韓迎娣 郭曉青 何彧

外陰硬化性苔蘚是婦科常見病，主要臨床特征為外陰皮膚萎縮、變薄，并伴有瘙癢、疼痛、灼燒感等癥狀，給患者的正常生活造成嚴重影響[1]。外陰硬化性苔蘚發(fā)病率逐漸增高[2]，臨床療效常不甚理想。[3]。中醫(yī)根據(jù)外陰硬化性苔蘚的病癥特點，從經(jīng)絡(luò)循行、沖任督三脈與臟腑關(guān)系進行分析，當(dāng)從標(biāo)本進行論治。中醫(yī)藥溫陽健脾、活血祛瘀法與基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論的局部針刺療法的療效已獲得肯定，但尚缺乏二者聯(lián)合運用的相關(guān)報道[4]。故本研究圍繞外陰硬化性苔蘚脾腎陽虛伴血瘀證的病機特點，在烏脂溫陽方口服治療基礎(chǔ)上聯(lián)合會陰病變部位針刺治療，探討其臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象

選取甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科在2020年6月～2021年2月收治的79例外陰硬化性苔蘚脾腎陽虛伴血瘀證患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將全部患者分為治療組39例和對照組40例。治療組中脫落2例，剩余37例，年齡20～70歲，平均(41.78±6.90)歲，病程3～11年，平均(6.12±1.60)年，經(jīng)期2～7日，平均(3.87±0.51)日。對照組中脫落3例，剩余37例，年齡21～69歲，平均(41.25±6.15)歲，病程3～10年，平均(6.03±1.79)年，經(jīng)期2～7日，平均(3.60±0.59)日。兩組的一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號：GS2020042007(倫)]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足《婦產(chǎn)科學(xué)(8版)》中外陰硬化性苔蘚的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：外陰皮膚瘙癢、灼熱感、疼痛，伴有性交痛或性交困難，皮損區(qū)過度角化、變薄、萎縮、色素脫失、粗糙、硬化、彈性差，或呈羊皮樣改變，陰道口狹窄，累及陰蒂、大小陰唇或肛周；(2)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中脾腎陽虛伴血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，主癥包括女陰瘙癢、疼痛、形寒肢冷、神疲乏力，次癥包括肢體浮腫、面色晦暗、夜尿頻多，舌暗苔白有瘀斑，脈沉遲。(3)獲得患者簽訂的知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)白化病、銀屑病、外陰癌、外陰白癜風(fēng)者；(2)妊娠或哺乳、備孕期婦女；(3)有心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、糖尿病和精神病等疾病患者；(5)對本研究藥物成分過敏者；(6)自身內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等病變；(7)近1個月內(nèi)進行激素、免疫抑制劑、抗炎等相關(guān)治療。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)發(fā)生嚴重并發(fā)癥或不良反應(yīng)者；(2)自行退出或主動要求退出；(3)失訪者；(4)依從性差，未按醫(yī)囑治療或檢查。

1.5 治療方法

對照組：進行西醫(yī)常規(guī)治療，病變部位涂抹糠酸莫米松乳膏(河南羚銳生物藥業(yè)公司，10 g/盒，生產(chǎn)批號：20200411、20210217)，每日1次，持續(xù)4周，然后隔日1次，持續(xù)4周，然后每周2次，持續(xù)4周，共治療3個月。

治療組：在對照組基礎(chǔ)上，使用烏脂溫陽方聯(lián)合針刺治療。烏脂溫陽方組方：鹽補骨脂15 g、何首烏15 g、雞血藤10 g、當(dāng)歸10 g、牡丹皮15 g、黨參15 g、麥冬10 g、麩炒白術(shù)10 g、陳皮10 g、烏梢蛇12 g。每日1劑，水煎服，每劑取汁200 mL，分早晚兩次口服，經(jīng)期暫停服用。同時進行針刺治療，局部皮膚凸起、粗糙、變硬、變厚，或顏色減退、泛白、菲薄，或患者感覺脹痛、奇癢、刺痛點反應(yīng)遲鈍之處均可作為阿是穴，采用圍刺法進行治療，運用淺刺、斜刺、平刺等方法，隔日1次，每次30分鐘。兩組治療3個月后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[7]：(1)治愈，癥狀、體征基本消退，皮膚恢復(fù)正常，彈性恢復(fù)，癥狀評分較治療前降低≥95%；(2)顯效，癥狀、體征大部分減輕或消退，60%≤皮損范圍縮小<95%，彈性顯著好轉(zhuǎn)，70%≤癥狀評分降低<95%；(3)有效，體征部分減輕，30%≤皮損范圍縮小<60%，彈性好轉(zhuǎn)，30%≤癥狀評分較治療前降低<70%；(4)無效，癥狀、體征無明顯改變，癥狀評分較治療前降低<30%。總有效率=(37-無效例數(shù))/37×100%。

1.6.2 癥狀評分 對主要癥狀評分進行量化評分，包括：(1)外陰瘙癢，無記為0分；偶爾輕微瘙癢、不影響生活記為1分；夜間加重影響睡眠，或白日加重影響生活，記為2分；持續(xù)劇烈瘙癢，影響生活和睡眠記3分；(2)外陰疼痛，無痛記0分；偶爾輕微疼痛記為1分；皮膚皸裂、疼痛不甚，輕度性交痛、排尿困難記為2分；明顯疼痛、觸痛、嚴重皸裂、排尿困難和性交痛記為3分；(3)病損范圍，無累及記為0分，陰蒂記1分，一側(cè)小陰唇記1分，一側(cè)大陰唇記1分，一側(cè)陰唇溝記1分，肛門記1分，會陰記1分；(4)色素脫失，無異常記0分，淡褐色記1分，淡紅色記2分，白色記3分；(5)彈性，無異常無皸裂記0分；彈性降低，輕微皸裂、粗糙、失去光澤記1分；彈性差，明顯皸裂，皮膚變薄記2分；彈性無，嚴重皸裂，皮膚增厚萎縮記3分。

1.6.3 皮膚鏡檢查 使用手持式皮膚鏡(Ganfield公司)觀察兩組患者局部病變的變化情況，主要體征包括苔蘚樣變、瘀斑、糜爛、皮膚萎縮。

1.6.4 皮膚T淋巴細胞 在陰道鏡下采集患者病變部位中心的皮膚樣本制作成標(biāo)本，使用免疫組化SP法進行CD57+、CD4+、CD8+T淋巴細胞的標(biāo)記，試劑盒由邁瑞公司生產(chǎn)，使用Meta Morph顯微系統(tǒng)分析積分光密度值。

1.6.5 生活質(zhì)量 運用皮膚病生活質(zhì)量量表(dermatology life quality index，DLQI)對患者治療前后的生活質(zhì)量變化進行判斷[8]，共分為溝通、社交、生活、工作共十個問題，每個問題0～3分，生活質(zhì)量越差則分值越大。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較

治療組的總有效率為94.59%，對照組為78.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組外陰硬化性苔蘚患者的治療效果對比(例)

2.2 癥狀評分變化比較

治療后，兩組患者外陰瘙癢、外陰疼痛、病損范圍、色素脫失、彈性的評分均顯著降低，且治療組較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組外陰硬化性苔蘚患者的癥狀評分比較分)

2.3 皮鏡檢查結(jié)果比較

兩組治療后的苔蘚樣變、瘀斑、糜爛、皮膚萎縮顯著降低，治療組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組外陰硬化性苔蘚患者的皮鏡檢查結(jié)果比較[例(%)]

2.4 皮膚組織T淋巴細胞比較

兩組治療后皮損組織中CD57+、CD4+、CD8+T淋巴細胞較治療前明顯減少(P<0.05)；治療組治療后皮損組織中CD57+、CD4+、CD8+T淋巴細胞積分光密度值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組外陰硬化性苔蘚患者的皮損組織T淋巴細胞積分光密度值比較

2.5 生活質(zhì)量比較

兩組治療后的生活質(zhì)量顯著提高，DLQI評分降低，治療組較對照組評分降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組外陰硬化性苔蘚患者的DLQI評分比較

3 討論

外陰硬化性苔蘚屬于外陰白色病變，具有病程長、病因復(fù)雜、易反復(fù)發(fā)作等特點，臨床治愈的難度較大[9-10]。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，探索外陰硬化性苔蘚更加療效明顯、簡便的治療方案成為廣大醫(yī)師研究的熱點。

中醫(yī)將外陰硬化性苔蘚歸為“陰癢”的病癥范疇，其病變部位在會陰，與脾、腎密切相關(guān)，其根本病機為脾腎陽虛，經(jīng)脈失于溫煦，以致陰器失養(yǎng)。沖、任、督三脈同出胞中陰器，久病入絡(luò)，導(dǎo)致氣滯血瘀，陰部肌膚瘀阻脈絡(luò)，陰部失養(yǎng)，以致經(jīng)脈不通，發(fā)為外陰干枯，瘙癢不止，萎縮變白[11]。采用中藥溫陽健脾、活血祛瘀法結(jié)合會陰局部阿是穴圍針刺，標(biāo)本同治，以疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，健脾補腎，活血祛瘀，促進局部組織恢復(fù)。

本文選用烏脂溫陽方治療，方中補骨脂、何首烏補腎壯陽共為君。當(dāng)歸、牡丹皮活血祛瘀，為臣藥，當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補血、活血、止痛的作用。雞血藤活血祛瘀，黨參、麩炒白術(shù)、陳皮補氣健脾，麥冬養(yǎng)陰生津，烏梢蛇通絡(luò)止痙，而為佐使藥，取其養(yǎng)血活血、舒筋活絡(luò)之功，重在養(yǎng)血以通絡(luò)。全方補泄兼施、扶正與祛邪并用，使陽氣得生、血脈始運、腐肉自去、癢痛自除?，F(xiàn)代藥理研究補骨脂含有補骨脂素，具有促進皮膚粘膜血液循環(huán)、抗菌消炎的功效，同時具有促色素新生作用；雞血藤可擴張外周血管，增加器官血流，明顯改善局部血液循環(huán)，有加快組織修復(fù)作用。易宏英等[12]運用苦參止癢湯治療外陰硬化性苔蘚的總有效率為93.75%。本文結(jié)果顯示，治療組總有效率為94.59%，明顯高于對照組，且外陰瘙癢、外陰疼痛、病損范圍、色素脫失、彈性評分、苔蘚樣變、瘀斑、糜爛、皮膚萎縮均明顯低于對照組。結(jié)果提示，烏脂溫陽方聯(lián)合針刺能進一步提高外陰硬化性苔蘚的臨床療效，減輕患者外陰主要癥狀及體征。其可能的原因為，本研究從外陰病變組織局部的阿是穴入手，對患者聯(lián)合圍針刺治療。因會陰部阿是穴通過經(jīng)絡(luò)與臟腑聯(lián)系，通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)通內(nèi)外，輸布精氣，協(xié)助調(diào)節(jié)陰陽，將穴位處物理刺激傳導(dǎo)至脾、腎臟腑，與藥物發(fā)揮了協(xié)同作用，提高了療效。張蕊等[13]運用微針針刺治療外陰硬化性苔蘚也取得了一定的療效。本研究選用的為針刺中的圍刺法，相比普通針刺法，該法不限定特定穴位，降低了精度要求，免了下針偏差帶來的差針感，方便下針。淺層圍刺，多點密集刺激，覆蓋面大，刺激效果加強，加快治療；平刺或斜刺下針，加強了局部病變區(qū)的皮部與各經(jīng)絡(luò)如經(jīng)脈、絡(luò)脈的縱橫勾連，加快局部微循環(huán)，使血氣充盈，最終實現(xiàn)祛邪扶正的功效。

本研究的創(chuàng)新在于，外陰硬化性苔蘚病變雖發(fā)于體表，但它的發(fā)生與經(jīng)絡(luò)氣血、五臟六腑等密切相關(guān)，所以既要重視內(nèi)服藥物以治本，又要重視局部外治以治標(biāo)。本研究采用烏脂溫陽方內(nèi)服，針對病機溫補脾腎、活血祛瘀治療，同時結(jié)合會陰病變局部圍刺法治療，既可解決其標(biāo)癥之癢痛等，又可促進藥物滲入皮膚的深層，調(diào)節(jié)皮膚組織的免疫功能，增加臨床治療效果。