李 含 費(fèi) 梅 吳 輝

IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)是目前世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病[1]，其特征是腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主，伴或不伴其他免疫復(fù)合物沉積。大約20%～40%的患者在疾病診斷后的20年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)[2]。目前IgAN發(fā)病機(jī)制仍不明確，有研究[3-4]表明，異常糖基化IgA1(galactose-deficient IgA1，Gd-IgA1)、遺傳、黏膜免疫異常等因素均參與IgAN發(fā)生和發(fā)展。據(jù)報(bào)道，在IgAN患者中腸腎軸是活躍的[5]。關(guān)于IgAN患者的大規(guī)模全基因組關(guān)聯(lián)研究(genome-wide association studies，GWAS)也表明IgAN易感位點(diǎn)與涉及腸道屏障功能維持、腸道黏膜對(duì)病原體的免疫反應(yīng)以及某些腸道疾病有關(guān)[6]。其中DEFA基因簇編碼的α-防御素家族，參與維持腸黏膜屏障并調(diào)節(jié)黏膜免疫應(yīng)答[6]。人防御素5(human defensin 5，HD5)屬于α-防御素的一種，是小腸中表達(dá)最豐富的抗菌物質(zhì)[7]，在腸道黏膜免疫中發(fā)揮重要作用。然而HD5在IgAN中的表達(dá)及與Gd-IgA1的關(guān)系的研究較少，本研究擬通過(guò)檢測(cè)IgAN患者血清HD5與Gd-IgA1水平，分析HD5水平與IgAN患者臨床、病理及Gd-IgA1的關(guān)系，探討HD5對(duì)IgAN患者的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2021年7月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科及中西醫(yī)結(jié)合科經(jīng)腎活檢確診的原發(fā)性IgAN患者50例為研究對(duì)象，另選取同期在本院接受健康體檢者50例為正常對(duì)照組。其中IgAN組男性19例，女性31例，中位年齡31.50(28.75，39.75)歲；正常對(duì)照組男性23例，女性27例，中位年齡34.00(29.00，40.50)歲。IgAN組和正常對(duì)照組年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 IgAN 患者組和正常對(duì)照組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IgAN診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡>18歲；③具有完整的臨床與病理資料；④腎穿刺活檢前未使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除炎癥性腸病、慢性腹瀉等腸道疾病；②排除狼瘡性腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腎損害、高血壓腎損害、糖尿病腎病、紫癜性腎炎等繼發(fā)性IgAN。本研究是根據(jù)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的原則進(jìn)行的(倫理批號(hào)：2021-025)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者活檢時(shí)的臨床資料：包括年齡、性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、尿紅細(xì)胞、24小時(shí)尿蛋白、血清肌酐、血尿酸、血清白蛋白、血清補(bǔ)體3(complement 3，C3)、血清補(bǔ)體4(complement 4，C4)、血清免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、血清免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、血清免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)等，eGFR采用腎臟疾病飲食改良MDRD簡(jiǎn)化公式估算[9]。病理資料：IgAN患者腎臟病理分型采用2016年牛津腎臟病理分型(Oxford分型)[10]：MEST-C，包括：M：系膜細(xì)胞增生，其中M0<0.5，M1>0.5；E：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，其中E0無(wú)，E1有；S：節(jié)段腎小球硬化，其中S0無(wú)，S1有；T：腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化，其中T0≤25%，25%50%；C：細(xì)胞/纖維細(xì)胞性新月體，其中C0無(wú)，C1<25%，C2≥25%。

1.2.2 血清HD5和Gd-IgA1水平測(cè)定 收集患者腎穿刺當(dāng)天及正常對(duì)照者肘部靜脈血5 mL，室溫下放置2 h，離心機(jī)1 000 r/min離心20 min，離心后取上清置于-80℃冰箱中保存。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定血清中HD5水平(上海博凱公司，L201112020)，Gd-IgA1水平(日本IBL，27600)。實(shí)驗(yàn)步驟按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 IgAN患者和正常對(duì)照組血清HD5水平及Gd-IgA1水平比較 與正常對(duì)照組相比，IgAN患者血清HD5水平和Gd-IgA1水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 IgAN患者和正常對(duì)照組HD5水平及Gd-IgA1水平比較

2.2 IgAN患者血清HD5水平與臨床指標(biāo)及Gd-IgA1水平的相關(guān)性分析 將IgAN患者血清HD5水平與臨床指標(biāo)及Gd-IgA1水平進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，IgAN患者血清HD5水平與血清肌酐、24 h尿蛋白、血尿酸、Gd-IgA1水平呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)。見(jiàn)表3。多元線性回歸分析(向前法)結(jié)果顯示，HD5與Gd-IgA1水平(β=0.479，P=0.003)呈正相關(guān)，與eGFR(β=-0.034，P<0.001)呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表4。

表3 HD5與臨床指標(biāo)及Gd-IgA1水平的相關(guān)性分析(n=50)

表4 HD5與eGFR、Gd-IgA1的回歸分析

2.3 不同牛津病理分型患者血清HD5水平的比較 根據(jù)牛津分型對(duì)IgAN患者按腎小球系膜細(xì)胞增生(M)、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生(E)、節(jié)段腎小球硬化(S)、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化(T)、細(xì)胞/纖維細(xì)胞性新月體(C)進(jìn)行分組分析，結(jié)果顯示，與T0組相比，T1和T2組血清HD5水平升高(P<0.05)，其余各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 不同牛津病理分型患者血清HD5水平的比較

3 討論

IgAN是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，是終末期腎病的常見(jiàn)病因之一，其發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能與遺傳因素、環(huán)境因素及黏膜免疫異常有關(guān)[4]。臨床研究[11]發(fā)現(xiàn)IgAN感染上呼吸道或胃腸道后出現(xiàn)反復(fù)或加重情況，并提出IgAN的發(fā)生發(fā)展可能與黏膜感染相關(guān)。有研究[12-13]顯示HD5可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道微生物穩(wěn)態(tài)，誘導(dǎo)炎癥因子釋放等影響腸黏膜免疫功能。當(dāng)腸道黏膜免疫功能異常時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)免疫耐受缺陷，腸黏膜屏障功能下降，毒素吸收入血，激活腸黏膜相關(guān)淋巴組織，使機(jī)體產(chǎn)生大量Gd-IgA1，形成循環(huán)免疫復(fù)合物，最終沉積于腎小球系膜區(qū)，導(dǎo)致IgAN[5]。本研究結(jié)果顯示，與正常對(duì)照組相比，IgAN患者血清HD5水平升高，提示HD5可能在IgAN的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用。研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，IgAN患者血清HD5水平與血清肌酐、24小時(shí)尿蛋白、血尿酸水平呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)，逐步多元線性回歸分析結(jié)果顯示，HD5與eGFR呈負(fù)相關(guān)，表明IgAN患者血清HD5水平越高，患者腎功能越差，這與Feng等[14]的研究結(jié)果一致，提示HD5可能通過(guò)介導(dǎo)腸黏膜免疫異常間接參與IgAN的病情進(jìn)展。

IgAN病理表現(xiàn)多樣，不同病理改變與患者的預(yù)后有很大的關(guān)系。在IgAN牛津分型評(píng)估的病理標(biāo)準(zhǔn)中，研究[15]表明腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化可獨(dú)立預(yù)測(cè)IgAN患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，與T0組相比，T1和T2組血清HD5水平升高(P<0.05)，表明HD5水平越高，其腎小管、間質(zhì)損傷可能越重，預(yù)后越差。

目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Gd-IgA1是IgAN的始動(dòng)因子，IgAN患者中，Gd-IgA1產(chǎn)生增多，被循環(huán)中抗聚糖的自身抗體識(shí)別，Gd-IgA1分子抗原與自身抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)和系膜細(xì)胞增殖造成腎小球損傷[3]。本研究發(fā)現(xiàn)IgAN患者血清Gd-IgA1濃度高于正常對(duì)照組，與此前研究[16]結(jié)果一致。有研究[17]表明，IgAN患者血清Gd-IgA1水平升高與蛋白尿的排泄增加和腎功能惡化相關(guān)，并且高水平的Gd-IgA1也被認(rèn)為與IgAN不良預(yù)后有關(guān)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)IgAN患者血清HD5水平與Gd-IgA1水平呈正相關(guān)，目前關(guān)于IgAN患者血清HD5水平與Gd-IgA1水平的相關(guān)性研究較少，基于兩者與腸道黏膜免疫的關(guān)系，推測(cè)HD5可能通過(guò)介導(dǎo)腸黏膜免疫失調(diào)，使機(jī)體產(chǎn)生Gd-IgA1增多，促進(jìn)IgAN發(fā)生發(fā)展。

本次研究存在一些不足，一、本研究納入的樣本量較少，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察；二、本研究只檢測(cè)了IgAN患者和正常對(duì)照組血清HD5，未檢測(cè)其他慢性腎病患者血清HD5水平。后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本，納入其他慢性腎病患者研究，建立長(zhǎng)期隨訪觀察，進(jìn)一步明確HD5在IgAN患者中的臨床意義。

綜上，IgAN患者血清HD5水平升高，其與患者腎功能、Gd-IgA1及腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化密切相關(guān)，提示HD5可能參與IgAN疾病進(jìn)展。