孔凌云 汪洋 柴士花

駐馬店市中醫(yī)院 463000

高血壓是當(dāng)代威脅全球的第一大慢性疾病，目前已發(fā)展成為心血管疾病首要危險因素，全球約有13%的死亡歸因于高血壓及相關(guān)并發(fā)癥。作為具有疾病與危險因素“雙重特質(zhì)”的心血管綜合征，高血壓患者可依靠自身健康管理控制血壓，降低疾病不良結(jié)局風(fēng)險，而自護(hù)能力在此過程中至關(guān)重要。研究報道，高血壓的非藥物干預(yù)主要依賴于病人長期且良好的自我護(hù)理能力、積極健康的心理狀態(tài)。高血壓患者自護(hù)能力的影響因素主要有行為、動機(jī)、自我效能及健康素養(yǎng)。目前，高血壓患者自護(hù)能力的提高、健康素養(yǎng)的培養(yǎng)及心理疏導(dǎo)主要從健康行為建立、健康信念宣教、延續(xù)護(hù)理及家庭功能等方面進(jìn)行。學(xué)習(xí)金字塔理論下逆向多維法健康教育作為一項新型護(hù)理干預(yù)措施尚未被臨床應(yīng)用，該理論是由美國學(xué)者Edgar Dale提出，認(rèn)為不同的學(xué)習(xí)方法會有不同學(xué)習(xí)效果，而主動學(xué)習(xí)效果明顯優(yōu)于被動學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮被教育者主觀能動性，以提高知識保留率和吸收率。本研究采取學(xué)習(xí)金字塔理論下逆向多維法健康教育，進(jìn)一步分析其對高血壓患者心理痛苦、健康素養(yǎng)、自護(hù)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2020年6月駐馬店市中醫(yī)院高血壓患者167例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，均為于該院接受治療的高血壓患者，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，病程≥1年，臨床資料完整；排除繼發(fā)性高血壓、合并精神疾病者、認(rèn)知功能障礙者、文盲。根據(jù)入院順序分為對照組83例和觀察組84例。兩組患者的性別、年齡、病程、每日鹽攝入量、文化程度、醫(yī)療費用等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均

P

>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較

1.2 干預(yù)方法

對照組給予傳統(tǒng)健康教育，主動向患者介紹高血壓病因、表現(xiàn)、防治措施等方面知識，叮囑其按時按量用藥、規(guī)律飲食，出現(xiàn)任何不適即刻電話咨詢護(hù)士；發(fā)放高血壓健康教育手冊，要求患者定時翻閱，強(qiáng)化疾病認(rèn)知；每月進(jìn)行1次電話隨訪，了解其用藥、飲食等情況，積極解答患者疑惑，10 min/次，共電話隨訪6次。觀察組給予學(xué)習(xí)金字塔理論下逆向多維法健康教育：(1)健康教育干預(yù)方式及頻率：大多數(shù)情況下，高血壓患者多居家休養(yǎng)，故建議采取線上和線下相結(jié)合形式開展集體健康教育，健康教育時間分別為基線調(diào)查后即刻、基線調(diào)查后3個月、6個月，60 min/次，共3次。(2)健康教育內(nèi)容：①調(diào)查：采取面對面交流形式，了解患者病史、年齡、家族史、合并疾病、家庭月收入、血壓控制等情況，結(jié)合心理負(fù)擔(dān)、健康素養(yǎng)、自護(hù)能力、健康知識掌握情況等量表得分共同制定健康教育計劃，根據(jù)學(xué)習(xí)金字塔理論將3次健康宣教由淺到深劃分為高血壓基本知識及血壓測量方法、服藥期間常見誤區(qū)、心理干預(yù)。②實施：遵循逆向多維法原則，將高血壓患者作為主角，?？谱o(hù)士作為輔助引導(dǎo)角色，除下發(fā)資料、提供視頻、一般講解外，均由高血壓患者主導(dǎo)健康教育。第1次健康宣教：主要采取面對面+微信抽查；指導(dǎo)患者自主學(xué)習(xí)：以面對面指導(dǎo)為主，收集高血壓基礎(chǔ)知識、藥物信息、血壓測量方法，制作成視頻、文檔、PPT等多個版本，下發(fā)給患者，安排其自主學(xué)習(xí)，期間護(hù)士通過抽查方式了解其學(xué)習(xí)掌握程度；指導(dǎo)患者學(xué)以致用：護(hù)士反復(fù)向患者樹立一個信念，即學(xué)習(xí)健康知識的目的在于應(yīng)用于現(xiàn)在及以后生活中，例如偏遠(yuǎn)地區(qū)或經(jīng)濟(jì)條件過差，無法定期到院檢查血壓者，需自行掌握血壓測量方法，即測量時間集中于晨起、清晨10∶00、下午2∶00～3∶00、下午6∶00、晚上10∶00～11∶00 5個時間段。測量次數(shù)。建議測量2次，服用降壓藥初期可增加測量次數(shù)，血壓恢復(fù)正常后，減少測量次數(shù)，測量方法：選取上臂式電子血壓計，坐于有靠背座椅上，裸露右上臂，上臂及血壓計與心臟處同一水平，注意老年人、體位性低血壓及合并糖尿病，可加測站立位血壓，居家休養(yǎng)期間，通過微信視頻進(jìn)行定時抽查，要求患者現(xiàn)場示范血壓自我檢查方法，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，無問題者給予表揚(yáng)，并郵寄獎勵物品，如一束鮮花、一塊蛋糕等。第2次健康宣教：主要采取微信視頻/語音干預(yù)；護(hù)患參與合作式學(xué)習(xí)：積極主動與患者溝通交流，引導(dǎo)其表達(dá)內(nèi)心想法，并利用共情技術(shù)(擁抱、點頭)給予安慰，贏取患者信任，建立合作關(guān)系，隨后以共同完成任務(wù)方式指導(dǎo)患者，如用藥指導(dǎo)，部分患者用藥常見誤區(qū)涉及快速降壓、血壓正常后停藥、生活作息混亂等，此時指導(dǎo)患者自行在百度搜索相關(guān)內(nèi)容，護(hù)士則負(fù)責(zé)收集典型案例，整理成冊，以文檔形式傳輸至微信交流群，進(jìn)一步加深患者印象，避免走進(jìn)服藥誤區(qū)。第3次健康宣教：主要通過微信視頻/語音干預(yù)；病友互助：要求1名同伴教育者進(jìn)入微信群，并向群友展示“同伴教育者”證實，獲取患者信任；其次同伴教育者可通過圖片、視頻、動圖等形式介紹堅持服藥、運動、血壓監(jiān)測重要性，并利用@、私聊、每日日記等功能督促群友服藥、運動、血壓監(jiān)測等；最后根據(jù)群友意見組織室外活動，如畫畫、唱歌、書法等。兩組連續(xù)干預(yù)6個月，流程見圖1。

圖1 學(xué)習(xí)金字塔理論下逆向多維法健康教育

1.3 干預(yù)指標(biāo)

評估兩組干預(yù)前、干預(yù)6個月后各項指標(biāo)變化情況，具體如下：①心理痛苦：采用心理痛苦管理篩查工具(DMSM)評估，該問卷涉及心理痛苦溫度計(DT)、心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表(PL)，前者從0至10有11個尺度，0即無痛苦，依次遞升，10即極度痛苦，評分越高，提示受試者心理痛苦越嚴(yán)重；后者由5個因子共40項條目構(gòu)成，涉及實際問題(6項條目)、情緒問題(9項條目)、交往問題(4項條目)、軀體問題(20項條目)、精神宗教信仰問題(1項條目)，采用“是”“否”評價，采用Likert 5級評分法，1～5分即無此情況至非常嚴(yán)重，評分越高，提示相應(yīng)指標(biāo)程度越高；該量表內(nèi)部一致性Cronbach α為0.79；②健康素養(yǎng)：采用慢性病病人健康素養(yǎng)量表(HLSCP)評估，該量表包含信息獲取能力、經(jīng)濟(jì)支持意愿、改善健康意愿、交流互動能力4個維度，共24個條目，總分120分，評分越高，提示受試者素養(yǎng)越高，該量表在高血壓患者評估中具有良好信效度，一致性Cronbach α為0.82；③自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能力測定表(ESCA)評估，涉及自我概念(1～8題)、自我責(zé)任感(9～14題)、自我護(hù)理技能(15～26題)、健康知識水平(27～43題)，采用5級評分法，評分越高，表明受試者自護(hù)能力越強(qiáng)，量表一致性Cronbach α為0.86；④生活方式：采用健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP-Ⅱ)評估，共52個條目，總分52～208分，根據(jù)評分分為優(yōu)秀(172～208分)、良好(132～171分)、一般(92～131分)、差(52～91分)，評分越高，提示受試者健康行為越好，一致性Cronbach α為0.92。⑤血壓變化：統(tǒng)計兩組舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)變化情況；⑥不良心血管事件發(fā)生情況：包括心絞痛、心律不齊、心肌梗死。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心理痛苦變化比較

干預(yù)前兩組患者的心理痛苦評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；干預(yù)后觀察組DT、PL評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均

P

<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的心理痛苦比較(分，

2.2 兩組患者的健康素養(yǎng)變化比較

干預(yù)前兩組健康素養(yǎng)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；干預(yù)后觀察組信息獲取能力、經(jīng)濟(jì)支持意愿、改善健康意愿、交流互動能力等健康素養(yǎng)評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均

P

<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的健康素養(yǎng)比較(分，

2.3 兩組患者的自護(hù)能力變化比較

干預(yù)前兩組自護(hù)能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；干預(yù)后觀察組各維度ESCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，見表4。

表4 兩組患者自護(hù)能力比較(分，

2.4 兩組患者的健康行為比較

干預(yù)前兩組患者的健康行為比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，干預(yù)后觀察組HPLP-Ⅱ評分等級高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的健康行為比較〔n(%)〕

2.5 兩組患者的血壓變化比較

干預(yù)前兩組患者的血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；干預(yù)后觀察組DBP、SBP低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均

P

<0.05)，見表6。

表6 兩組患者的血壓比較

2.6 兩組的不良事件發(fā)生率比較

觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，見表7。

表7 兩組不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 學(xué)習(xí)金字塔理論下逆向多維法健康教育對高血壓患者健康素養(yǎng)、自護(hù)能力、健康生活方式的影響

美國護(hù)理學(xué)家Orem指出，自我護(hù)理是指人為了維持生命、健康及綜合功能完好而對自身和環(huán)境做出的功能性調(diào)整。高血壓患者自我護(hù)理行為主要包括食材選擇、飲食控制、服藥依從性、情緒控制、抽煙及嗜酒、運動六大因子。大量研究顯示，健康教育能提高高血壓人群疾病相關(guān)知識水平，糾正不良行為習(xí)慣。本研究結(jié)果說明，學(xué)習(xí)金字塔理論下逆向多維法健康教育與傳統(tǒng)健康教育均能提高高血壓患者的自護(hù)能力，改變行為習(xí)慣，但前者的效果更為明顯，造成這一現(xiàn)象的原因可能是：患者疾病相關(guān)知識內(nèi)容的豐富可在一定程度上提升其健康素養(yǎng)，改變行為方式，在自我護(hù)理過程中，健康素養(yǎng)的增強(qiáng)和行為方式的改變必然會引起自護(hù)能力的提高。以往，傳統(tǒng)健康教育模式對健康生活方式的干預(yù)往往是從運動、飲食、限煙限酒、用藥依從性等方面泛泛而談，缺乏重點、全面性和系統(tǒng)性，更無固定的理論模式對干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行支撐和引導(dǎo)。而學(xué)習(xí)金字塔理論下逆向多維法健康教育以學(xué)習(xí)金字塔理論為指導(dǎo)，該理論是一種現(xiàn)代學(xué)習(xí)方式理論，以引導(dǎo)被教育者主動學(xué)習(xí)為特點，強(qiáng)調(diào)參與式學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)、在實踐中學(xué)習(xí)，同時注重被教育者知識的復(fù)制和傳承。本研究以此為導(dǎo)向，將高血壓患者被動學(xué)習(xí)向主動學(xué)習(xí)遷移，以提高相關(guān)知識掌握程度，通過3次健康教育，將教育內(nèi)容由淺到深劃分為高血壓基本知識及血壓測量方法、服藥期間常見誤區(qū)、心理干預(yù)，借助多維度教育方式，將健康信念逐漸深入患者內(nèi)心，進(jìn)一步培養(yǎng)健康素養(yǎng)，逐步養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，從而達(dá)到增強(qiáng)自護(hù)能力的目的。

3.2 學(xué)習(xí)金字塔理論下逆向多維法健康教育對高血壓患者心理痛苦的影響

目前，高血壓是誘發(fā)心腦血管疾病的重要危險因素之一，而心腦血管疾病是人類健康的頭號殺手。近年來，人們對高血壓的認(rèn)識明顯提高，但對高血壓患者的心理障礙和心理痛苦關(guān)注甚少。長期慢性高血壓患者，尤其是伴隨心腦損害的患者，常有倦怠、乏力、焦慮、心煩意亂，對周遭事情缺乏興趣，悲觀失望，甚至常感生不如死，處于不同程度的心理痛苦之中。這些不良情緒會加重高血壓，尤其伴腦血管疾病者，這種影響更加敏感。另有研究指出，提供多種健康教育方式和支持，能協(xié)助病患減少不良心理問題，促進(jìn)其積極應(yīng)對疾病。本研究結(jié)果提示，學(xué)習(xí)金字塔理論下逆向多維法健康教育可能在提升高血壓患者疾病認(rèn)知，增強(qiáng)自護(hù)能力的同時，自我效能感提升，控制血壓水平信心提高，焦慮、憂愁及悲觀失望心情得到緩解，心理痛苦減輕，這對控制血壓、保持正常血壓水平至關(guān)重要。

3.3 學(xué)習(xí)金字塔理論下逆向多維法健康教育對高血壓患者血壓控制及不良事件的影響

高血壓本身是心血管疾病的危險因素，從1級高血壓到3級高血壓，血壓水平越高，則風(fēng)險就越大。研究報道，對于高血壓患者的心血管疾病風(fēng)險來說，除血壓水平外，還有血脂、血糖、吸煙、年齡等諸多危險因素。由此可見，高血壓患者是心血管不良事件的高危人群，而良好行為習(xí)慣不僅能有效控制血壓水平，還可減少不良事件的發(fā)生。本研究以學(xué)習(xí)金字塔理論為指導(dǎo)，將患者作為學(xué)習(xí)的主體，護(hù)理人員引導(dǎo)其主動參與到學(xué)習(xí)中來，強(qiáng)調(diào)主觀能動性，充分發(fā)揮主動學(xué)習(xí)的效用，進(jìn)一步增強(qiáng)疾病了解和認(rèn)知度；同時注重學(xué)以致用，將理論知識應(yīng)用到日常生活中，逐漸養(yǎng)成良好行為習(xí)慣，保持健康生活方式，如合理飲食、科學(xué)運動、遵醫(yī)用藥、定時體檢、保持平穩(wěn)情緒、戒煙限酒等，這對控制血壓、降低不良事件風(fēng)險具有重要意義。本研究結(jié)果表明，學(xué)習(xí)金字塔理論下逆向多維法健康教育在高血壓患者管理工作中具有一定應(yīng)用價值。

綜上所述，學(xué)習(xí)金字塔理論下逆向多維法健康教育是一項新型健康宣教模式，在培養(yǎng)高血壓患者健康素養(yǎng)、促進(jìn)健康行為、增強(qiáng)自護(hù)能力方面效果顯著，同時能協(xié)助患者保持良好心理狀態(tài)，控制血壓水平，降低不良心血管事件風(fēng)險。高血壓是一種長期慢性疾病，良好行為習(xí)慣的形成并非一蹴而就，尤其是老年患者，生活習(xí)慣根深蒂固，臨床工作中，健康教育需加大投入，最大程度延長延伸服務(wù)時間，確保干預(yù)效果。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突