莫廣盛 余水全 劉鋒 韋彩琴 黃鳴宇

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科， 廣東 中山 528400)

下肢動(dòng)脈閉塞性病變(Arteriosclerosis obliterans，ASO)是動(dòng)脈硬化疾病的常見類型，受動(dòng)脈粥樣硬化影響，病變部位血管的管腔直徑和血管功能發(fā)生異常改變，表現(xiàn)為血管腔逐漸狹窄甚至閉塞，下肢血液循環(huán)障礙和血氧代謝障礙，引起下肢麻木、皮膚溫度下降、腫脹和疼痛等癥狀。隨著ASO病情進(jìn)展，可引起間歇性跛行、趾端缺血發(fā)黑甚至肢體殘疾等不良后果[1-2]。因此ASO的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是減緩肢體不適癥狀、抑制病情進(jìn)展和避免不必要截肢的關(guān)鍵。下肢動(dòng)脈血管成像(CT-Angiography，CTA)技術(shù)為ASO臨床診斷提供了重要影像學(xué)依據(jù)，能較好觀察血管結(jié)構(gòu)和判斷狹窄程度[3]。但隨著下肢CTA檢查的廣泛使用后發(fā)現(xiàn)，常規(guī)注射掃描方案的下肢CTA圖像的顯影效果存在明顯局限性，有動(dòng)脈部分節(jié)段顯影不良、靜脈顯影干擾等現(xiàn)象，不利于臨床準(zhǔn)確診斷，造成ASO的誤診和漏診[4-5]。本科室配備先進(jìn)的CTA儀器設(shè)備，科室成員的CTA技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，為解決常規(guī)注射掃描方案存在的問題，創(chuàng)新性自擬新注射掃描方案用于下肢CTA檢查。為明確新注射掃描方案在ASO下肢CTA檢查的應(yīng)用價(jià)值，本研究進(jìn)行了深入探究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月～2021年5月我院收治的108例疑似下肢ASO患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因下肢腫脹、酸脹麻木、皮膚溫度下降或間歇性跛行等疑似下肢ASO癥狀就醫(yī)。②無下肢CTA或DSA檢查禁忌。③患者意識(shí)正常，知曉并自愿參與配合本研究涉及的相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘對(duì)比劑過敏。②妊娠或哺乳期婦女。③肝腎功能不全。④拒絕參與配合研究者。108例疑似下肢ASO患者按隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組各54例。A組、B組入組時(shí)相關(guān)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[倫理審查批件號(hào)：2021ZSZY-LLK-(005--127)]并患者知情同意。

表1 兩組疑似下肢ASO患者相關(guān)資料比較Table 1 Comparison of relevant data between two groups of patients with suspected lower extremity ASO

1.2 方法

1.2.1 下肢CTA檢查 儀器采用飛利浦256層CT(Brilliance 256 iCT，PhilipsHealthcare)，患者取仰臥位進(jìn)行下肢CTA檢查，足先進(jìn)。CTA掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流298 mAs，層厚為1.5 mm，層間距為 0.75 mm，螺距為0.76，窗寬600～800，窗位300。掃描范圍：腹主動(dòng)脈下端分叉處一直往下至足趾末端。

1.2.2 對(duì)比劑注射掃描方案 采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入非離子型對(duì)比劑碘帕醇，對(duì)比劑注射總量100 mL。A組采用常規(guī)注射掃描方案，第一期鹽水25 mL，流速3.5 mL/s；第二期對(duì)比劑 100 mL，流速3.5 mL/s；第三期鹽水 50 mL，流速2.5 mL/s。B組采用本科室自擬的新注射掃描方案，第一期鹽水20 mL，流速4.5 mL/s；第二期對(duì)比劑 30 mL，流速 4.5 mL/s；第三期對(duì)比劑70 mL，流速 3 mL/s；第四期鹽水20 mL，流速3.0 mL/s；四期連續(xù)無間斷注射。均使用對(duì)比劑跟蹤自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行自動(dòng)觸發(fā)掃描方案，觸發(fā)閾值設(shè)定為110 Hu，監(jiān)測(cè)位置設(shè)定在腘動(dòng)脈。

1.2.3 圖像處理 所得的軸位薄層圖像上傳至飛利浦后處理工作站，圖像軟件配合自動(dòng)去骨功能并加以人工修剪可得到完好的血管VR圖像。采用多平面重建(Multiplanar reconstruction，MPR)、曲面重建(Curved planar reformaion，CPR)、容積重建(Volume reconstructio，VR)以及最大密度投影(Maintensity projection，MIP)多種圖像后處理方式，并結(jié)合原始軸位圖像，分析下肢血管病情。所有疑似下肢ASO患者的CTA圖像均由兩名資深放射科醫(yī)師雙盲條件下閱片進(jìn)行圖像質(zhì)量分析和影像學(xué)診斷，兩者意見不一致時(shí)以資歷較高者的診斷結(jié)果為準(zhǔn)。

1.2.4 DSA檢查 所有疑似下肢ASO患者于入院1周內(nèi)接受DSA檢查，DSA造影結(jié)果能準(zhǔn)確了解下肢動(dòng)脈血管的狹窄閉塞程度。DSA造影觀察下肢動(dòng)脈管腔狹窄程度，以狹窄閉塞最嚴(yán)重處狹窄程度≥50%作為ASO的診斷依據(jù)，>75%表示重度狹窄甚至完全閉塞[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 下肢CTA圖像顯影效果 CTA動(dòng)脈樹可分成腹主—髂動(dòng)脈、股—腘動(dòng)脈、小腿動(dòng)脈和足部動(dòng)脈4個(gè)區(qū)域，包括髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、足底內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈等共40個(gè)動(dòng)脈部分節(jié)段。若觀察區(qū)域的CTA圖像中發(fā)現(xiàn)任一動(dòng)脈部分節(jié)段未顯影，則判斷為動(dòng)脈節(jié)段顯影不良，計(jì)算兩組4個(gè)區(qū)域的動(dòng)脈節(jié)段顯影不良發(fā)生率。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組CTA圖像中下肢靜脈顯影的發(fā)生情況，如下肢CTA檢查常見的股總靜脈、大隱靜脈顯影等，1例疑似下肢ASO患者CTA圖像可能出現(xiàn)多處?kù)o脈顯影，CTA靜脈顯影發(fā)生率=(出現(xiàn)靜脈顯影的例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.3.2 下肢CTA圖像質(zhì)量評(píng)分 對(duì)腹主—髂動(dòng)脈、股—腘動(dòng)脈、小腿動(dòng)脈和足部動(dòng)脈4個(gè)區(qū)域分別進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：①動(dòng)脈分支的顯影級(jí)別采用0～5分評(píng)價(jià)，0分為未顯影，1分為僅主干部位顯影，2分為直接分支顯影，3分為2級(jí)分支可顯影，4分為3級(jí)分支可顯影，5分為≥4級(jí)別分支可顯影。評(píng)分越高，表示CTA圖像對(duì)動(dòng)脈分支的顯影越清晰，圖像質(zhì)量越好。②動(dòng)脈血管邊緣情況顯影級(jí)別采用0～3分評(píng)價(jià)，0分為未顯示；1分為雖能顯示血管邊緣結(jié)構(gòu)，但圖像明顯欠清晰，有變形或者階梯狀偽影；2分為血管邊緣結(jié)構(gòu)顯示基本清晰，但圖像有輕微變形或偽影；3分為血管邊緣結(jié)構(gòu)能清晰顯示，圖像質(zhì)量佳，未發(fā)現(xiàn)變形或偽影。評(píng)分越高，表示CTA圖像對(duì)動(dòng)脈邊緣情況的顯影越清晰，圖像質(zhì)量越好。

1.3.3 診斷效果 以DSA檢查結(jié)果為臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)，觀察A組、B組對(duì)ASO的狹窄程度分級(jí)和診斷效果，計(jì)算診斷ASO的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢CTA圖像動(dòng)脈節(jié)段數(shù)顯影不良率比較 兩組CTA圖像對(duì)腹主—髂動(dòng)脈、股-腘動(dòng)脈的節(jié)段數(shù)顯影較好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組小腿動(dòng)脈、足部動(dòng)脈區(qū)域的動(dòng)脈節(jié)段數(shù)顯影不良率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組下肢CTA圖像動(dòng)脈節(jié)段數(shù)顯影不良率比較[n，n(×10-2)]Table 2 Comparison of the number of arterial segments in CTA images of lower limbs between the two groups

2.2 兩組下肢CTA圖像靜脈顯影發(fā)生率比較 A組有8例下肢CTA圖像出現(xiàn)靜脈顯影，其中5例有靜脈顯影，但尚可滿足影像學(xué)閱片診斷，3例靜脈顯影較明顯，影響影像學(xué)閱片診斷，靜脈顯影發(fā)生率為14.81%(8/54)。B組僅有1例出現(xiàn)靜脈顯影，但不影響閱片診斷，靜脈顯影發(fā)生率為1.85%(1/54)。B組下肢CTA圖像的靜脈顯影發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.364，P=0.037)。典型病例見圖1。

圖1 下肢CTA顯影圖Figure 1 CTA development of lower limb注：A.男，65歲，常規(guī)注射掃描方案，可見左右髂總靜脈及分支有多處?kù)o脈顯影，此外左右股動(dòng)脈中上段、股-腘動(dòng)脈部分可見顯影不良；B.男，67歲，采用自擬的新注射掃描方案，可見下肢CTA動(dòng)脈樹全段顯影清晰，且無靜脈顯影

2.3 兩組下肢CTA圖像動(dòng)脈分支顯影級(jí)別評(píng)分比較 A組、B組腹主—髂動(dòng)脈、股-腘動(dòng)脈的動(dòng)脈分支、血管邊緣顯影評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組小腿動(dòng)脈、足部動(dòng)脈區(qū)域的動(dòng)脈分支、血管邊緣顯影評(píng)分均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組下肢CTA圖像動(dòng)脈分支顯影級(jí)別評(píng)分比較Table 3 Comparison of arterial branch development level scores on CTA images of lower limbs between the two groups

2.4 兩組下肢CTA圖像對(duì)動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)診斷的符合率比較 108例疑似下肢ASO患者經(jīng)DSA檢查，參照DSA結(jié)果，A組、B組的動(dòng)脈狹窄程度診斷符合率分別為81.48%(44/54)、94.44%(51/54)，B組動(dòng)脈狹窄程度診斷符合率高于A組(2=4.285，P=0.038)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4、5。

表4 A組下肢CTA圖像的狹窄程度分級(jí)情況(n)Table 4 Classification of stenosis degree of CTA images of lower limbs in group A

表5 B組下肢CTA圖像的狹窄程度分級(jí)情況(n)Table 5 Classification of stenosis degree of CTA images of lower limbs in group B

2.5 兩組參考DSA結(jié)果的ASO診斷效果比較 參照DSA診斷結(jié)果，B組診斷下肢ASO的敏感度、準(zhǔn)確度均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組參考DSA結(jié)果的ASO診斷效果比較[n，n(×10-2)]Table 6 Comparison of ASO diagnostic effects between the two groups with reference to DSA results

3 討論

ASO是外周血管阻塞性病變(Peripheral vascular obstructive disease，PAD)的常見類型，近些年隨著人口老齡化進(jìn)程加快，發(fā)病率有升高趨勢(shì)。ASO發(fā)病隱匿，早期癥狀不典型，且病情易進(jìn)展，增加肢體生理不適，降低活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，若診治處理不當(dāng)，可引起潰瘍炭疽、截肢等嚴(yán)重后果。近些年血管腔內(nèi)介入技術(shù)和CTA技術(shù)均得到明顯進(jìn)步[9-10]，在ASO介入治療成功率不斷提高的背景下，不斷完善ASO的臨床診斷顯得尤為重要。本研究從放射學(xué)診斷角度，尋找提高ASO診斷效果的可行方案，具有臨床意義和社會(huì)意義。

下肢CTA與其他ASO影像學(xué)診斷方法比較，雖然DSA是公認(rèn)ASO診斷金標(biāo)準(zhǔn)，能準(zhǔn)確了解管腔狹窄程度、位置和血流狀況等，但DSA的弊端也不可忽視，有創(chuàng)性檢查和存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可能不易被患者所接受，尤其是高齡ASO患者，操作時(shí)間長(zhǎng)，DSA檢查需謹(jǐn)慎評(píng)估[11]。此外DSA只能顯示管腔投影，而對(duì)管腔結(jié)構(gòu)卻無法評(píng)價(jià)，不能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈內(nèi)偏心型斑塊。核磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography，MRA)檢查雖然對(duì)下肢血管病變具有較好無創(chuàng)診斷價(jià)值，但操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)要求較高，而且檢查費(fèi)用較下肢CTA明顯昂貴，不宜作為首選[12-13]。

盡管CTA技術(shù)得到明顯進(jìn)步，比如動(dòng)脈樹形結(jié)構(gòu)無創(chuàng)成像、照射劑量下降等，對(duì)PAD診斷有較好敏感度和特異度，但PAD是全身血管性病變，常常累及心血管，引起心功能的改變，如心率減慢、心排血量降低，導(dǎo)致血管顯影延遲，造成血管顯影不良[14-16]。目前CTA診斷ASO面臨的突出難題是：下肢動(dòng)脈血管的行程較長(zhǎng)，CTA掃描成像對(duì)對(duì)比劑的達(dá)峰時(shí)間要求更為嚴(yán)格，對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間影響因素復(fù)雜，除上述提及的心功能改變的因素外，還與ASO患者自身血管情況、病理生理變化、體重、體位和對(duì)比劑濃度和對(duì)比劑注射速率等有關(guān)[17-18]，其中對(duì)比劑注射速率對(duì)CTA顯影效果和圖像質(zhì)量的影響日益受到臨床重視，成為影像工作者思考和探究的熱點(diǎn)。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[19-20]和臨床實(shí)際，對(duì)比劑注射速率過快，可能造成動(dòng)脈部分節(jié)段的顯影不良。對(duì)比劑注射速率過慢，流速較低，易錯(cuò)過血管內(nèi)對(duì)比劑達(dá)峰值時(shí)間，對(duì)比劑濃度無法達(dá)到CTA清晰成像和滿足診斷需求，而且常出現(xiàn)靜脈顯影，比如常見的股總靜脈、大隱靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、小隱靜脈、腘靜脈、脛腓干靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈等部位，靜脈顯影會(huì)降低CTA圖像的精確性，對(duì)閱片者診斷ASO造成干擾，這也是ASO誤診和漏診的重要原因[21]。

下肢CTA診斷ASO的最佳對(duì)比劑注射掃描方案尚無權(quán)威定論，值得探究。本研究A組采用常規(guī)注射掃描方案，此方案操作簡(jiǎn)單，基層醫(yī)院應(yīng)用尤為普遍，但對(duì)比劑注射速率偏低，全程僅3.5 mL/s，部分ASO患者的顯影效果欠佳，尤其是腘動(dòng)脈以下的CTA圖像[22]。本研究顯示，A組對(duì)小腿動(dòng)脈、足部動(dòng)脈區(qū)域的動(dòng)脈節(jié)段數(shù)顯影不良率均高達(dá)14.81%，明顯高于B組0.00%和1.85%，靜脈顯影發(fā)生率14.81%也明顯高于B組1.85%，且A組有3例靜脈顯影比較明顯，已影響影像學(xué)判斷。本研究上述結(jié)論與已往研究[23-24]有相通之處。分析認(rèn)為，自擬新注射方案更加符合下肢動(dòng)脈的走行和分布特點(diǎn)，臨床實(shí)際中，下肢CTA小腿動(dòng)脈、足部動(dòng)脈顯影不良的原因與此區(qū)域動(dòng)脈節(jié)段數(shù)較多有關(guān)，尤其是小腿動(dòng)脈，動(dòng)脈節(jié)段分布密集，而常規(guī)注射掃描方案無法達(dá)到局部滿意的對(duì)比劑濃度，若對(duì)比劑濃度偏低或穩(wěn)定性較差，易造成CTA圖像動(dòng)脈顯影不良和靜脈顯影干擾。

本研究顯示，B組在下肢CTA圖像質(zhì)量方面優(yōu)于A組，表現(xiàn)在小腿動(dòng)脈、足部動(dòng)脈區(qū)域的動(dòng)脈分支顯影級(jí)別、血管邊緣顯影評(píng)分均高于A組，也充分說明自擬新注射掃描方案在CTA圖像質(zhì)量方面有明顯優(yōu)勢(shì)。分析原因是因?yàn)?，本研究自擬新注射掃描方案使用不同速率多期注射對(duì)比劑，前半部分對(duì)比劑流速為4.5 mL/s，可滿足血管阻塞診斷要求的高速率，維持血管內(nèi)對(duì)比劑的足夠濃度，提高動(dòng)脈節(jié)段顯影和減少靜脈顯影干擾，后半部分對(duì)比劑流速3.0 mL/s，也可兼顧ASO患者心功能改變所致顯影延遲所要求的低流速[25-26]。本研究進(jìn)一步比較A組、B組的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)B組的敏感度、準(zhǔn)確度分別為97.73%、96.30%，明顯高于A組82.22%、83.33%，表明本研究自擬新注射掃描方案可為影像診斷專家提供更好的下肢CTA圖像，動(dòng)脈節(jié)段顯影充分，靜脈顯影干擾小，動(dòng)脈分支和血管邊緣結(jié)構(gòu)顯影清晰，是提高ASO影像學(xué)診斷效果的關(guān)鍵[27]。

4 結(jié)論

本研究自擬新注射方案能提高ASO的下肢CTA顯影效果和圖像質(zhì)量，提高ASO的診斷準(zhǔn)確性，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。