關(guān)利平，李建文

（廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524000）

乳腺癌（breast cancer）作為全球四大癌癥之一，目前仍占據(jù)著女性新診斷癌癥的主導(dǎo)地位，亦是女性癌癥患者死亡的主要原因，嚴(yán)重危害著女性的身心健康及生命安全[1]。新輔助化療在不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌及保乳手術(shù)方面的成功，確定了其在乳腺癌多學(xué)科綜合治療中的地位，其適用范圍隨著技術(shù)的發(fā)展也進(jìn)一步擴(kuò)大到可手術(shù)的早期乳腺癌。然而在目前的診治水平下，通過新輔助化療獲得的病理緩解率較低，且在不同分子亞型之間存在著很大差異[2]。因此，尋找預(yù)測乳腺癌新輔助化療療效的有效指標(biāo)引發(fā)了多方面研究關(guān)注。腫瘤患者存在一定的高凝狀態(tài)，而凝血系統(tǒng)與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[3-5]。乳腺癌患者體內(nèi)同樣具有潛在的高凝狀態(tài)，且可出現(xiàn)外周血凝血指標(biāo)異常。有研究表明[6-8]，血漿D-二聚體（DD）水平、纖維蛋白原（Fib）、血漿凝血酶時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）等凝血參數(shù)與乳腺癌的浸潤、轉(zhuǎn)移及預(yù)后等具有相關(guān)性。本文就凝血相關(guān)指標(biāo)與乳腺癌、乳腺癌新輔助化療療效的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1 乳腺癌新輔助化療概述

乳腺癌新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）約始于20 世紀(jì)70 年代，是指對于未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的初治乳腺癌患者，在局部治療前進(jìn)行的全身系統(tǒng)性化療，亦被稱為術(shù)前化療、首次化療或誘導(dǎo)化療等。隨著數(shù)10 年來對乳腺癌綜合治療的研究，NAC 在乳腺癌患者的治療方案選擇、臨床療效評價、預(yù)后評估指標(biāo)、降低復(fù)發(fā)率、提高保乳手術(shù)率等方面的意義得到了強(qiáng)有力的證實。NAC 也因在不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌以及保乳手術(shù)方面的成功，確立了其在乳腺癌系統(tǒng)治療中的地位，適應(yīng)范圍也逐漸擴(kuò)大，不再局限于局部晚期乳腺癌、炎性乳腺癌或不可保乳的乳腺癌患者，其適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大到可手術(shù)的早期乳腺癌，同時也能對原發(fā)腫瘤的化療反應(yīng)做出評估，預(yù)測藥物敏感性，為臨床研究評估新的抗癌藥物療效提供了新平臺[9]。

乳腺癌本身是一種異質(zhì)性疾病，具有多種分子和臨床特征以及臨床進(jìn)展可變性；通過新輔助化療獲得的病理緩解率在不同分子亞型乳腺癌之間存在著很大的差異[10,11]。有研究表明，從新輔助治療中獲益最多的乳腺癌亞型是三陰性和HER-2 陽性型，高達(dá)45%的三陰性腫瘤在新輔助化療后獲得病理完全緩解（pathologic complete，pCR），對于加用靶向治療的HER-2 陽性型乳腺癌患者，其pCR 可達(dá)60%[12]。大多數(shù)乳腺癌患者NAC 療效較好，整體有效率為60%～90%[13]，但仍有10%～35%患者療效較差，甚至在化療期間病灶較前進(jìn)展，喪失手術(shù)機(jī)會；因此，術(shù)前準(zhǔn)確評估及預(yù)測pCR，可指導(dǎo)及時調(diào)整化療方案及手術(shù)方式，避免無效化療給患者帶來損失是進(jìn)行NAC 前急需解決的問題。近年來尋找能預(yù)測NAC 反應(yīng)的因子成為了研究焦點。多項研究已證實[14-16]，腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)分型、分子亞型、Ki-67、腫瘤浸潤細(xì)胞、中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比率等多個因素可作為NAC 反應(yīng)的預(yù)測因子。然而就當(dāng)前而言，關(guān)于乳腺癌NAC 療效預(yù)測的研究依舊有限，若想進(jìn)一步放大NAC 在乳腺癌綜合治療中的作用，使化療療效達(dá)到最大化，仍需進(jìn)一步深入探索，尋找簡單且具有指導(dǎo)意義的生物標(biāo)志物，為臨床個體化治療決策提供更有力的支持。

2 乳腺癌與凝血

凝血過程主要是由凝血因子、血細(xì)胞、凝血酶等參與的生理性止血。在惡性腫瘤患者體內(nèi)，由于癌細(xì)胞本身的促凝血特性，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)的亢進(jìn)以及纖溶系統(tǒng)活性的降低，影響到參與凝血過程的各個相關(guān)因素，最終導(dǎo)致機(jī)體凝血功能異常。實驗室研究表明，纖維蛋白的生成和清除過程與惡性腫瘤的發(fā)展密切相關(guān)，除了臨床因素（即年齡、既往VTE等），腫瘤病理類型、分期和腫瘤的治療也會增加癌癥患者的血栓形成風(fēng)險。此外，腫瘤細(xì)胞促血栓形成特性和炎癥反應(yīng)在癌癥相關(guān)血栓形成的發(fā)病機(jī)制中起著核心作用。癌細(xì)胞產(chǎn)生并釋放促凝血因子、纖溶蛋白以及炎性細(xì)胞因子，直接粘附于宿主細(xì)胞（包括血小板、內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞），激活內(nèi)、外源性凝血通路從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖，同時協(xié)助其逃脫機(jī)體免疫系統(tǒng)的監(jiān)視。腫瘤脫落的促凝微粒也有助于患者的高凝狀態(tài)[17]。組織因子（TF）是腫瘤細(xì)胞表達(dá)的最重要的促凝血蛋白，通過促凝微粒的攜帶進(jìn)入血液循環(huán)，與凝血因子Ⅶ形成復(fù)合物激活Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，形成凝血酶原激活物，啟動內(nèi)、外源性兩種凝血酶聯(lián)放大反應(yīng)；其誘導(dǎo)的腫瘤基質(zhì)細(xì)胞的變化，更突出了凝血與惡性腫瘤之間的相互作用[18]。這些促凝因子的表達(dá)，除了激活凝血系統(tǒng)外，還促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)移，并受致癌因素的反饋調(diào)節(jié)。分子研究表明，癌基因促進(jìn)細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)化的同時驅(qū)動癌組織凝血因子表達(dá)和微粒釋放程序。大量人類和動物實驗?zāi)Ｐ捅砻?，凝血功能在惡性腫瘤的輔助診斷、治療、分期、轉(zhuǎn)移、評價預(yù)后及并發(fā)癥等方面發(fā)揮著重要作用。并有證據(jù)顯示高凝狀態(tài)是癌癥患者診斷及治療過程中常見的并發(fā)癥，常常預(yù)示著高靜脈血栓栓塞風(fēng)險，而VTE的發(fā)生嚴(yán)重影響著患者治療時機(jī)及治療方案的選擇，成為癌癥患者死亡的主要原因[19,20]。

乳腺癌患者體內(nèi)同樣具有潛在的高凝狀態(tài)[21,22]，這在發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者中尤為顯著。癌基因誘導(dǎo)腫瘤表達(dá)凝血因子是促使凝血系統(tǒng)激活的重要原因，其中組織因子（TF）已被證實與癌癥進(jìn)展密切相關(guān)[23]。TF 可同時激活凝血因子Ⅸ和Ⅹ，啟動內(nèi)、外源性兩種凝血途徑，在血栓形成過程中扮演著重要角色。TF 在分化程度較低的乳腺癌腫瘤中高表達(dá)，其與ER 表達(dá)狀態(tài)也有明顯相關(guān)，ER 陽性患者TF 表達(dá)水平相對更高[24]。一項納入503 例乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，凝血因子5（F5）在高侵襲性和增殖性腫瘤表型中的顯示出高表達(dá)水平，如激素受體陰性型腫瘤、HER-2 過表達(dá)型腫瘤和基底型腫瘤；該研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)5 表達(dá)水平較高的腫瘤患者比F5 腫瘤表達(dá)水平較低的患者生存率更高，但這并不影響F5 作為一項代表腫瘤侵襲性標(biāo)志物的潛力，它的表達(dá)可能代表了一種與腫瘤致癌力量競爭的細(xì)胞防御機(jī)制，如通過抑制TF 通路信號傳導(dǎo)[25,26]。研究發(fā)現(xiàn)[27]，診斷前、后抗凝劑的同時使用會降低乳腺癌患者的死亡風(fēng)險，這也從側(cè)面證實凝血系統(tǒng)的異常激活促進(jìn)著乳腺癌的發(fā)生發(fā)展，從而進(jìn)一步影響預(yù)后。外周血凝血相關(guān)參數(shù)在乳腺癌患者體內(nèi)也有著一定程度上的變化，血漿DD、Fib 與患者的腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、生存率及預(yù)后等顯著相關(guān)[7,28,29]。有研究顯示[30-32]，相較于良性腫瘤患者，乳腺癌患者治療前PT、APTT縮短，F(xiàn)ib、DD 水平升高，F(xiàn)ib 更是可以作為乳腺癌預(yù)后預(yù)測的重要指標(biāo)。

3 乳腺癌新輔助化療預(yù)測因素與凝血

乳腺癌新輔助化療因其得天獨厚的預(yù)測藥物敏感性等優(yōu)勢，其療效預(yù)測指標(biāo)的尋找一直占據(jù)著臨床研究的熱點。乳腺癌根據(jù)其激素受體狀態(tài)、HER-2及Ki-67的表達(dá)情況分為4 種不同的分子分型（Luminal A 型、Luminal B 型、三陰型和HER 陽性型），不同分型的乳腺癌患者對化療藥物表現(xiàn)出不同的反應(yīng)性。因此，ER、PR、Ki-67 及HER-2 成為了NAC 療效預(yù)測的重要標(biāo)志物。ER、PR 參與調(diào)控了乳腺細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的增殖、分化、生長，其中ER的表達(dá)狀態(tài)對內(nèi)分泌治療的選擇及預(yù)后有重要意義，ER陰性表達(dá)的患者較ER 陽性表達(dá)者對NAC 更為敏感。在接受NAC的乳腺癌患者中，ER 陰性乳腺癌患者化療后達(dá)到pCR的比例明顯高于ER 陽性的患者，可能在于ER 陰性的腫瘤細(xì)胞增殖能力強(qiáng)、細(xì)胞分化更差，而分化差的腫瘤細(xì)胞對化療更為敏感[33,34]。Ki-67 表達(dá)的高低已被證實為乳腺癌重要的獨立預(yù)后因子，高表達(dá)患者具有更高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，其預(yù)后更差。Ki-67 高表達(dá)的乳腺癌患者在接受NAC 治療后其獲得臨床完全緩解（cCR）的概率更高[35,36]。HER-2 過表達(dá)型乳腺癌患者化療后的pCR 率要明顯高于其他分子分型乳腺癌患者，在化療方案中加入曲妥珠單抗，可使NAC 后pCR 率提高至26%～65%。由此可見，HER-2 表達(dá)狀態(tài)也是乳腺癌NAC療效的重要預(yù)測指標(biāo)之一[37]。腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程也伴隨著全身炎癥反應(yīng)，外周血炎性指標(biāo)對惡性腫瘤的治療療效和預(yù)后有著一定的指導(dǎo)意義。有研究顯示外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）及淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值（lymphocyte to monocyte ratio，LMR）與乳腺癌的NAC 療效密切相關(guān)，化療前低NLR 組的患者達(dá)到pCR 率顯著高于高NLR 組（P=0.010，95%CI：0.145～0.768），低PLR 組的患者達(dá)到pCR 率顯著高于高PLR組[38]。基于乳腺癌本身病理特質(zhì)，其腫瘤T分期、N 分期及組織學(xué)分級等也對NAC 療效預(yù)測起著重要作用。

有研究表明，凝血相關(guān)指標(biāo)與乳腺癌新輔助化療療效具有一定的相關(guān)性。Mei Y等[39]研究發(fā)現(xiàn)，NAC 后血漿Fib 水平的變化與是否絕經(jīng)（P=0.022）、臨床反應(yīng)（P＜0.001）和有無臨床轉(zhuǎn)移（P＜0.001）相關(guān)。在Fib 水平降低組中，對NAC 有反應(yīng)的患者較多，轉(zhuǎn)移率明顯較低，其中21 例發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者在接受NAC 后Fib 水平均升高；歷經(jīng)中位時間45 個月的隨訪，該研究發(fā)現(xiàn)NAC 期間Fib 水平降低組患者相對Fib 值穩(wěn)定或升高組具有更長的無病生存期（disease-free survival，DFS）和總生存期（overall survival，OS）。此外還發(fā)現(xiàn)Fib 水平升高可能預(yù)示著患者對化療反應(yīng)不佳、更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移甚至死亡；多變量生存分析顯示，F(xiàn)ib 水平的變化可以作為接受NAC的患者生存率差的獨立預(yù)后因素。Wang YH等[40]評估了1004 例接受了NAC 后并進(jìn)行手術(shù)的浸潤性乳腺癌患者，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果分為pCR 組和非pCR 組，發(fā)現(xiàn)與pCR 患者相比，非pCR 患者的治療前Fib 值中位數(shù)顯著升高[3.06（2.64，3.50）g/L vs 2.89（2.52，3.26）g/L，P=0.002]，運(yùn)用Logistic 回歸模型調(diào)整因素證明Fib 是接受NAC 患者pCR的獨立預(yù)測因素，其中低水平Fib（＜3.435 g/L）與更好的pCR 率密切相關(guān)（OR=3.038，95%CI：1.667～5.537，P＜0.001）；需要注意的是，結(jié)合中位時間3 年的隨訪后分析，F(xiàn)ib 狀態(tài)和PT、PTR、APTT 和D-二聚體值等凝血參數(shù)與總?cè)巳汉碗S訪時間以上人群的無復(fù)發(fā)生存期（recurrence free survival，RFS）并不相關(guān)，這與Mei Y等[39]的結(jié)論在一定程度上相悖，也與之前乳腺癌患者凝血參數(shù)的變化明顯不同。但是根據(jù)腫瘤大小進(jìn)行分層后，生存分析顯示在腫瘤直徑＞5 cm 組別中，低Fib 水平的患者比高Fib 水平高的患者表現(xiàn)出更好的3 年RFS（77.5%vs58.4%)[40]。凝血指標(biāo)作為一種簡便、快速、敏感的指標(biāo)，在臨床工作中極易獲得，目前相關(guān)臨床研究多是回顧性研究，樣本量、隨訪時間、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等方面限制了結(jié)論的可信性，且尚未有相關(guān)研究表明不同亞型之間的乳腺癌患者行NAC 后凝血參數(shù)也同樣具有差異性，若將來進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性臨床研究證據(jù)證實其能作為NAC 療效預(yù)測指標(biāo)，也能為患者制定更好的個性化治療方案提供臨床依據(jù)。

4 展望

目前，尋找可以早期預(yù)測乳腺癌新輔助化療療效的有效指標(biāo)對乳腺癌患者的治療具有重要意義。腫瘤患者存在一定的高凝狀態(tài)，而凝血系統(tǒng)與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。乳腺癌患者體內(nèi)同樣具有潛在的高凝狀態(tài)，并且已有多項研究表明凝血相關(guān)指標(biāo)與乳腺癌的浸潤、轉(zhuǎn)移及預(yù)后等具有相關(guān)性，有研究顯示高水平FIB 乳腺癌患者新輔助化療后pCR 率較低。不同分子亞型乳腺癌新輔助化療pCR 在多項研究中都表現(xiàn)出不同水平，而凝血相關(guān)指標(biāo)對預(yù)測不同分子亞型乳腺癌療效敏感程度相關(guān)研究尚無定論，需未來進(jìn)一步深入探索。