駱婧文，周振雷

（1.無(wú)錫?？釋櫸镝t(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000；2.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210095）

0 引言

腎衰竭是犬常見(jiàn)的臨床疾病，也是導(dǎo)致犬死亡的3大殺手之一，其發(fā)病率為2%～5%[1]。因?yàn)樵\斷和治療方案的不同，臨床上需要將腎衰進(jìn)一步區(qū)分為急性腎衰（Acutekidneyinjury，AKI）和慢性腎病（Chronickidneydisease，CKD）。急性腎衰需要激進(jìn)的診斷和治療，以期腎功能的可逆性恢復(fù)；而慢性腎病則注重長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和管理。急性腎衰是腎功能的突然下降，表現(xiàn)為血清尿素氮、肌酐水平升高以及尿生成量減少[2]。AKI的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為厭食、嘔吐。導(dǎo)致AKI的病因包括缺血、中毒、高鈣血癥、感染、急性腎小球腎炎、藥物過(guò)敏、毛細(xì)血管壞死等[3]。有毒物質(zhì)之所以導(dǎo)致AKI，是由于腎臟接受20%的心輸出量，其中大部分血液進(jìn)入腎皮質(zhì)，而腎臟皮質(zhì)區(qū)域代謝非常旺盛，所以很容易受到缺氧和毒素的損傷；腎小管負(fù)責(zé)對(duì)尿液進(jìn)行重吸收，當(dāng)有毒素存在時(shí)，腎小管細(xì)胞直接暴露于高濃度的毒素環(huán)境，導(dǎo)致腎小管細(xì)胞損傷[3]。犬AKI的存活率為41%～56%[4]，死亡率為23.8%～78.5%[5-6]。

1 病例資料

雄性博美犬，8個(gè)月齡，未絕育，基礎(chǔ)免疫驅(qū)蟲（衛(wèi)佳捌、拜寵清）；就診時(shí)病史：1 d前精神稍變差，飲食、大小便正常；就診當(dāng)天嘔吐過(guò)5次，嘔吐物一開(kāi)始為未消化的食糜，后來(lái)為白色泡沫樣粘液，精神逐漸變差，無(wú)食欲；小便，色黃。在上一家醫(yī)院診斷為腎衰，已輸液8 h，但是膀胱里幾乎沒(méi)有尿液，擔(dān)心處于腎衰無(wú)尿期，遂轉(zhuǎn)院。就診時(shí)主人提到該犬發(fā)病前1 d在地下車庫(kù)接觸過(guò)疑似嘔吐物的東西。臨床檢查：精神沉郁，四肢無(wú)力，對(duì)周圍刺激沒(méi)有明顯反應(yīng)；可視粘膜粉紅色，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間約2 s；體況評(píng)分5/9；脫水約3%；雙眼嚴(yán)重縮瞳；腹部觸診時(shí)表現(xiàn)明顯疼痛；心音稍增強(qiáng)，心率126次/min；呼吸音正常，呼吸頻率23次/min；體溫37.2 ℃，體重3.15 kg。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 血液學(xué)檢查

五分類血細(xì)胞分析儀（Abaxis Vet Scan HM5v 2.31）檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為18.40×109/L（參考范圍：6.00×109/L～17.00×109/L），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為15.35×109/L（參考范圍：3.00×109/L～12.00×109/L），提示存在急性炎癥；紅細(xì)胞壓積為31.94%（參考范圍：37.00%～55.00%），血紅蛋白濃度為10.9 g/dl（參考范圍：12.0～18.0 g/dl），平均紅細(xì)胞體積為57 fl（參考范圍：60～77 fl），提示小細(xì)胞低色素性貧血；血小板計(jì)數(shù)為68×109/L（參考范圍：165×109～500×109/L），反應(yīng)血小板數(shù)量明顯偏低，經(jīng)血涂片檢查證實(shí)存在顯著降低?？赡茉蛴忻庖呓閷?dǎo)性血小板減少癥、脾扣押、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。血涂片顯示有少量球形紅細(xì)胞，表明可能存在溶血性貧血。凝血功能檢測(cè)（CoagDx分析儀，IDEXX）顯示活化部分促凝血酶原激活時(shí)間（aPTT）和凝血酶原時(shí)間（PT）處于正常范圍，因此排除DIC的可能性。結(jié)合后面腹部超聲影像的結(jié)果認(rèn)為，血小板數(shù)量減少可能是脾扣押所致。表1的生化（IDEXXCatalystOne）結(jié)果提示有顯著的氮質(zhì)血癥和腎臟損傷，另外膽囊指標(biāo)堿性磷酸酶水平顯著升高；低鉀和低鈉血癥。犬C反應(yīng)蛋白（CRP）（北京德諾泰克科技有限公司）的檢查結(jié)果為88.45 mg/L（參考范圍＜10 mg/L正常；10～40 mg/L輕微感染；40～100中度感染；＞100 mg/L重度感染），表明存在中度感染。為了排除胰腺炎導(dǎo)致的嘔吐和腹痛癥狀，檢測(cè)了血液的犬胰腺特異脂肪酶（cPL）（Snap，IDEXX），結(jié)果正常。

表1 血液生化檢查結(jié)果（僅顯示異常項(xiàng)目）

2.2 腹部超聲影像學(xué)檢查

腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)，膀胱內(nèi)僅有少量尿液；膽囊壁增厚呈“雙軌征”，見(jiàn)圖1A；脾臟輕度腫大；腹腔腸系膜回聲增強(qiáng)，有少量腹水，見(jiàn)圖1B；雙側(cè)腎臟回聲增強(qiáng)、體積增大。

2.3 尿液檢查

為檢測(cè)是否有鉤端螺旋體感染，將膀胱穿刺采集到的尿液樣本送檢外部實(shí)驗(yàn)室（獸丘寵物第三方檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室）進(jìn)行病原定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（qPCR）檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果為陰性。

3 診斷和治療

根據(jù)該犬的臨床癥狀，以及各項(xiàng)檢查結(jié)果，將該犬診斷為急性腎衰竭少尿期、腹膜炎、膽囊炎。因?yàn)樵撊€表現(xiàn)有嚴(yán)重縮瞳現(xiàn)象，結(jié)合有接觸不明物質(zhì)的病史，主要懷疑中毒導(dǎo)致的急性腎衰。

第一時(shí)間使用阿托品（山西易多利動(dòng)物藥業(yè)有限公司，0.04 mg/kg）靜脈給藥1次；靜脈推注布托菲諾（默沙東，0.2 mg/kg）6 h注射1次，用于鎮(zhèn)痛。之后建立2條靜脈通道，1個(gè)用于乳酸林格氏液（上海恒豐強(qiáng)生物技術(shù)有限公司，10 mL/kg/h）的輸注，另1個(gè)用于輸注人血免疫球蛋白（廣東雙林生物制藥有限公司，0.5 g/kg），1次/d，連用2 d，用以治療溶血性貧血和血小板減少同時(shí)提高機(jī)體免疫力；靜脈給予抗生素頭孢喹肟（齊魯動(dòng)物保健品有限公司，5 mg/kg）控制感染，1次/d，持續(xù)14 d；呋塞米（山西兆益生物有限公司，4 mg/kg）靜脈給藥4 h注射1次，靜脈持續(xù)輸注多巴胺（陜西京西藥業(yè)有限公司，5μg/kg/min），持續(xù)2 d。治療第1天每2 h腹部超聲復(fù)查一次膀胱大小，治療18 h后開(kāi)始排尿，約50 mL。之后的治療方案以液體支持治療為主，持續(xù)24 d，期間不斷根據(jù)血液復(fù)查結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)平衡和糾正脫水狀態(tài)；為了改善腎臟微循環(huán)，治療第3天開(kāi)始每天靜脈使用一次聚乙二醇牛血紅蛋白偶聯(lián)物（生命元，長(zhǎng)春市中保牧生物科技有限公司，5 mL/kg），持續(xù)1周。

治療第2天腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)，腸系膜表現(xiàn)高回聲影像（圖2A），腹水量增多（圖2B），但是膽囊壁恢復(fù)正常厚度；第3天到第5天的超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)腹水量逐漸減少，腸系膜回聲逐漸恢復(fù)正常（圖2C和D）。治療前5 d左腎大小也逐漸恢復(fù)正常。從治療第5天到第7天，血常規(guī)復(fù)查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)量持續(xù)升高（表2），CRP復(fù)查結(jié)果也呈同樣趨勢(shì)（表3），遂增加使用抗生素恩諾沙星（拜有利，德國(guó)拜耳，5 mg/kg）皮下注射，1次/d和甲硝唑靜脈給藥，1次/d，持續(xù)14 d。從表3和表4可以看出，第9天后感染控制良好。表4可見(jiàn)，腎臟指標(biāo)和ALKP分別在第5天和第7天達(dá)到高峰，之后逐漸趨于正常。

表2 治療不同時(shí)間點(diǎn)的血常規(guī)復(fù)查結(jié)果（僅列出部分異常數(shù)據(jù)）

表3 治療后不同時(shí)間點(diǎn)的CRP復(fù)查結(jié)果

表4 治療不同時(shí)間點(diǎn)的生化復(fù)查結(jié)果（僅列出部分異常數(shù)據(jù)）

治療前3 d每天有1次嘔吐，每天皮下注射1次馬羅匹坦（止吐寧，碩騰動(dòng)保，0.1 mL/kg），之后沒(méi)有再出現(xiàn)過(guò)嘔吐，食欲逐漸恢復(fù)；第3天小便量為2 mL/kg/h；第5～9天小便量約3～4 mL/kg/h，之后逐漸恢復(fù)正常尿量。從第2天開(kāi)始人工飼喂流食并給予口服膽汁酸（山東龍昌動(dòng)物保健品有限公司）持續(xù)30 d；第8天開(kāi)始自主進(jìn)食腎臟處方糧（皇譽(yù)寵物食品（上海）有限公司），住院期間大便均正常。于第25天出院，之后分別在第36和52天復(fù)查2次，狀態(tài)良好。

4 討論與結(jié)論

為了更精確地制定治療方案和給出預(yù)后，臨床獸醫(yī)需要將腎衰病例進(jìn)一步區(qū)分為急性腎衰和慢性腎衰。AKI是腎功能的突然下降，而CKD是指腎損傷已超過(guò)3個(gè)月以上的慢性腎病[7]。AKI的腎功能不全是可逆的（至少部分可逆），而CKD的腎功能不全是持續(xù)進(jìn)行性的，不可逆的。AKI的臨床癥狀都表現(xiàn)在比較近期，而CKD的臨床癥狀可能已經(jīng)持續(xù)幾周甚至幾個(gè)月。一項(xiàng)對(duì)貓CKD的研究表明，70%的CKD貓主人會(huì)抱怨多飲，31%的CKD貓主人會(huì)抱怨多尿[8]。很多主人更多地觀察到了寵物飲水的情況，更易忽略排尿情況。且CKD病例早期機(jī)體存在代償機(jī)制，并不表現(xiàn)明顯的臨床癥狀，導(dǎo)致直到發(fā)生尿毒癥時(shí)才急性發(fā)作。這種情況應(yīng)歸類為慢性腎衰的急性表現(xiàn)，在老年病例中更加常見(jiàn)。不管是犬AKI還是CKD病例，常見(jiàn)癥狀都是厭食和嘔吐。厭食可能是由于體內(nèi)含氮廢物的堆積、代謝性酸中毒和胃腸道病變導(dǎo)致的。嘔吐癥狀，一方面是由于含氮廢物刺激化學(xué)感受器導(dǎo)致嘔吐中樞受到刺激；另一方面是由于含氮廢物的堆積和胃泌素的儲(chǔ)留損傷胃黏膜和胃壁血管導(dǎo)致胃酸分泌增多。大約有一半的犬貓AKI病例表現(xiàn)少尿或無(wú)尿[9]。少尿和無(wú)尿是由于嚴(yán)重的腎功能不全所致。Vaden等人1997年的研究顯示，有25%的犬AKI病例表現(xiàn)貧血[10]。而實(shí)際臨床工作中，貧血更常見(jiàn)于CKD患犬。急慢性腎衰導(dǎo)致貧血的機(jī)制有腎小管上皮分泌的促紅細(xì)胞生成素減少；尿毒素堆積導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加進(jìn)而導(dǎo)致溶血；血小板功能障礙導(dǎo)致胃腸潰瘍處出血；甲狀旁腺素水平升高抑制骨髓造血功能[11]。

嚴(yán)重的AKI時(shí)，確實(shí)會(huì)有促紅細(xì)胞生成素的合成減少的情況，但是除非有出血或溶血加速紅細(xì)胞丟失，否則AKI一般不表現(xiàn)貧血[12]。討論的病例出現(xiàn)輕度貧血現(xiàn)象，一方面由于溶血現(xiàn)象，另一方面由于血小板減少可能存在出血傾向，雖然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯淤血或牙齦出血的癥狀，但不排除有少量的胃腸道出血。雖然，該病例的溶血現(xiàn)象和血小板減少癥可能是由于大量的尿毒素堆積導(dǎo)致，但是由于該犬的發(fā)病時(shí)間短，氮質(zhì)血癥處于IRIS分級(jí)系統(tǒng)的第Ⅲ級(jí)，這種狀態(tài)下AKI引起的貧血可能性不大，結(jié)合同時(shí)出現(xiàn)的急性膽囊炎和急性腹膜炎，認(rèn)為溶血和血小板減少癥更可能是由于其他原因?qū)е?，如該病例中懷疑的中毒。已知?bào)道的AKI的常見(jiàn)病癥中有膽囊壁增厚的現(xiàn)象較少，結(jié)合該犬出現(xiàn)縮瞳現(xiàn)象，在排除鉤端螺旋體的前提下，懷疑是中毒導(dǎo)致的該犬不相關(guān)聯(lián)的諸多癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道利什曼原蟲感染會(huì)出現(xiàn)急性腎衰并發(fā)肝膽疾病[13]。文中病例未做利什曼原蟲的病原檢測(cè)，因?yàn)槔猜x疾病屬于地方性流行病，該病在中國(guó)少見(jiàn)報(bào)道，該犬患利什曼病的可能性不大，該犬的治療反應(yīng)也證實(shí)并非利什曼病。

該病例由于一開(kāi)始就診時(shí)就處于少尿狀態(tài)，且已在其他醫(yī)院進(jìn)行過(guò)輸液，剛就診時(shí)并沒(méi)有做尿檢尤其是尿比重的檢查。治療一開(kāi)始就積極的采取呋塞米沖擊療法，持續(xù)糾正水、電解質(zhì)失衡是治療成功的關(guān)鍵。但是在出現(xiàn)排尿后沒(méi)有詳細(xì)檢測(cè)每天的排尿量是該病例治療過(guò)程中嚴(yán)重的不足之處。