馮子酩，邱曉煉，吳麗通，車祖釗，譚華儒

（廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院，廣東深圳 518100）

陽痿，對應于西醫(yī)的勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED），是指陰莖勃起硬度或時間未達完成滿意性生活的需求，且病程超過3個月者[1]。對比單獨應用5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i），聯(lián)合中醫(yī)藥治療該病的效果更佳[2]。充足合理的有氧運動也利于該病康復[3]，但國內相關研究較少，缺乏標準運動處方，在研究中常被邊緣化，導致該療法的療效未能充分發(fā)揮或出現(xiàn)偏差。中醫(yī)方面，濕熱腎陽虛型陽痿臨床上較為常見，且該證型較為獨特，濕熱與腎陽虛并存，治療上常需分期論治。清利興痿湯作為本科室濕熱腎虛型陽痿早期治療的驗方，臨床收益良多。為準確評估清利興痿湯聯(lián)合西藥他達拉非口服及有氧運動的三聯(lián)療法對濕熱腎陽虛型陽痿患者的早期臨床療效，特設計本隨機對照試驗進行系統(tǒng)研究，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年12月～2021年8月在深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院就診的68例濕熱腎陽虛型陽痿患者作為研究對象。根據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各34例。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準：參照2016年版《勃起功能障礙中西醫(yī)結合診療指南（試行版）》（以下簡稱《診療指南》）[1]及國際勃起功能障礙指數(shù)（international index of erectile function-5，IIEF-5）評分制定，即IIEF-5積分少于22分或性刺激下成年男子陰莖勃起硬度不能維持完成性生活，且病程≥3個月者。中醫(yī)辨證標準：根據(jù)2017版《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準，國家中醫(yī)藥管理局公布）[4]、《診療指南》[1]及本科室多年臨床經驗擬定濕熱腎陽虛型辨證標準。主癥：陰囊潮濕，腰酸腿軟；次癥：早泄遺精，倦怠神疲，口干口苦，畏寒形冷；舌脈：舌紅，舌體胖，苔黃膩，脈滑。符合上述2項主癥之一及2項以上次癥，并參考舌脈，即可診斷。

1.3 納入標準①符合濕熱腎陽虛證陽痿診斷標準；②年齡20～50歲；③性生活規(guī)律、性伴侶固定；④2個月內未接受其他陽痿治療及參加其他相關臨床試驗；⑤無精神疾患或心肺系統(tǒng)等嚴重器質性疾?。虎拮栽竻⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺幕颊?。

1.4 排除標準①因內分泌疾病、手術外傷或服用藥物所致的陽痿患者；②因身體因素不能執(zhí)行運動處方的患者；③對本研究所用藥物過敏或存在禁忌癥的患者；④依從性差，未按規(guī)定進行治療，或研究數(shù)據(jù)存在缺失，可能影響研究結果判定的患者。

1.5 脫落及中止標準①治療期間要求中止、退出或變更方案的患者；②發(fā)生嚴重不良事件和并發(fā)癥的患者；③療程未結束而失訪或死亡的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)處理 所有接受治療的患者均需清淡飲食、禁煙酒、暢情志、性生活規(guī)律適當。

1.6.2 對照組 給予西藥他達拉非口服及規(guī)范化有氧運動治療。①他達拉非片（商品名：希愛力，生產廠家：Lily del Caribe Inc.Puerto Rico；進口藥品注冊證號：H20170022；批號：D181250）口服，每次5 mg，每天1次。②有氧運動治療。患者均給予保持規(guī)范化的中等強度的有氧運動，具體為每次30～40 min，每周共3～4 h的快走或慢跑運動。7 d為1個療程，共治療4個療程。

1.6.3 治療組 給予清利興痿湯聯(lián)合西藥他達拉非口服及規(guī)范化有氧運動的三聯(lián)療法治療。①西藥他達拉非口服及規(guī)范化有氧運動治療同對照組。②中藥治療。清利興痿湯組成：黃芩15 g，黨參20 g，澤瀉15 g，枳殼15 g，山藥20 g，煅陽起石30 g（先煎），梔子15 g，牛膝10 g，菟絲子25 g，茯苓20 g，龍膽10 g，當歸15 g，淫羊藿30 g，柴胡15 g，川芎15 g，車前子30 g（包煎），熟地黃15 g。上述中藥飲片均由深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院提供并由康美智慧藥房統(tǒng)一代煎。每日1劑，煎取300 mL，分2次溫服，每次150 mL。7 d為1個療程，共治療4個療程。

1.7 觀察指標及療效評價標準

1.7.1 IIEF-5評分IIEF-5量表是目前國際最權威的評估勃起功能的量表，該量表的分值越高，表示勃起功能越正常，其中，5～7分為重度勃起功能障礙，8～11分為中度勃起功能障礙，12～21分為輕度勃起功能障礙。觀察2組患者治療前后IIEF-5評分的變化情況。

1.7.2 中醫(yī)證候評分 根據(jù)2017版《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準，國家中醫(yī)藥管理局公布）[4]、《診療指南》[1］擬定濕熱腎陽虛型的中醫(yī)證候評定量表。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.7.3 療效評價標準 根據(jù)治療后IIEF-5評分的變化情況評價療效。臨床治愈：治療后IIEF-5評分≥22分；顯效：治療后IIEF-5評分＜22分，但IIEF-5評分增加≥60%；有效：30%≤治療后IIEF-5評分增加＜60%；無效：治療后IIEF-5評分增加＜30%?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用率或構成比表示，組間采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，治療組脫落1例，對照組脫落3例，最終共有64例患者完成試驗，其中治療組33例，對照組31例。治療組患者的平均年齡為（34.06±6.30）歲，平均病程為（27.12±11.66）個月。對照組患者的平均年齡為（33.74±7.45）歲，平均病程為（26.52±10.98）個月。2組患者的年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后IIEF-5評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的IIEF-5評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的IIEF-5評分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且治療組的提高幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組濕熱腎陽虛型陽痿患者治療前后國際勃起功能障礙指數(shù)（IIEF-5）評分比較Table 1 Comparison of international index of erectile function-5（IIEF-5）scores between the two groups of patients with damp-heat and kidney-yang deficiency type of erectile dysfunction before and after treatment （±s，分）

表1 2組濕熱腎陽虛型陽痿患者治療前后國際勃起功能障礙指數(shù)（IIEF-5）評分比較Table 1 Comparison of international index of erectile function-5（IIEF-5）scores between the two groups of patients with damp-heat and kidney-yang deficiency type of erectile dysfunction before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數(shù)/例33 31治療前11.67±4.07 11.42±3.96治療后17.12±3.64①②14.97±3.86①

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組濕熱腎陽虛型陽痿患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with damp-heat and kidneyyang deficiency type of erectile dysfunction before and after treatment （±s，分）

表2 2組濕熱腎陽虛型陽痿患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with damp-heat and kidneyyang deficiency type of erectile dysfunction before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數(shù)/例33 31治療前7.45±2.65 7.77±2.50治療后3.88±2.15①②6.52±2.34①

2.4 2組患者臨床療效比較表3結果顯示：治療4周后，治療組的總有效率為78.8%（26/33），對照組為為61.3%（19/31）。組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組濕熱腎陽虛型陽痿患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with damp-heat and kidney-yang deficiency type of erectile dysfunction [例（%）]

3 討論

陽痿（勃起功能障礙）在男科中常見，其病因可歸納為個體年齡、生活習慣、社會心理、精神活動、藥物等多因素綜合作用所致。其發(fā)病主要受雄激素水平這一關鍵因素以及陰莖海綿體舒縮信號通路構成的核心機制影響，兩者廣泛關聯(lián)進而介導陰莖的勃起[5]。現(xiàn)代醫(yī)學針對該機制，目前以5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）作為口服一線方案，其療效及安全性被廣泛認可，該藥物可通過特異水解cGMP進而調節(jié)陰莖血管平滑肌收縮力以引發(fā)并維持陰莖勃起[6-7]。據(jù)一項薈萃分析顯示，對比各類PDE5i藥物與安慰劑，口服推薦劑量下的他達拉非治療勃起功能障礙更為有效，且其有效性似乎高于其他PDE5i藥物[8]。本研究采用聯(lián)合口服他達拉非片治療，其用法用量根據(jù)《診療指南》制定。另一方面，足量的中等強度有氧運動可通過多途徑如糖脂代謝、動脈壓等改善勃起，并能協(xié)同PDE5i藥物以增強其療效；同時，有氧運動還能使陽痿患者身心愉悅，減緩心理性因素的危害[9-10]。然而，國內在該方面的研究較少，缺少關于勃起功能障礙的標準化運動處方，常導致患者因理解及實踐不同而致療效降低或療效存在差異等。因此，為提高療效、減輕研究偏倚，本研究在中西藥聯(lián)用基礎上聯(lián)合有氧運動治療，具體處方參考相關研究[11-12]制定，運動的方式選擇快走或慢跑，并對運動時間進行規(guī)范，臨床取得較好的治療效果。

中醫(yī)學方面，對該病類似的描述最早見于秦漢時期，多稱之為“不用”“筋痿”等，而“陽痿”病名始見于《慎齋遺書》，其后逐漸廣泛運用于近現(xiàn)代。縱觀古今，該病病因眾多、病機復雜，但無論病因演變、病機發(fā)展走向如何，最終大多回歸宗筋氣血功能這一主體上，即無論本虛還是邪實，所致陽痿者，均因其宗筋氣血運行不暢，筋脈不得濡養(yǎng)而發(fā)病[13]。早在先秦和秦漢時期，便將氣血調達作為勃起之基礎，并認識到陽痿的形成是緣于不同因素引起宗筋功能的失施，同時也提出了濕熱致痿的認識。如《素問·生氣通天論》記載：“濕熱不攘，筋脈弛緩?！薄鹅`樞·經筋》指出：“熱則筋弛縱不收，陰痿不用?！闭撌隽藵駸嶂疤N結于局部，筋脈氣血運行受阻，則功能障礙，若該筋脈為宗筋，則表現(xiàn)為陽痿。晉隋唐時期則側重于因腎虛引起宗筋血氣不榮的致痿理念，提出治痿首要補腎，并且該理念發(fā)展至今日仍頗受推崇。如《諸病源候論》曰：“今陰虛陽弱，血氣不能相榮……則陰萎弱?！敝赋鲫幗畈黄穑从诰植繗庋怀湓?，其最終源頭便是腎陰陽偏衰?！队穹棵卦E》則更為直接地把陽痿與腎虛關聯(lián)，認為“男子陽痿……腎源微也?！泵鞔螅栶舫梢蚣安C研究則越發(fā)深入，致痿原因有如濕熱、外傷、血瘀、外感、藥食等外因，亦包含房勞、情志、年老、他病、久虛等內傷，不再是簡單局限于邪實或臟虛的某一方面，而是從患者整體角度進行挖掘。因此其病機也從原來單純腎虛邪實致痿，到情志、臟腑、痰濕熱瘀等綜合作用于宗筋氣血的多元致痿理念[14]。目前，學者們的致痿理念大多在原有理論基礎加入個人之見解，或側重某一證型進行論治，或在不同辨證治療的基礎上加入新的立論。諸如王琦院士從肝立論，將肝與宗筋視為密切聯(lián)系的主體，繼而圍繞肝臟功能失常進行調理治療[15]。崔云教授亦重視調肝，但其調肝的中心更偏向于情志致痿這一方面，注重于心理與痿病間的相互作用，將情志、肝、宗筋一體化[16]，這也與現(xiàn)代醫(yī)學中勃起功能障礙的診療強調心理因素相吻合。周少虎教授則圍繞血瘀作為學術核心，該論點即從中醫(yī)的成瘀理念、宗筋氣血方面進行分析，也有參考現(xiàn)代醫(yī)學關于勃起功能障礙發(fā)病中陰莖海綿體血管生理病理變化的意味[17]。此外，也有部分醫(yī)家偏向于從脾立論，以脾胃功能、脾腎關系等角度調節(jié)氣血、腎精等達到治病效果[18]；或從肝腎立論，從乙癸關系、肝腎與宗筋等之間密切關系入手，兼顧肝腎而治痿[19-20]；或有如腎虛兼血瘀等角度立論，重視腎虛之本、宗筋血瘀之標而治[21]。近年來，在理論與實踐的探索研究中，由于中風痿病的病因病機、發(fā)病特點、癥狀特點等與宗筋痿病相似，進而產生瘀血致痿、活血治痿的理念，并且在臨床治療中得到不俗反饋[22]。由此可見，雖然現(xiàn)代各家有關陽痿的發(fā)病機制論說不同，但最終不離臟腑功能失調、濕熱痰瘀等實邪阻遏，進而引起宗筋氣血不和而發(fā)為陽痿的發(fā)病特點。

臨證治療方面，無論古代還是現(xiàn)今，濕熱型、腎虛型均為陽痿主要證型，而因陽痿病性特點，常衍生出多種兼證。如李海松教授認為，濕熱常作該病的起因，而腎虛則為趨勢[23]。在本科室的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，濕熱腎陽虛型陽痿較為常見。病因方面，由于社會生活和工作環(huán)境的變化，患者多有缺乏運動，或嗜食肥甘厚膩，或兩者兼?zhèn)?，而易釀生濕熱；或喜食生冷，或終日困于空調房而傷陽氣，導致濕熱腎陽虛表現(xiàn)；病機上，熱傷陰精，濕阻陽氣，濕熱隨患者體質、生活習慣等轉歸，長期濕阻可傷及元陽，而陽虛不能溫煦、氣化無力，則水濕內生、陰翳難除，兩者相互作用，導致宗筋不暢、失養(yǎng)而致痿。治療上，清利濕熱與溫補腎陽相對立，過于清利則陽更虛，過于補陽則濕熱稽留，導致勃起功能改善不佳?？v然清補相當，由于腎虛為本，在陽事興起中起主導地位，在治療的早期，勃起功能改善往往不會一蹴而就，易使患者失去信心，同時也容易讓經驗不足的醫(yī)師缺乏信心。因此，對該證的論治，應堅持分期治療原則，早期以清利為主、輔以補陽，中期補陽為主、輔以瀉實，后期則專于補腎，如此循序漸進，才能藥到病除。

清利興痿湯作為本科室濕熱腎虛型陽痿早期治療的驗方，由梔子、柴胡、黃芩、龍膽、當歸、車前子、牛膝、澤瀉、枳殼、山藥、黨參、茯苓、川芎、淫羊藿、煅陽起石、熟地黃、菟絲子等組成。方中以寒涼之龍膽清利濕熱；車前子、黃芩、澤瀉、梔子增強其清利之功；枳殼、柴胡疏肝解郁；當歸合川芎、牛膝以活血條達宗筋；熟地黃、菟絲子、山藥滋陰補腎以陰中求陽；菟絲子與淫羊藿陰陽并補，還可調節(jié)性激素[24]。淫羊藿、煅陽起石以少火生氣，溫補腎陽、興陽起痿，同時因其溫而不大熱，故使本方溫陽而不稽留濕熱，現(xiàn)代藥理研究表明兩者尚可通過多種機制改善勃起，為陽痿補腎之要藥[25-26]；配以黨參、茯苓，一則健脾利濕、培土制水，二則預防肝郁太過以乘脾臟，三則補后天以實先天。諸藥合用，著重于清利，又顧及腎陽，符合早期治療理念，同時遵循陽痿肝郁、血瘀之特點辨病而治。

綜上所述，清利興痿湯聯(lián)合西藥他達拉非口服及有氧運動治療濕熱腎陽虛型陽痿療效顯著，可為本病的治療提供一定的臨床參考依據(jù)。但由于本研究存在一定的不足之處，如樣本量較小、中后期治療中藥方案變更未作遠期隨訪，以及缺乏多中心觀察等，因此，確切的結論有待進一步深入研究。