PCIV臨床有效率比較的Meta分析

2.4.2 基底動(dòng)脈血流速度 在納入的13篇文獻(xiàn)中共有9篇文獻(xiàn)[13-15,17,19-23]報(bào)告了灸法治療PCIV前后基底動(dòng)脈血流速度的結(jié)果（N=677），異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=15.45（P=0.05，I2=48%），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，MD=4.25，95%CI為[3.60,4.89]，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=12.95，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組的基底動(dòng)脈血流速度優(yōu)于對(duì)照組，提示灸法有助于改善PCIV患者基底動(dòng)脈血流速度，結(jié)果見(jiàn)圖5。

圖5 兩組PCIV基底動(dòng)脈血流速度的Meta分析

2.4.3 眩暈殘障量表評(píng)分 在納入的13篇文獻(xiàn)中共有5篇文獻(xiàn)[14,16,17,20,21]報(bào)告了灸法治療PCIV前后眩暈殘障量表（dizziness handicap inventory，DHI）評(píng)分結(jié)果（N=398），異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=21.97（P＜0.05，I2=82%）,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，MD=-7.82，95%CI為[-10.72，-4.93]，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=5.30，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組的DHI評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，提示灸法有助于改善PCIV患者的眩暈癥狀，結(jié)果見(jiàn)圖6。

圖6 兩組PCIV的DHI評(píng)分比較的Meta分析

2.4.4 左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度 在納入的13篇文獻(xiàn)中共有6篇文獻(xiàn)[13-15,17,21,22]報(bào)告了灸法治療PCIV前后左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度的結(jié)果（N=410），異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=58.07（P＜0.05，I2=91%）,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示MD=5.04，95%CI為[1.63,8.45]，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=2.90，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組患者的左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度優(yōu)于對(duì)照組，提示灸法治療PCIV有助于提升患者左側(cè)椎動(dòng)脈的血流速度，結(jié)果見(jiàn)圖7。

圖7 兩組PCIV左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度的Meta分析

2.4.5 右側(cè)椎動(dòng)脈血流速度 在納入的13篇文獻(xiàn)中共有6篇文獻(xiàn)[13-15,17,21,22]報(bào)告了灸法治療PCIV前后右側(cè)椎動(dòng)脈血流速度的結(jié)果（N=410），異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=16.54（P＜0.05，I2=70%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，MD=4.49，95%CI為[2.70,6.27]，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=4.93，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組患者的右側(cè)椎動(dòng)脈血流速度優(yōu)于對(duì)照組，提示灸法治療PCIV有助于提升患者右側(cè)椎動(dòng)脈的血流速度，結(jié)果見(jiàn)圖8。

圖8 兩組PCIV右側(cè)椎動(dòng)脈血流速度的Meta分析

2.4.6 不良反應(yīng) 在納入的13篇文獻(xiàn)中共有5篇文獻(xiàn)[13,14,16,19,24]報(bào)告了不良反應(yīng)發(fā)生情況（N=340），有4項(xiàng)研究[14,16,19,24]未發(fā)生不良反應(yīng)，故采用描述性分析，1項(xiàng)研究[13]中試驗(yàn)組1例患者出現(xiàn)治療部位水泡，比較2組不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 敏感性分析對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)臨床有效率、基底動(dòng)脈血流速度和DHI評(píng)分進(jìn)行敏感性分析，依次剔除不同研究后對(duì)剩余研究進(jìn)行效應(yīng)量合并，并比較剔除每項(xiàng)研究前后總效應(yīng)量變化，結(jié)果與未排除前相比無(wú)顯著性差異；敏感性分析結(jié)果顯示本次Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定，見(jiàn)表2～表4。

表2 臨床有效率的敏感性分析

表4 DHI評(píng)分的敏感性分析

表3 基底動(dòng)脈血流速度的敏感性分析

2.6 發(fā)表偏倚通過(guò)發(fā)表偏倚漏斗圖分析，臨床療效的漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，顯示其Meta分析的發(fā)表偏倚不顯著，結(jié)果見(jiàn)圖9；通過(guò)Egger法檢測(cè)納入的文獻(xiàn)是否存在潛在的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示：P=0.105（P＞0.05），提示所納入研究無(wú)明顯的發(fā)表性偏倚。

圖9 臨床療效發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 灸法有助于提高臨床治療PCIV的療效依據(jù)PCIV的主要臨床癥狀，可將PCIV歸屬于中醫(yī)“眩暈病”的范疇，我國(guó)古代醫(yī)家很早便認(rèn)為眩暈病同中風(fēng)聯(lián)系密切，眩暈是中風(fēng)的先兆癥狀之一[26]。現(xiàn)代研究[27]也證實(shí)了約25%后循環(huán)中風(fēng)患者在發(fā)病前3個(gè)月出現(xiàn)短暫性神經(jīng)癥狀，眩暈出現(xiàn)的比例最高。眩暈病因病機(jī)多虛實(shí)夾雜，主要與五臟中肝、脾、腎的功能失司有關(guān)[28]。灸法是特色中醫(yī)外治方法之一，《靈樞》云：“針?biāo)粸椋闹恕?。目前普遍認(rèn)為風(fēng)、痰、瘀、火、虛是眩暈病的主要病因[6]，灸法有溫經(jīng)散寒、行氣活血、祛濕通絡(luò)、溫陽(yáng)健脾的功效，可治療因瘀血阻竅、痰濁中阻、中氣下陷、清陽(yáng)不升伴發(fā)的眩暈。本研究Meta分析結(jié)果顯示，灸法有助于提高PCIV的臨床有效率（P＜0.05），降低患者的DHI評(píng)分（P＜0.05），控制患者的臨床癥狀。但本研究納入的文獻(xiàn)對(duì)于不良反應(yīng)的報(bào)道較少，對(duì)于灸法治療PCIV的安全性缺乏客觀(guān)的數(shù)據(jù)；其次是對(duì)灸法治療PCIV的療效觀(guān)察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效未知，在今后的研究中可納入安全性指標(biāo)和PCIV遠(yuǎn)期療效的指標(biāo)，為灸法治療PCIV的有效性和安全性提供研究依據(jù)。

3.2 灸法有助于改善PCIV患者的雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流速度由于腦動(dòng)脈粥樣硬化或者栓塞導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄，通過(guò)管腔狹窄部位的血流量減少，血液流速減慢，灸法具有溫?zé)嵝?yīng)和紅外輻射效應(yīng)，可舒張血管、加快施灸部位的血流速度，改善腦動(dòng)脈供血功能[8,29]；艾草有行氣活血的功效，可溫經(jīng)通絡(luò)推動(dòng)氣血運(yùn)行。本研究Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，灸法有助于提高左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度（P＜0.05）、右側(cè)椎動(dòng)脈血流速度（P＜0.05）、基底動(dòng)脈血流速度（P＜0.05），改善患者椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血液循環(huán)。目前普遍認(rèn)為PCIV的主要發(fā)病機(jī)制是腦動(dòng)脈粥樣硬化和血管內(nèi)皮功能障礙[30]，目前臨床研究[31-33]多關(guān)注患者眩暈相關(guān)癥狀緩解情況和后循環(huán)血流速度的改善程度，尚缺乏灸法對(duì)PCIV患者動(dòng)脈粥樣硬化和血管內(nèi)皮功能相關(guān)的研究，今后研究可增加相關(guān)指標(biāo)，以便深入探討艾灸對(duì)PCIV的作用機(jī)制。

3.3 局限性根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果可見(jiàn)，本研究納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量不高；在治療方法上，納入研究采用的灸法多樣、干預(yù)的時(shí)間各異，對(duì)照組的干預(yù)措施存在較大的差異，可能會(huì)對(duì)Meta結(jié)果造成較大的影響；納入文獻(xiàn)均為小樣本、單中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且全部為中文研究，僅有2項(xiàng)研究[17,18]對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)期內(nèi)試驗(yàn)組的眩暈癥狀積分優(yōu)于對(duì)照組，由于隨訪(fǎng)期觀(guān)察的指標(biāo)較少且缺乏客觀(guān)性指標(biāo)，因此，灸法治療PCIV的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。