唐 可 馬慧平 劉 萍

作者單位： 236000 安徽阜陽 阜陽市婦女兒童醫(yī)院婦產科(唐可) 236600 安徽阜陽 阜陽市太和縣人民醫(yī)院婦產科(馬慧平，劉萍)

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤之一，多發(fā)生于育齡期女性，由于生長位置和大小的不同，可以有不同的臨床表現，如經量增多、經期延長、下腹包塊、壓迫癥狀，繼發(fā)性貧血、不孕以及流產等，嚴重影響患者健康[1]。對于有癥狀的子宮肌瘤常進行手術切除，既往多采用傳統開腹手術切除的方式。隨著腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡技術也逐漸應用于婦科手術中。經臍單孔腹腔鏡手術(transumbilicallaparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS)，通過臍部小切口來進行婦科良性疾病的手術，對患者創(chuàng)傷更小，但在子宮肌瘤手術中的應用效果及安全性目前尚缺乏充分的循證醫(yī)學證據[2-3]。本研究回顧性分析了太和縣醫(yī)院婦產科收治的子宮肌瘤手術的患者，分析經臍單孔腹腔鏡手術與傳統開腹手術對于子宮肌瘤剔除術的效果及安全性，以期為臨床術式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月1日至2021年8月31日于太和縣醫(yī)院婦產科行子宮肌瘤剔除術的患者108例，納入標準：① 30～ 65歲女性，身體質量指數(body mass index, BMI)<30 kg/m2；②術前經超聲、MRI、宮腔鏡等影像學檢查，診斷為子宮肌瘤[4-5]；③符合子宮肌瘤剔除術的手術指征，漿膜下子宮肌瘤、肌壁間肌瘤或闊韌帶肌瘤，并且子宮肌瘤數目1～3個，腫瘤最大徑≤10 cm。排除標準：①合并心臟、肝腎功能不全，全身情況差，不能耐受全麻手術；②合并妊娠的子宮肌瘤者；③子宮肌瘤惡性變，或者可能存在宮頸、子宮內膜惡性病變者；④有盆腹腔手術史、盆腔粘連嚴重，臍部明顯手術瘢痕、或臍部皮膚感染等；⑤長期使用抗凝藥物治療者。108例患者根據術式不同，分為觀察組(經臍單孔腹腔鏡手術)54例和對照組(開腹手術)54例。所有患者臨床病理資料均完整，兩組年齡、BMI、肌瘤數目和肌瘤最大徑等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 手術均由同一組醫(yī)生完成，患者取平臥位或者截石位，氣管插管麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾。

觀察組(經臍單孔腹腔鏡組)手術方法：取臍孔一長約2 cm切口，置單孔腹腔鏡切口固定器(60/70 mm)以及單孔trocar，建立壓力為13 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)左右的CO2氣腹，插入腹腔鏡探頭對患者盆腹腔情況進行探查，探查子宮肌瘤的位置以及大小，2 U垂體后葉素生理鹽水稀釋后用穿刺吸引針在瘤體底部及周圍進行注射，肌瘤周圍子宮肌層組織發(fā)白，單極電凝于瘤體最突向漿膜面部位切開子宮肌層與肌瘤等長至瘤體假包膜，暴露瘤體，置肌瘤錐旋轉錐進瘤體深部固定肌瘤，分離鉗在瘤體包膜外進行分離，完整剝除子宮肌瘤，雙極電凝止血剝離面，可吸收線連續(xù)2層縫合子宮創(chuàng)面，將標本裝入標本袋中牽至臍孔，遵循無瘤原則，于標本袋內切割器切割瘤體后取出，再次置鏡觀察沖洗清理腹腔，查無滲血，逐層縫合臍部切口。

對照組：行傳統開腹子宮肌瘤剔除術，在臍與恥骨聯合之間作縱行手術切口，進腹后，充分暴露子宮，探查子宮肌瘤的位置，于子宮峽部放置橡皮止血帶，切開瘤體包壁，仔細探查子宮肌瘤的數量及是否穿透子宮內膜，剝除肌瘤并取出，生理鹽水沖洗后逐層縫合瘤腔，松解止血帶，觀察無出血后逐層縫合腹部切口。

兩組患者圍手術期管理均相同，均按照快速康復外科的理念進行管理[6-7]，包括：充分的術前檢查和準備，術中精細的解剖及分離技術，術后護理、飲食、咳嗽咳痰、排尿排便等方面指導以及疼痛管理。

1.3 觀察指標 收集所有患者圍術期相關指標，包括手術時間(從手術開始切開皮膚至手術切口縫合完成的時間)、術中出血量(術中根據浸透紗布的面積和吸引器引流量進行估算，血液浸透10 cm×10 cm面積的紗布，出血量為10 mL；吸引器引流量減去生理鹽水沖洗量為出血量)、術后12小時VAS評分(術后12小時讓患者按照VAS評分系統進行自評?？偡?～10分，0～3分：輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分：中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10分：重度疼痛，不能入睡或者痛醒)、術后首次肛門排氣時間、術后首次下床活動時間、術后引流管放置時間、術后住院時間以及住院費用。觀察術后并發(fā)癥包括切口脂肪液化、感染、腸梗阻、下肢靜脈血栓等的發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較 所有患者均順利完成手術，觀察組未出現中轉開腹的情況，所有患者術后病理均證實為子宮平滑肌瘤。兩組術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間長于對照組，住院費用高于對照組(P均<0.05)，但觀察組術后首次肛門排氣時間、術后首次下床活動時間、術后盆腔引流管放置時間以及術后住院時間均短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期相關指標比較

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組1例、對照組2例患者出現單側下肢小腿肌間靜脈血栓，給予低分子肝素抗凝治療；觀察組1例、對照組3例患者出現切口脂肪液化，給予加強換藥、通暢引流處理；對照組1例患者出現不全腸梗阻，給予禁食、灌腸等處理。所有患者經對癥支持治療后，均順利恢復出院。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

子宮肌瘤是育齡期女性常見的生殖系統良性腫瘤，對于出現月經明顯異常、繼發(fā)性貧血、腹痛、壓迫子宮或者周圍臟器，引起不孕或者流產以及可疑惡性變等情況，需手術切除[8-9]。開腹子宮肌瘤剔除術可直視下探查腹腔、剝除肌瘤，但手術創(chuàng)傷較大，腹部疤痕明顯，術后也容易出現盆腔粘連，切口感染等并發(fā)癥。經臍單孔腹腔鏡手術，利用臍部天然的疤痕，不增加額外的切口，美容效果好，逐漸在婦科手術中開展[10-12]。但經臍單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術操作難度大，目前國內各中心開展的仍較少，缺乏充分的循證依據。本文分析比較了經臍單孔腹腔鏡和開腹子宮肌瘤剔除術的臨床療效及安全性，旨在為臨床醫(yī)生選擇手術方式提供一定的依據。

本研究結果顯示，所有患者均順利完成手術，觀察組未出現中轉開腹，兩組患者術中出血量無明顯差異，但觀察組手術時間比對照組延長，住院費用增加，這與國內外很多的報道一致[13-15]。住院費用的增加是由于腔鏡手術需要用到特殊的腹腔鏡穿刺器以及器械，而手術時間延長可能的原因：鏡頭與操作器械在同一軸線形成管狀視野，體內的手術操作三角缺失；手術過程中常需要內鏡翻轉配合，影響手術的空間和成像，增加定位和維持的難度，使手術視野的暴露更困難；器械手柄在體外和體內的碰撞和擁擠，即筷子效應，尤其是在臍部切口正下方區(qū)域術野操作不便。在肌瘤的剝離以及子宮的縫合上往往需要更多的精細操作技巧與縫合經驗，單孔腹腔鏡手術難度更大，操作不熟練也會增加手術時間。有研究[15]報道，在手術過程中運用反針縫合、棒球式縫合、縫合時擺正子宮的方向，與肌層缺損方向相反的線牽引等可以加快縫合速度，倒刺線的應用也可以節(jié)省打結的時間從而加快子宮的縫合速度，縮短手術時間。本研究在術中使用稀釋的垂體后葉素注入子宮肌層，減少術中的出血，有利于術野的暴露，并且在切除子宮肌瘤時選擇縱行切口，也利于縫合，并且隨著腔鏡操作的熟練、技術的進步，手術時間會逐漸縮短。本研究中觀察組患者術后12小時VAS評分較對照組顯著降低，這可能與手術切口少、切口較小有關。觀察組術后下床活動時間和術后肛門排氣時間提前，這可能與患者術后腹部創(chuàng)傷小、疼痛減輕有關。觀察組術后盆腔引流管放置時間以及術后住院時間均顯著短于開腹手術組。這說明經臍單孔腹腔鏡手術術后恢復更快，可獲得更好的手術效果。

本研究結果顯示，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著，還有研究[16]發(fā)現單孔腹腔鏡手術組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹手術組，這提示經臍單孔腹腔鏡操作并不會增加手術的并發(fā)癥。有研究[17]隨訪了1 705例行腹腔鏡手術的患者，結果發(fā)現經臍單孔腹腔鏡手術組臍疝發(fā)生率為2.2%，而傳統多孔腹腔鏡手術組穿刺孔疝的發(fā)生率為0.7%，兩組差異顯著，因此認為經臍單孔腹腔鏡可能會增加臍部切口疝的發(fā)生率。但也有研究[18]通過隨訪分析發(fā)現，經臍單孔腹腔鏡手術總體的并發(fā)癥發(fā)生率均較低，并不會增加臍疝以及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。在本研究中，患者未出現臍疝以及其他嚴重并發(fā)癥，這可能與本研究納入的病例數較少，隨訪時間短有關。在遠期效果方面，江飛云等[19]分析子宮肌瘤剔除術后復發(fā)的相關危險因素，結果發(fā)現開腹或者腹腔鏡不同手術方式對術后復發(fā)無顯著影響。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術是安全、可行的，在不增加術后并發(fā)癥的基礎上，可有效減輕術后疼痛，促進患者康復。