王永禮 潘峰 臺(tái)小東

粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)常見的并發(fā)癥，約占腸梗阻的50%左右。腹部手術(shù)患者腸道在受到炎癥、手術(shù)、異物等刺激后，可發(fā)生纖維素性炎癥，造成局部組織血運(yùn)障礙，導(dǎo)致胃腸功能減弱，氣、便無法正常排出，引起腸梗阻的發(fā)生[1]。藥物治療是術(shù)后粘連性腸梗阻的主要治療手段，常規(guī)治療方式包括胃腸減壓、抗感染、解痙、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等[2]。隨著現(xiàn)代中醫(yī)及西醫(yī)對(duì)粘連性腸梗阻研究深入，眾多醫(yī)家在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治探尋不同的治療方法，不拘于傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療[3]。中醫(yī)灌腸法將藥物經(jīng)肛管直接作用于腸道黏膜，能使藥物到達(dá)病所，發(fā)揮治療作用，還能促進(jìn)胃腸活動(dòng)，促進(jìn)腸壁吸收[4]。中醫(yī)將粘連性腸梗阻歸為“腸結(jié)”“積聚”“腹痛”的病癥范疇，其常見病因包括氣滯血瘀、腑氣不通、氣機(jī)瘀滯等?；颊弑旧碚龤馓澨摚蚴中g(shù)金刃所傷，正氣虧損，導(dǎo)致臟腑氣血不暢，日久氣滯血瘀，腸道傳導(dǎo)失司，郁熱內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致腸腑痹阻，治療當(dāng)以通下為主，佐以行氣、活血、散瘀[5]。為提高術(shù)后粘連性腸梗阻的療效，本文根據(jù)氣滯血瘀的病機(jī)，擬采用芒樸通下方灌腸聯(lián)合隔藥灸治療，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年2至2021年2月在安徽省六安市中醫(yī)院急診外科就診的99例術(shù)后粘連性腸梗阻患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將99例患者分為對(duì)照組45例和治療組44例。對(duì)照組脫落3例，剩余42例中男18例，女24例，年齡43～71歲，平均(58.32±7.90)歲，病程7～30日，平均(16.08±4.49)日，手術(shù)類型分為闌尾切除術(shù)16例、外傷腸破裂修補(bǔ)術(shù)9例、胃部分切除術(shù)8例、膽囊切除術(shù)7例、消化潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)2例。治療組脫落2例，剩余42例中男20例，女22例，年齡45～70歲，平均(58.09±7.65)歲，病程8～29日，平均(16.95±4.87)日，手術(shù)類型分為闌尾切除術(shù)18例、外傷腸破裂修補(bǔ)術(shù)8例、胃部分切除術(shù)6例、膽囊切除術(shù)6例、消化潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)4例。兩組的一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)安徽省六安市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：AH20190105A)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足《外科學(xué)》第7版中粘連性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：腹部手術(shù)史，主要癥狀為腹痛、惡心嘔吐、腹脹、排便停止，X線片顯示腹部有多個(gè)氣液平面，實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞增多、酸堿失衡、水、電解質(zhì)紊亂；(2)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，主癥為腹痛拒按、惡心嘔吐、大便不暢、無矢氣，次癥為脘腹脹滿、脹氣走竄，舌紅，苔黃膩，脈弦澀；(3)腹部手術(shù)史；(4)生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定；(5)患者簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)糖尿病、感染等其他因素導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)；(2)1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行相關(guān)治療史；(3)機(jī)體主要器官嚴(yán)重病變；(4)易過敏體質(zhì)；(5)皮膚破損；(6)參與其他臨床試驗(yàn)。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行治療或檢查；(2)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)治療者；(3)各種原因主動(dòng)要求退出；(4)病情惡化，需要改變治療方案。

1.5 治療方法

對(duì)照組：給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡、腸外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染，皮下注射奧曲肽注射液(Novartis Pharma Schweiz AG，0.1 mg/支，批號(hào)：20190108、20191126、20200628)，每日3次，每次0.2 mg。連續(xù)治療7天。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，進(jìn)行芒樸通下方灌腸聯(lián)合隔藥灸治療，芒樸通下方中組成，包括厚樸30 g、木香30 g、芒硝30 g、番瀉葉30 g、桃仁20 g、炒萊菔子30 g、柴胡15 g、川芎15 g、香附15 g、郁金15 g，每日1劑，煎煮2次后，混合取汁200 mL并使用無菌紗布過濾，待藥液溫度降至35℃左右，患者取側(cè)臥位，臀部靠近床沿并抬高，常規(guī)清潔肛門，使用涂抹石蠟油的肛管插入直腸25 cm左右，將麻油注入肛管，然后連接灌腸袋，以100滴/分鐘進(jìn)行緩慢滴注，滴注完成后拔出肛管，藥液留置至少2小時(shí)，每日治療1次。同時(shí)進(jìn)行隔藥灸治療，選用自擬方劑，方中組成桃仁10 g、芒硝10 g、厚樸10 g、當(dāng)歸10 g、烏藥15 g、白芍15 g、麻子仁10 g、枳實(shí)10 g，研制成粉末，并用醋調(diào)成糊狀，捏壓成直徑1.5 cm厚3.0 mm的藥餅，將藥餅放于雙側(cè)大腸俞、天樞穴，點(diǎn)燃39 mm×50 mm艾柱(大唐艾神牌)對(duì)藥餅進(jìn)行懸灸，以患者耐受為度，每穴灸2壯，每日1次，連續(xù)治療7天。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[7]，對(duì)氣滯血瘀證的癥狀進(jìn)行量化評(píng)分，按照四級(jí)法，主癥記為0、2、4、6分，次癥記為0～3分，各癥狀評(píng)分總和為證候積分，擬定：(1)臨床痊愈，主要癥狀基本消失，飲食恢復(fù)，X線片腸內(nèi)氣液平面消退，證候積分降低≥95%；(2)顯效，主要癥狀顯著減輕，輕度壓痛、排便排氣略不通，X線片腸內(nèi)氣液平面顯著好轉(zhuǎn)，70%≤證候積分降低<95%；(3)有效，主要癥狀減輕，壓痛陽性、排便排氣不通，X線片腸內(nèi)氣液平面好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分降低<70%；(4)無效，主要癥狀無改變，排便排氣不通，X線片腸內(nèi)氣液平面無改變，證候積分降低<30%?？傆行?(42-無效例數(shù))/42×100%。

1.6.2 胃腸道癥狀比較 運(yùn)用胃腸道癥狀評(píng)定量表(gastrointestinal symptom rating scale，GSRS)評(píng)估患者的胃腸道癥狀變化[8]，包括腹痛、腹脹、噯氣、惡心嘔吐、燒心、排便等共計(jì)15項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)按四級(jí)分別記為0～3分，各項(xiàng)目評(píng)分總和為GSRS評(píng)分，癥狀越嚴(yán)重則分值越大。

1.6.3 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 記錄患者在治療期間主要癥狀的改善情況，包括排氣恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間。

1.6.4 血清生化指標(biāo)比較 在患者治療前后，采集患者空腹時(shí)的肘正中外周靜脈血4 mL，經(jīng)離心處理后，抽取上層的清液，置于-70℃恒溫箱中待測(cè)，在酶標(biāo)儀(賽默飛thermo MK3型)上運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、內(nèi)毒素(endotoxin，ET)、白介素6(interleukin 6，IL-6)的水平，試劑盒由賽默飛世爾科技公司生產(chǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療組在治療7天后的總有效率為95.24%，對(duì)照組為80.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后粘連性腸梗阻患者的臨床療效

2.2 胃腸道癥狀比較

兩組治療后的GSRS評(píng)分顯著降低，治療組較對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后粘連性腸梗阻患者的GSRS評(píng)分比較分)

2.3 胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較

治療組的排氣恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后粘連性腸梗阻患者的胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較天)

2.4 血清生化指標(biāo)比較

兩組治療后的DAO、ET、IL-6均明顯低于治療前(P<0.05)；治療組治療后的DAO、ET、IL-6均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后粘連性腸梗阻患者的DAO、ET、IL-6比較

3 討論

術(shù)后粘連性腸梗阻是指腹部手術(shù)后產(chǎn)生腸管粘連的病變，在寒冷、暴飲暴食等因素刺激下，腸道內(nèi)容物無法通過粘連處，進(jìn)而引起惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、排氣排便困難等臨床癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸壞死、中毒性休克，甚至導(dǎo)致死亡[9]。近年來，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，腹部手術(shù)的患者呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，隨之造成的術(shù)后粘連性腸梗阻患者也不斷增多[10]。

中醫(yī)根據(jù)六腑以通為用的理論，六腑傳化水谷，若氣滯血瘀，毒邪內(nèi)盛，日久則脾胃運(yùn)化無力，氣血虧虛，濕毒瘀血聚于腸道，傳導(dǎo)失司，繼而導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生[11]。腹部手術(shù)后患者受到金刃、麻醉藥物等損傷后，可導(dǎo)致氣血虧虛，腸道脈絡(luò)受損，氣血運(yùn)行不暢，在飲食不節(jié)、過度勞累、情志不暢、受寒受凍等刺激下，導(dǎo)致胃腸氣機(jī)通降失調(diào)，上下不通，產(chǎn)生滿、燥、痞、實(shí)等諸癥。粘連性腸梗阻在臨床上以氣滯血瘀證型多見患者，患者術(shù)后氣血虧虛，腸腑氣血不暢，日久造成氣滯血瘀，血脈運(yùn)行受阻不通，腑氣不通，痰濕互結(jié)，蘊(yùn)結(jié)于腸道，胃腸內(nèi)容物下行受阻，腑氣上逆，形成惡心、嘔吐等癥，腸內(nèi)濁氣混濁，形成腹脹之癥，腸腑傳導(dǎo)失司，導(dǎo)致患者排便、排氣困難[12]。

本文選用芒樸通下方治療，選取厚樸、芒硝作為君藥；芒硝能潤(rùn)腸通便、軟堅(jiān)消腫、清火瀉下；厚樸能行氣燥濕、祛痰，緩解患者腹脹、腹痛、大便不暢等癥狀；選用木香、桃仁作為臣藥，二藥合用共同發(fā)揮潤(rùn)腸通便、活血祛瘀、行氣止痛、健脾消食之效；以萊菔子、川芎、香附、柴胡、郁金作為佐藥，萊菔子能降氣祛痰、消食除脹；川芎能行氣止痛、祛風(fēng)燥濕；柴胡能疏肝解郁，退熱；香附能寬中理氣、調(diào)經(jīng)止痛；郁金能涼血破瘀、行氣解郁；以番瀉葉作為使藥，能通便利水、泄熱行滯、清導(dǎo)實(shí)熱。全方合用，共同發(fā)揮潤(rùn)腸通便、軟堅(jiān)瀉下、行氣祛痰、活血化瘀、健脾益氣、行氣止痛的功效。結(jié)合中醫(yī)灌腸療法，可促使藥物直接作用于腸粘膜，有效提高了藥物利用度，避免肝臟首過效應(yīng)，促進(jìn)藥物成分的吸收，提高了臨床療效，還能影響胃腸道神經(jīng)感受器，調(diào)節(jié)平滑肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排氣排便。

許正國(guó)等[13]對(duì)52例術(shù)后粘連性腸梗阻患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用自擬清腸湯保留灌腸治療，可有效提高臨床癥狀的改善效率。張桂芳等[14]研究運(yùn)用加味麻仁湯灌腸治療粘連性腸梗阻，治療的有效率為90.7%。本研究治療組的總有效率高達(dá)95.24%，且GSRS評(píng)分低于對(duì)照組，排氣恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組。結(jié)果表明，芒樸通下方灌腸聯(lián)合隔藥灸可提高術(shù)后粘連性腸梗阻的療效，進(jìn)一步促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，減輕胃腸道癥狀。本研究運(yùn)用隔藥灸治療，選用自擬方劑，取其活血祛瘀、通腑理氣、祛濕的功效，同時(shí)選取天樞、大腸俞腧穴，能疏理腸腑、行滯理氣、調(diào)節(jié)胃腸功能。李艷等[15]研究對(duì)39例早期炎性腸梗阻患者，在常規(guī)生長(zhǎng)抑素治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用隔藥灸治療，能進(jìn)一步減輕患者臨床癥狀，降低炎癥因子的水平。李雪青等[16]研究對(duì)術(shù)后早期炎性腸梗阻，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用隔藥灸治療，能進(jìn)一步減輕腹痛等癥狀，改善胃腸功能，減輕炎癥反應(yīng)。

機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)大量的炎癥介質(zhì)可引發(fā)瀑布式連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致胃腸屏障功能受損，容易誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)[17]。腸道屏障功能是腸道阻止有害物質(zhì)進(jìn)入人體組織的結(jié)構(gòu)、功能總和。DAO屬于細(xì)胞內(nèi)酶，能調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)離子平衡及組胺代謝，其血清水平與腸道屏障功能受損程度呈正相關(guān)[18]。ET是機(jī)體有害菌釋放的脂多糖，在腸道屏障功能受損后，能通過腸粘膜進(jìn)入血液[19]。IL-6是重要的炎癥介質(zhì)，可改變血管壁通透性，直接損傷血管內(nèi)皮，加重局部炎癥損傷[20]。本文顯示，治療組治療后的DAO、ET、IL-6均低于對(duì)照組，提示芒樸通下方灌腸聯(lián)合隔藥灸有助于進(jìn)一步降低術(shù)后粘連性腸梗阻的炎癥反應(yīng)，改善腸道屏障功能。

綜上所述，芒樸通下方灌腸聯(lián)合隔藥灸可提高術(shù)后粘連性腸梗阻的療效，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，減輕胃腸道癥狀，可能與改善腸道屏障功能有關(guān)。