姚紅萍 陸 葉 鄭 茹 周 婉 蔣 燕

國際糖尿病聯(lián)盟調(diào)查顯示，2021年全球約5.37億成年人患有糖尿病，預(yù)計(jì)到2045年這一數(shù)字將上升到7.83億，我國作為糖尿病患者人數(shù)最多的國家，患病人數(shù)超過1.4億，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)占糖尿病患病人數(shù)的90%以上[1-2]。糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重危害患者的生命質(zhì)量[3]，對(duì)社會(huì)財(cái)政和公共衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成巨大負(fù)擔(dān)[4]。為改善T2DM患者血糖控制效果，延緩糖尿病并發(fā)癥的到來，科學(xué)、規(guī)律的治療，尤其是口服藥物治療發(fā)揮了重要作用[5]。然而，現(xiàn)有多項(xiàng)研究表明，糖尿病患者服藥依從性較差，國內(nèi)相關(guān)調(diào)查[6]顯示，T2DM服藥依從性好的比例僅達(dá)38.1%。因此，探尋服藥依從性的影響因素，針對(duì)性進(jìn)行管理教育對(duì)提高患者的服藥依從性、增加血糖控制效果意義重大。以往關(guān)于服藥依從性影響因素的分析多限于社會(huì)人口學(xué)因素、心理因素及疾病特征[7-8]，忽視藥物使用本身的復(fù)雜多樣性對(duì)服藥依從性的影響。因此，本研究從用藥特征這一關(guān)注點(diǎn)出發(fā)，探索其對(duì)T2DM患者服藥依從性的影響，為臨床醫(yī)務(wù)人員制定用藥計(jì)劃，提高糖尿病管理效果提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便抽樣法選取2021年1月至4月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②確診為T2DM；③既往有規(guī)范化口服降糖藥物治療史；④知情同意并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥(高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖等)；②合并其它嚴(yán)重心、腦等重要臟器疾病或惡性腫瘤者；③有精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知障礙疾病。根據(jù)Kendall樣本量估算法[9]，樣本量為變量數(shù)的5～10倍，考慮無效問卷，增加樣本量的20%，計(jì)算本研究所需樣本量為192例，本研究最終納入286例T2DM患者。年齡為18～85歲，平均(59.67±13.14)歲；其中男性181例(63.29%)、女性105例(36.71%)；文化程度中小學(xué)及以下77例(26.92%)、初中70例(24.48%)、高中及中專67例(23.43%)、大專及以上72例(25.17%)；家庭人均月收入中<1 000元/月47例(16.43%)、1 000～2 000元/月53例(18.53%)、≥3 000元/月的有186例(65.04%)；婚姻狀況中已婚246例(86.01%)、其它(未婚、離異、喪偶)40例(13.99%)。

1.2 研究方法 ①一般資料問卷：由研究團(tuán)隊(duì)和研究者參考既往文獻(xiàn)設(shè)計(jì)問卷，包含人口學(xué)信息及疾病相關(guān)信息兩個(gè)部分，人口學(xué)信息有年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、婚姻狀況；疾病相關(guān)信息有病程、因糖尿病住院次數(shù)、有無糖尿病慢性并發(fā)癥、有無合并其它疾病。②口服用藥特征問卷：由研究者參考Gellad等[10]和喬靜等[11]研究設(shè)計(jì)，包含5個(gè)方面，每日服用治療糖尿病相關(guān)藥物次數(shù)、每日服用治療糖尿病相關(guān)用藥種類、服用治療糖尿病相關(guān)用藥名稱、每日服用治療糖尿病相關(guān)用藥片數(shù)及是否合并使用治療其他疾病相關(guān)藥物。③Morisky藥物依從性量表：采用Morisky藥物依從性量表調(diào)查T2DM患者口服用藥依從性情況。該工具由Morisky等[12]研制，王潔等[13]漢化，總共有8個(gè)條目，前7個(gè)條目按照兩點(diǎn)計(jì)分，是(0分)、否(1分)；其中第5條反向計(jì)分，第8個(gè)條目按照Likert 5級(jí)計(jì)分，從不(1分)～全部時(shí)間(0分)?？偡譃?分，得分越高代表用藥依從性也越強(qiáng)。按照原作者的依從性等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)分為依從性高(≥8分)、中等(6～7分)、差(<6分)。本研究中將<6分歸為依從性差，≥6分歸為依從性正常，本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為 0.831。

1.3 質(zhì)量控制 閱讀大量文獻(xiàn)進(jìn)行課題設(shè)計(jì)，經(jīng)研究團(tuán)隊(duì)內(nèi)部反復(fù)論證，保證方案的可行性和科學(xué)性；問卷發(fā)放由受過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名碩士研究生統(tǒng)一發(fā)放，在獲得患者的知情同意并簽字后，調(diào)查者予以患者講述糖尿病護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，增加患者的參與配合度，并詳細(xì)向患者講述問卷填寫的注意要點(diǎn)；問卷填寫中，調(diào)查者隨時(shí)在側(cè)，以解答患者在填表過程中遇到的問題；問卷填完后，調(diào)查者核對(duì)問卷的信息，確保填寫的完整性；數(shù)據(jù)錄入過程中，雙人錄入保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)分析時(shí)由統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員參與指導(dǎo)保證數(shù)據(jù)分析的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。本次共發(fā)放300份問卷，填寫中途由于檢查或其他情況退出14例，予以剔除，共收回完整問卷286份，有效回收率95.33%。

2 結(jié)果

2.1 T2DM患者服藥依從性情況 286例T2DM患者服藥依從性得分平均為(5.8±1.5)分，其中最小得分為1.5分，最大得分為8分；按照依從性等級(jí)劃分，依從性差組為110例，占38.46%；依從性正常組176例，占61.54%。

2.2 T2DM患者服藥依從性單因素分析 單因素結(jié)果表明，依從性差組與依從性正常組患者，不同年齡、糖尿病慢性并發(fā)癥、每日服用糖尿病相關(guān)藥物次數(shù)、每日服用治療糖尿病相關(guān)用藥片數(shù)及是否合并使用治療其他疾病藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 T2DM患者服藥依從性的單因素分析[例(%)]

續(xù)表1

2.3 T2DM患者的服藥依從性的多因素logistic回歸分析 以服藥依從性為因變量，將年齡、有無糖尿病慢性并發(fā)癥、每日服用治療糖尿病相關(guān)藥物次數(shù)、每日服用治療糖尿病相關(guān)用藥種類、每日服用治療糖尿病相關(guān)用藥片數(shù)及是否合并使用治療其他疾病相關(guān)藥物納為自變量，變量賦值見表2。進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡<60歲、有糖尿病慢性并發(fā)癥、每日服用治療糖尿病相關(guān)用藥片數(shù)≥5片是T2DM患者服藥依從性的危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 變量賦值

表3 T2DM患者的服藥依從性的回歸分析

3 討論

既往研究[14]顯示，服藥依從性是預(yù)測T2DM患者血糖控制效果的重要指標(biāo)，服藥依從性越差，血糖管理狀況也就越差。因此，提高的服藥依從性是T2DM患者最重要的自我管理技能之一。Rahmatullah等[15]對(duì)巴基斯坦T2DM患者的自我管理依從性調(diào)研，結(jié)果顯示33.3%的患者口服藥物使用依從性差; 吳萍等[16]對(duì)415例住院T2DM患者服藥依從性調(diào)查顯示用藥依從性差的比例達(dá)47%。本研究結(jié)果顯示，T2DM患者服藥依從性得分平均為(5.8±1.5)分，服藥依從性差的比例為38.5%，服藥依從性佳的只占13.3%，研究結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果相似。這一結(jié)果提示，T2DM患者的服藥行為仍然需要臨床醫(yī)務(wù)人員加大關(guān)注力度，積極探索影響服藥依從性的關(guān)鍵因素，形成最佳的干預(yù)手段，指導(dǎo)患者規(guī)律、正確服用治療藥物依然是目前亟待解決的重點(diǎn)內(nèi)容之一。

本研究結(jié)果顯示，有糖尿病慢性并發(fā)癥、年齡<60歲、每日服用治療糖尿病相關(guān)用藥片數(shù)≥5片是T2DM患者服藥依從性的危險(xiǎn)因素。相比于未患有并發(fā)癥的患者而言患有并發(fā)癥后患者自覺藥物治療無法給病情帶來益處，容易喪失信心，從而產(chǎn)生自我放棄的想法，導(dǎo)致用藥依從性降低[17]。同時(shí)，中青年T2DM患者相較于老年患者而言服藥依從性更差，結(jié)果與以往研究結(jié)果一致[18]。分析可能原因?yàn)橹星嗄昊颊哂懈嗟墓ぷ饕?，尤其是現(xiàn)代工作模式的改變，多數(shù)年輕患者反映長期規(guī)律服藥對(duì)其而言較為麻煩，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)漏服現(xiàn)象，因此服藥依從性不佳。每日服用治療糖尿病相關(guān)用藥片數(shù)多會(huì)降低服藥依從性，這一結(jié)果與Wong等[19]在疾病中的調(diào)查結(jié)果類似，同期使用越多數(shù)目藥物的患者，會(huì)擔(dān)心藥物的副作用而降低藥物使用的依從性；此外多重藥物共用會(huì)增加患者對(duì)用藥安全的疑慮，降低服藥行為[20]。本研究結(jié)果提示要在年輕人、有糖尿病并發(fā)癥的患者中加大糖尿病健康宣教力度，提高該類人群合理用藥的意識(shí)。同時(shí)也提示臨床醫(yī)師在給T2DM患者開具口服藥物的同時(shí)，要考慮藥物使用的劑型及種類，盡量減少患者服藥的片數(shù)，增加遵醫(yī)用藥行為，從而實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果。

綜上所述，T2DM患者服藥依從性差的患者占 38.46%，服藥依從性仍有待提高；年齡小、有糖尿病慢性并發(fā)癥及每日服用治療糖尿病相關(guān)用藥片數(shù)多是T2DM患者服藥依從性的危險(xiǎn)因素，未來臨床工作中應(yīng)加大對(duì)中青年、有糖尿病并發(fā)癥人群服藥依從性的關(guān)注度，在該類人群中加大合理規(guī)律用藥的宣傳力度；同時(shí)在臨床醫(yī)生開具藥物時(shí)也需合理規(guī)劃藥物使用劑型，減少患者口服用藥的數(shù)量，從而改善T2DM患者服藥依從性。