任振軍

高齡患者機(jī)體功能減退迅速，對(duì)于麻醉及手術(shù)的耐受性較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高，需高度警惕，慎重選擇麻醉方式及手術(shù)方案，以保證高齡患者的安全性。婦科手術(shù)的位置主要集中于下腹部，因而采用硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉等麻醉方式，可達(dá)到腹部及下肢麻醉的效果，但是不同麻醉方式的具體效果有待明確。腰硬聯(lián)合麻醉是一種可靠的麻醉方式，在腹部手術(shù)中應(yīng)用較多，麻醉效果可靠，對(duì)婦科高齡手術(shù)患者的影響尚不明確，有待深入分析[1]。為此，本次研究選取2020年2月-2021年8月在張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院婦科行手術(shù)治療的79例高齡患者，對(duì)比分析腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月-2021年8月在本院婦科行手術(shù)治療的79例高齡患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：近1年內(nèi)無手術(shù)史；符合婦科手術(shù)指征；無麻醉藥物使用禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾??；心肺等重要臟器功能異常；近期服用影響凝血功能藥物；術(shù)前血糖、血壓等指標(biāo)控制不佳；合并精神障礙；合并惡性腫瘤等。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組（39例）和觀察組（40例）。觀察組，年齡71～86歲，平均（76.91±3.85）歲；病程 2～14個(gè)月，平均（10.92±2.85）個(gè)月；體重指數(shù) 22～31 kg/m2，平均（26.79±4.15）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)23例。對(duì)照組，年齡72～86歲，平均（77.85±3.67）歲；病程3～14個(gè)月，平均（10.19±3.79）個(gè)月；體重指數(shù)22～30 kg/m2，平均（25.93±3.85）kg/m2；ASA分 級(jí)：Ⅰ 級(jí) 17例，Ⅱ級(jí)22例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過；患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組采用持續(xù)硬膜外麻醉：取左側(cè)前屈臥位，經(jīng)硬膜外腔穿刺（L1～2/L2～3），穿刺成功（回抽無血液和腦脊液）后留置硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.75%羅哌卡因[使用1%的鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20060137，10 ml∶100 mg）與 0.9% 氯化鈉溶液配制成 0.75% 羅哌卡因]，3 ml/h。觀察麻醉效果，控制麻醉平面為T8～L4后，開始手術(shù)，術(shù)中根據(jù)麻醉效果酌情追加0.75%羅哌卡因。

觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉：左側(cè)前屈臥位，L2～3椎間隙穿刺，1%鹽酸利多卡因（上海朝暉藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字 H31021072，5 ml∶0.1 g）1.5 ml逐層浸潤麻醉，隨后進(jìn)行硬膜外穿刺至硬膜外腔后，經(jīng)硬膜外針內(nèi)置入腰麻針，確定穿刺成功后，硬脊膜向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因（上海禾豐制藥，國藥準(zhǔn)字 H31022839，5 ml∶37.5 mg）15 mg，腰麻后，腰穿針必須迅速拔出，頭端置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm并固定，經(jīng)導(dǎo)管推注1%鹽酸利多卡因5 ml，控制麻醉平面在T8以上。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 神經(jīng)阻滯起效時(shí)間 兩組患者麻醉后，記錄兩組運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)兩組阻滯維持時(shí)間。

1.3.2 疼痛評(píng)分 采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）評(píng)估，評(píng)分范圍0～10分，評(píng)分越高痛感越重。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，記錄兩組入室時(shí)（T0）、用藥10 min后（T1）、切皮時(shí)（T2）、手術(shù)開始后10 min （T3）、術(shù)畢（T4）、術(shù)后 10 min（T5）時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓變化情況。

1.3.4 應(yīng)激指標(biāo)水平監(jiān)測(cè) 采集兩組患者術(shù)前及術(shù)后6 h靜脈血液3 ml，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白介素-6（IL-6）和C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥細(xì)胞因子水平，嚴(yán)格參照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，以（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)阻滯效果比較

觀察組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間、維持時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后6、12 h的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組神經(jīng)阻滯效果比較（±s）

表1 兩組神經(jīng)阻滯效果比較（±s）

組別 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（min） 感覺神經(jīng)（min）VAS評(píng)分（分）起效 維持時(shí)間 起效 維持時(shí)間 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h觀察組（n=40） 9.74±1.68 269.03±39.52 8.15±2.03 275.63±40.97 3.69±1.04 3.88±1.19對(duì)照組（n=39） 13.79±2.07 210.57±42.74 10.89±2.95 219.74±42.59 4.72±1.15 4.96±1.14 t值 5.802 7.859 4.896 6.796 7.062 5.081 P值 0.015 0.008 0.020 0.011 0.000 0.000

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組T1～T5心率、平均動(dòng)脈壓與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組 T1～T5心率、平均動(dòng)脈壓均低于T0（P＜0.05）；觀察組麻醉后各時(shí)間段及心率、平均動(dòng)脈壓水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別心率（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=40） 83.75±10.54 81.98±8.76* 80.97±9.13* 81.54±10.74* 80.96±10.75* 82.75±9.67*對(duì)照組（n=39） 84.09±11.02 75.62±9.82# 74.98±10.22# 73.62±11.15# 74.17±11.85# 76.17±10.86#t值 0.175 4.241 3.967 4.869 4.167 4.753 P值 0.859 0.023 0.025 0.021 0.023 0.013

表2（續(xù)）

2.3 兩組炎癥細(xì)胞因子水平比較

兩組術(shù)前炎癥細(xì)胞因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 6 h，觀察組 IL-6、CRP表達(dá)水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組炎癥細(xì)胞因子水平比較（±s）

表3 兩組炎癥細(xì)胞因子水平比較（±s）

組別 CRP（mg/L）IL-6（pg/L）術(shù)前 術(shù)后6 h t值 P值 術(shù)前 術(shù)后6 h t值 P值觀察組（n=40） 31.02±7.56 33.25±8.28 0.538 0.234 30.95±8.12 33.02±9.15 0.634 0.117對(duì)照組（n=39） 31.85±8.65 48.02±7.63 4.143 0.022 30.03±8.24 58.95±7.36 5.142 0.015 t值 0.173 4.082 0.201 4.759 P值 0.743 0.023 0.657 0.018

3 討論

我國即將進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，老年人群較為龐大，而婦科患者中老年人占比也逐漸升高，較多患者需行手術(shù)治療，高齡患者婦科手術(shù)開展率有所提升[2]。老年女性的婦科疾病發(fā)病率較高，手術(shù)是老年婦科疾病的重要治療方式，但是老年患者存在多臟器及系統(tǒng)生理功能衰退現(xiàn)象，且隨年齡增加，機(jī)體衰退現(xiàn)象逐漸加劇，合并癥風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，因而高齡婦科患者難以耐受手術(shù)創(chuàng)傷，需嚴(yán)格防控手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)效果和安全性[3]。為此，應(yīng)根據(jù)高齡患者病情和手術(shù)方案，選擇合理的手術(shù)治療方案和麻醉方式，盡量減少手術(shù)及麻醉對(duì)機(jī)體的損傷，進(jìn)而保證患者安全性。

麻醉是手術(shù)的重要組成部分，但是高齡婦科患者多合并基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等，對(duì)于手術(shù)和麻醉的耐受性明顯降低，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大大提升，極易出現(xiàn)麻醉不良反應(yīng)，影響患者生命安全和手術(shù)進(jìn)展，需慎重選擇麻醉方式。全身麻醉是臨床常用的麻醉方式，也用于婦科手術(shù)中，但是老年人對(duì)麻醉藥物的耐受性出現(xiàn)了變化，較多患者全麻后出現(xiàn)蘇醒不全、低血壓、心律失常、譫妄、低氧、惡心嘔吐等并發(fā)癥，且易出現(xiàn)中樞抑制現(xiàn)象，并可影響患者認(rèn)知能力和精神狀態(tài)，因而需慎重選擇全身麻醉，多采取硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉等麻醉方式，在保證阻滯效果的同時(shí)，保證患者的生命安全[4]。硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉阻滯范圍相對(duì)較小，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)影響較小，且術(shù)中留置硬膜外導(dǎo)管并保留，方便術(shù)后行鎮(zhèn)痛處理，有助于高齡患者更加安全、平穩(wěn)地度過手術(shù)期，但是兩種麻醉方式的具體效果存在一定差異。硬膜外麻醉具有麻醉平面廣、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)，與全身麻醉相比，麻醉安全性較好。硬膜外麻醉廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)中，但是實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉控制平面的難度較大，且極易引起血壓降低，不利于麻醉效果的提升[5]。腰硬聯(lián)合麻醉是一種新型麻醉方式，保障麻醉效果與安全，其在硬膜外麻醉基礎(chǔ)上，聯(lián)合腰麻方式，可更好地控制麻醉平面，達(dá)到有效的阻滯程度；同時(shí)，腰硬聯(lián)合麻醉肌松完全，起效速度較快，鎮(zhèn)痛作用可靠，且通過硬膜外給藥有效延長麻醉時(shí)間[6]。本次研究追蹤腰硬聯(lián)合麻醉起效情況發(fā)現(xiàn)，觀察組運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)的阻滯起效、維持時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，觀察組術(shù)后6、12 h的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可知腰硬聯(lián)合麻醉起效速度快于硬膜外麻醉，且麻醉阻滯后維持時(shí)間較長，可減輕患者術(shù)后的疼痛程度；老年人心肺功能減退，心率和血壓等體征極易受到麻醉藥物的影響，影響患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，影響手術(shù)的正常進(jìn)展，嚴(yán)重者可危及患者生命安全，因而需盡量減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響[7-8]。婦科高齡患者手術(shù)麻醉相關(guān)報(bào)道顯示，與硬膜外麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉的體征穩(wěn)定性更佳，患者術(shù)中、術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可保持較為穩(wěn)定的狀態(tài)；心率、平均動(dòng)脈壓等指標(biāo)波動(dòng)性，較硬膜外麻醉可降低5%～15%，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性較好[9]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組T1[（81.98±8.76） 次 /min、（77.57±8.91）mmHg）]、T2[（80.97±9.13） 次 /min、（76.58±9.13）mmHg）]、T3[（81.54±10.74）次 /min、（76.89±7.98）mmHg）]、T4[（80.96±10.75）次 /min、（76.54±8.74）mmHg）]、T5[（82.75±9.67）次 /min、（77.08±9.15）mmHg]的心率和平均動(dòng)脈壓顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），可知腰硬聯(lián)合麻醉可獲得較好的穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)效果，可有效減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證患者的安全性，應(yīng)用價(jià)值較高。腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉藥物主要作用于局部神經(jīng)，且麻醉藥用量較少，對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響極為輕微，可保持良好的肌松效果，多數(shù)患者無須追加麻醉藥物，因而其安全性較高[10-11]。手術(shù)及麻醉可引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生，可釋放出一定炎癥因子[12-13]。本次研究監(jiān)測(cè)兩組炎癥反應(yīng)情況發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h，觀察組IL-6、CRP表達(dá)水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），可知腰硬聯(lián)合麻醉后炎癥因子水平升高幅度小于持續(xù)硬膜外麻醉，提示硬膜外麻醉可有效減輕婦科高齡手術(shù)患者的應(yīng)激狀態(tài)，有助于減少機(jī)體刺激作用，便于患者維持穩(wěn)定的生命體征。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉可有效減少高齡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)性，且具有起效快、阻滯持續(xù)時(shí)間長、麻醉效果好等特征，減輕患者的炎癥反應(yīng)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，應(yīng)用于婦科高齡患者的麻醉效果良好，值得推廣借鑒。