王 鑫 沈 雨 陳 源 吳苗琴

外源性眼內(nèi)炎是指眼外傷或者內(nèi)眼手術(shù)后，細菌、真菌或寄生蟲定植于眼內(nèi)組織產(chǎn)生的一系列炎癥反應(yīng)，可使視力在短期內(nèi)嚴重且不可逆性下降，嚴重者可導(dǎo)致眼球摘除[1-2]。細菌感染是外源性眼內(nèi)炎最主要的感染來源，具有致病菌種類多、感染癥狀差異大等特點[3-4]。細菌在眼內(nèi)增殖，通過炎癥和免疫反應(yīng)破壞血-眼屏障，造成視網(wǎng)膜損傷、玻璃體視網(wǎng)膜增殖等[5-7]，具有很高的致盲率。因此，及時鑒定細菌感染的病原體及明確其對抗生素的敏感性和耐藥性是眼內(nèi)炎治療的重要環(huán)節(jié)。

細菌培養(yǎng)是明確細菌性眼內(nèi)炎病原體種類的金標準。目前，外源性眼內(nèi)炎的眼內(nèi)液細菌培養(yǎng)陽性率為37%～53%[8-9]，細菌培養(yǎng)陽性率較低。相關(guān)研究[10]認為，聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)具有更高的檢出眼內(nèi)液細菌的敏感性，對于細菌的定性更加快捷。此外，宏基因組測序(mNGS)目前也用于輔助診斷致病菌，有學(xué)者曾利用mNGS技術(shù)檢測出軍團菌等難以培養(yǎng)的細菌[11]。但是有研究報道，PCR和mNGS對于病原微生物的檢測具有較高的假陽性率[12-13]，且細菌耐藥性的監(jiān)測仍需對培養(yǎng)出的細菌進行藥敏試驗來明確，而相關(guān)文獻報道，在我國，細菌對抗生素的耐藥率也逐年上升[14]，因此，增加細菌培養(yǎng)陽性率仍然是提高感染性眼內(nèi)炎療效的重要方法。本研究旨在探討外源性眼內(nèi)炎眼內(nèi)液細菌培養(yǎng)陽性率的影響因素，并分析可能的耐藥現(xiàn)象，為外源性眼內(nèi)炎提供有效的診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年5月至2021年5月在浙江省人民醫(yī)院確診、治療且隨訪4～6個月的臨床資料完整的外源性感染性眼內(nèi)炎患者為研究對象。患者納入標準：(1)患者均符合感染性眼內(nèi)炎的診斷標準[15]：①有眼部疼痛且逐漸加重、視力下降等癥狀；②結(jié)膜充血明顯，伴角膜水腫或潰瘍；③房水渾濁或有滲出、積膿；④瞳孔區(qū)滲出物明顯，可伴虹膜水腫、紋理消失；⑤晶狀體表面可見滲出物沉積；⑥玻璃體內(nèi)呈灰白色混濁或膿腫形成；⑦B型超聲提示玻璃體內(nèi)密集點狀中等回聲或玻璃體混濁，眼眶CT可提示眼內(nèi)異物。(2)近期有眼部外傷史或內(nèi)眼手術(shù)史。(3)確診為外源性感染性眼內(nèi)炎后5 d內(nèi)有眼內(nèi)液標本采集送檢史?；颊吲懦龢藴剩?1)非感染性葡萄膜炎，包括自身免疫性葡萄膜炎、眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征、晶狀體過敏性眼內(nèi)炎；(2)由病毒、寄生蟲、螺旋體感染引起的葡萄膜炎，內(nèi)源性感染引起的眼內(nèi)炎，真菌性感染引起的眼內(nèi)炎，眼球摘除術(shù)或者眼內(nèi)容物剜除術(shù)送檢者；(3)眼內(nèi)液標本存在污染可能者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集根據(jù)浙江省人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料，記錄患者的性別、年齡、病程、發(fā)病季節(jié)、病因、入院視力、標本來源、手術(shù)次數(shù)、眼內(nèi)異物狀態(tài)(眼球內(nèi)存在人工晶狀體及外來異物的狀態(tài))、玻璃體內(nèi)藥物注射史、全身抗生素使用史、基礎(chǔ)疾病、細菌培養(yǎng)陽性率及藥敏試驗結(jié)果等。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，通過浙江省人民醫(yī)院倫理委員會審批(編號：QT2022104)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2 治療方法對于玻璃體輕度混濁者，予房水標本采集送檢，前房抗生素灌洗并予玻璃體內(nèi)注射抗生素預(yù)防感染，對于房水標本陰性或治療前后玻璃體明顯混濁及混濁加重影響視力者，可再次進行房水標本采集送檢，并行玻璃體切割術(shù)(PPV)，術(shù)中收集玻璃體送檢，術(shù)畢予玻璃體內(nèi)注射抗生素(萬古霉素+頭孢他啶)治療。術(shù)后均給予廣譜抗生素靜脈滴注，局部抗生素眼液頻繁滴眼，以后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果再進行調(diào)整。

1.2.3 眼內(nèi)液標本的采集房水標本采集：采用30 G針頭經(jīng)角膜緣切口進入前房，抽取0.1～0.2 mL房水。玻璃體標本采集：后入路PPV中，無灌注下玻璃體切割頭切除玻璃體中央部，收集0.3～0.4 mL玻璃體，或氣體灌注下雙眼間接檢眼鏡輔助下行平坦部玻璃體切割術(shù)(BAG-PPV)，術(shù)中抽取玻璃體 2.0～3.0 mL。

1.2.4 細菌培養(yǎng)與鑒定房水、玻璃體標本進行細菌培養(yǎng)。非厭氧菌培養(yǎng)：將標本接種于血瓊脂培養(yǎng)基，置于37 ℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 h，必要時延長培養(yǎng)時間；厭氧菌培養(yǎng)：將標本接種于血瓊脂培養(yǎng)基，裝入密封袋，密封袋中置入藥劑吸收氧氣，產(chǎn)生二氧化碳，置于37 ℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)24 h以上。對培養(yǎng)陽性者行藥物敏感試驗。

1.3 預(yù)后評判所有患者隨訪4～6個月，應(yīng)用 Snellen 國際標準視力表檢查視力，將 Snellen 視力轉(zhuǎn)化為logMAR視力進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分比[n(%)]表示,采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行比較。單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的數(shù)據(jù)納入二元logistic回歸模型。檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料2011年5月至2021年5月在浙江省人民醫(yī)院確診且治療的感染性眼內(nèi)炎患者126例(126眼)，其中69例(69眼)符合納入標準，含外傷性眼內(nèi)炎44例(44眼)[包括眼內(nèi)異物相關(guān)性眼內(nèi)炎15例(15眼)和非眼內(nèi)異物相關(guān)性眼內(nèi)炎29例(29眼)]，白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后眼內(nèi)炎19例(19眼)，PPV后眼內(nèi)炎1例(1眼)，青光眼濾過泡感染相關(guān)眼內(nèi)炎1例(1眼)，玻璃體藥物注射術(shù)后眼內(nèi)炎1例(1眼)，角膜潰瘍3例(3眼)。眼內(nèi)炎患者中52例(52眼)行PPV治療，其中45例(45眼)取玻璃體標本送檢。

69眼中共采集符合條件的眼內(nèi)液標本105例，56眼治療過程中只進行單次取樣：54眼玻璃體內(nèi)注射抗生素前取眼內(nèi)液標本，其中24眼單純?nèi)》克蜋z，14眼單純?nèi)〔Ａw送檢，16眼在單次手術(shù)過程中同時取房水和玻璃體標本送檢；2眼玻璃體內(nèi)注射抗生素后取玻璃體標本。其余13眼首次玻璃體內(nèi)注射抗生素前抽取房水送檢，再次行PPV時其中6眼再次取玻璃體標本，7眼同時取房水和玻璃體標本。

2.2 影響外源性眼內(nèi)炎患者眼內(nèi)液細菌培養(yǎng)陽性率的單因素分析105例眼內(nèi)液標本中，45例(45眼)為玻璃體標本，28例(28眼)培養(yǎng)陽性；60例(53眼)為房水標本，14例(14眼)培養(yǎng)陽性。105例標本共42例(34眼)眼內(nèi)液培養(yǎng)陽性，占40.0%;80例來自男性，25例來自女性;44例來自年齡≥60歲的患者;35例來自高血壓患者，10例來自糖尿病患者；53例來自眼內(nèi)有異物(包括人工晶狀體)者；68例來源于外傷性眼內(nèi)炎者，34例來源于內(nèi)眼手術(shù)后眼內(nèi)炎者，3例來自角膜潰瘍者。獲取眼組織標本前，22例有玻璃體內(nèi)抗生素注射史，其中4例培養(yǎng)陽性，培養(yǎng)陽性率為18.2%；83例標本無玻璃體內(nèi)抗生素注射史，其中38例培養(yǎng)陽性，陽性率為45.8%；57例有全身抗生素使用史，63例眼部手術(shù)次數(shù)大于2次。

單因素分析結(jié)果提示，培養(yǎng)陽性組和培養(yǎng)陰性組的標本來源、眼內(nèi)異物狀態(tài)、內(nèi)眼手術(shù)后眼內(nèi)炎、玻璃體內(nèi)抗生素注射史、全身抗生素使用史比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。培養(yǎng)陽性組和培養(yǎng)陰性組患者的年齡、性別、病程、發(fā)病季節(jié)、入院視力、手術(shù)次數(shù)、合并糖尿病或高血壓情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 眼內(nèi)液培養(yǎng)陽性的單因素分析

2.3 影響外源性眼內(nèi)炎患者眼內(nèi)液細菌培養(yǎng)陽性率的二元logistic回歸分析將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量指標納入二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，玻璃體標本(P<0.001)、眼內(nèi)異物狀態(tài)(P=0.020)、玻璃體內(nèi)抗生素注射史(P=0.007)是眼內(nèi)液細菌培養(yǎng)陽性的影響因素(表2)。

表2 眼內(nèi)液細菌培養(yǎng)陽性的二元logistic回歸分析

2.4 玻璃體標本取出方式對細菌培養(yǎng)陽性率的影響45例玻璃體標本中，34例為無灌注下PPV取中央玻璃體培養(yǎng)，其中23例細菌培養(yǎng)陽性，11例陰性，陽性率為67.6%；11例于BAG-PPV術(shù)中取樣，其中5例陽性，6例陰性，陽性率為45.5%。

2.5 細菌分布情況共采集105例標本，42例培養(yǎng)陽性標本中，培養(yǎng)出44株細菌，剔除重復(fù)菌株后共36株,其中32例為單純感染，11例為凝固酶陰性葡萄球菌感染(CNS)中的表皮葡萄球菌感染，6例為其他CNS感染，3例為金黃色葡萄球菌感染，3例為蠟樣芽孢桿菌感染，2例為草綠色鏈球菌感染，嗜水氣單胞菌、惡臭假單胞菌、維羅納氣單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、施氏假單胞菌、鮑曼不動桿菌、溶血不動桿菌感染各1例；其余2例為2種細菌的混合感染，1例為麥氏棒桿菌與銅綠假單胞菌的混合感染，1例為鮑曼不動桿菌與表皮葡萄球菌的混合感染,未檢出厭氧菌感染。

所培養(yǎng)細菌中，分離率前三位的為：表皮葡萄球菌(12株，其中11株從單純感染中檢出，1株從混合感染中檢出)、其他CNS(6株)、金黃色葡萄球菌(3株)、蠟樣芽孢桿菌(3株)，分別占細菌檢出的33.3%、16.7%、8.3%、8.3%。

2.6 眼內(nèi)液革蘭陽性菌的藥敏試驗結(jié)果共培養(yǎng)出革蘭陽性菌27株，占細菌檢出的75.0%。對革蘭陽性菌的藥敏試驗結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)9株革蘭陽性菌對左氧氟沙星耐藥，耐藥率為33.3%，尚未檢出對萬古霉素、達福普汀、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥的革蘭陽性菌。27株革蘭陽性菌中CNS 18株，占66.7%。

3 討論

外源性眼內(nèi)炎是指外部細菌進入眼內(nèi)，不僅會導(dǎo)致前房炎癥，破壞房水屏障，還會累及玻璃體，破壞視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)，嚴重影響患者的視功能[16]。Mautone等[17]認為，眼內(nèi)炎的視力預(yù)后取決于病原體的種類，細菌培養(yǎng)可以明確感染細菌的屬性與耐藥性，可針對性使用敏感抗生素，提高療效，是細菌性眼內(nèi)炎重要的診療標準。既往有學(xué)者對眼球穿通傷或白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的細菌培養(yǎng)影響因素進行研究[16,18-19]，目前尚缺少對外源性感染性眼內(nèi)炎細菌檢出率大樣本的影響因素分析。外源性眼內(nèi)炎作為外界細菌侵入所致疾病，外源性環(huán)境因素、實驗室培養(yǎng)方法以及自身因素等均可影響細菌檢出。既往研究有關(guān)性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)疾病等因素對細菌培養(yǎng)的影響具有爭議[20]，本研究顯示上述因素對細菌培養(yǎng)陽性率沒有明顯相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體標本送檢是外源性感染性眼內(nèi)炎眼內(nèi)液培養(yǎng)陽性率的影響因素，以往研究也證實了培養(yǎng)玻璃體內(nèi)容物可提高陽性率[21]。Durand[22]認為，玻璃體無再生能力，是病原菌極好的培養(yǎng)基，增加了病原菌在玻璃體內(nèi)繁殖的風(fēng)險。Morris等[23]認為，早期行PPV可恢復(fù)玻璃體內(nèi)無菌狀態(tài)，并可獲取視網(wǎng)膜表面的膿液及玻璃體，提高培養(yǎng)陽性率。但玻璃體單純抽吸術(shù)抽取玻璃體難度大，標本量少，且無法獲取視網(wǎng)膜表面膿灶。Barza等[24]研究也表明，PPV術(shù)中取玻璃體的培養(yǎng)陽性率明顯高于單純玻璃體抽取物的培養(yǎng)陽性率。因此，PPV術(shù)中取玻璃體標本更能有效提高細菌培養(yǎng)陽性率。Zhang等[25]認為，BAG-PPV可在無菌氣體灌注狀態(tài)下行玻璃體切割取出足量玻璃體標本，提高送檢樣本的準確率。本研究發(fā)現(xiàn)，BAG-PPV較無灌注PPV取樣標本的細菌培養(yǎng)陽性率低，考慮與BAG-PPV術(shù)前抗生素的使用有關(guān)，也可能和進行BAG-PPV獲取玻璃體的樣本量較少有關(guān)。BAG-PPV術(shù)中取玻璃體標本是目前比較推崇的眼內(nèi)液獲取方式。

玻璃體內(nèi)注射抗生素是治療細菌性眼內(nèi)炎的重要的方式。動物實驗表明，玻璃體內(nèi)注射抗生素可較長時間內(nèi)將玻璃體內(nèi)抗生素濃度控制在有效藥物濃度內(nèi)[26]。本研究中，未行玻璃體內(nèi)注射抗生素的眼內(nèi)液標本培養(yǎng)陽性率為45.8%，玻璃體內(nèi)注射抗生素的眼內(nèi)液標本培養(yǎng)陽性率為18.2%，說明玻璃體內(nèi)注射抗生素可顯著降低眼內(nèi)液培養(yǎng)陽性率。由于取樣前行玻璃體內(nèi)抗生素注射可清除大部分細菌[27]，從而降低了細菌培養(yǎng)陽性率。由于血-眼屏障的存在，靜脈注射抗生素很難使其在玻璃體內(nèi)達到有效治療濃度[28]，不能單獨作為細菌性眼內(nèi)炎的療法。但是眼內(nèi)炎患者全身使用抗生素可能有助于預(yù)防感染的擴散，同時可以延長玻璃體內(nèi)抗生素的代謝時間，維持有效藥物濃度，但本研究二元logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗生素的全身使用不會影響眼內(nèi)炎患者細菌培養(yǎng)陽性率。

本研究認為，眼內(nèi)異物對細菌培養(yǎng)陽性率有明顯影響。眼內(nèi)異物植入狀態(tài)是指眼球內(nèi)存在人工晶狀體或外來異物，是細菌培養(yǎng)陽性率重要的影響因素。Toribio等[29]研究認為，在植入人工晶狀體時，細菌可通過和晶狀體的黏附定植于眼內(nèi)，人工晶狀體的襻、光滑度、親水性以及植入方式都是影響細菌黏附的重要因素。而外傷后眼內(nèi)異物可攜帶大量細菌在眼內(nèi)繁殖，其中異物本身的大小、活性、眼內(nèi)所處的位置、晶狀體是否受損均是眼內(nèi)細菌感染的重要原因[30]。眼內(nèi)人工晶狀體或眼內(nèi)異物患者更易通過細菌黏附在異物處擴增、繁殖，造成感染性眼內(nèi)炎，提取異物附近的眼內(nèi)液可提高細菌培養(yǎng)的陽性率。

本研究發(fā)現(xiàn)，眼內(nèi)液標本鑒定結(jié)果主要以革蘭陽性菌為主，占75.0%，所有革蘭陽性菌中檢出率最高的為CNS，占66.7%。Lee等[31]研究認為，眼內(nèi)炎患者以鏈球菌和CNS感染為主；Vedantham等[32]的研究顯示，CNS和銅綠假單胞菌是印度地區(qū)眼內(nèi)炎感染的主要致病菌。本研究中CNS是眼內(nèi)炎感染的主要致病菌，與既往研究結(jié)果一致。

高階、廣譜抗生素治療外源性眼內(nèi)液在控制細菌感染方面具有重要意義。根據(jù)我國中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障及人工晶狀體學(xué)組的指南，外源性眼內(nèi)炎全身及局部用藥首選萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶[33]。本研究對外源性眼內(nèi)炎培養(yǎng)出的革蘭陽性細菌進行藥物敏感性分析，未檢出對萬古霉素、達福普汀、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥的革蘭陽性菌。既往研究也表明，上述抗生素對革蘭陽性菌具有高度敏感性[34-36]，萬古霉素仍是治療革蘭陽性菌外源性眼內(nèi)炎的首選抗生素。

本研究尚存一些局限性。本研究收集了10年間外源性眼內(nèi)炎患者眼內(nèi)液的資料進行回顧性研究，時間跨度大，眼內(nèi)液樣本種類不均衡，數(shù)據(jù)存在偏倚，未來可考慮前瞻性研究，驗證其相關(guān)影響因素。

綜上所述，玻璃體標本、眼內(nèi)異物狀態(tài)、玻璃體內(nèi)抗生素注射史是外源性眼內(nèi)炎眼內(nèi)液細菌培養(yǎng)陽性率的獨立影響因素。玻璃體作為人體細菌天然培養(yǎng)基可提高細菌檢出率，眼內(nèi)異物狀態(tài)可增加眼內(nèi)細菌的定植風(fēng)險從而提高培養(yǎng)陽性率，玻璃體內(nèi)注射抗生素可有效殺滅細菌降低培養(yǎng)陽性率。因此臨床上需合理評估外源性眼內(nèi)炎診療方案，提高培養(yǎng)陽性率，提高療效。外源性眼內(nèi)炎細菌培養(yǎng)主要以CNS為主，萬古霉素仍是治療革蘭陽性菌外源性眼內(nèi)炎的首選抗生素。