葛鵬程 李 琳 任天舒

支氣管擴(kuò)張是指支氣管持久性擴(kuò)張并伴有支氣管壁的破壞[1]。近年來，品種多樣的廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用、較大劑量或持續(xù)使用一種抗生素較長療程，可能會(huì)增加真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。臨床中部分患者診斷為支氣管擴(kuò)張合并曲霉菌感染，但針對(duì)支氣管擴(kuò)張患者合并曲霉菌感染的研究資料甚少。本研究就支氣管擴(kuò)張合并曲霉菌感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以便積極采取預(yù)防控制措施，降低支氣管擴(kuò)張患者繼發(fā)感染曲霉菌的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院明確診斷為支氣管擴(kuò)張合并曲霉菌感染患者35例作為觀察組，隨機(jī)選取同時(shí)間段真實(shí)存在支氣管擴(kuò)張且未感染曲霉菌患者35例作為對(duì)照組。觀察組男24例，女11例；對(duì)照組男23例，女12例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）觀察組符合《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)》[5]中支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)及曲霉菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]，對(duì)照組符合《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)》中支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)；2）住院治療療程大于7 d；3）入組人群年齡均大于18歲且數(shù)據(jù)資料完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）惡性腫瘤、精神疾?。?）入組前1個(gè)月內(nèi)接受過抗真菌治療。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)患者合并疾?。ǚ尾炕A(chǔ)疾病情況、高血壓、糖尿病、心功能不全、腎移植、貧血、低蛋白血癥），住院前應(yīng)用廣譜抗生素是否超過2周，本次住院應(yīng)用的廣譜抗生素種數(shù)，住院期間是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，根據(jù)是否符合正態(tài)分布分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。先對(duì)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，將P＜0.05的結(jié)果納入多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

觀察組貧血、腎移植、肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓病例數(shù)占比略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另外糖尿病和心功能不全P值皆為1.000，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

觀察組和對(duì)照組低蛋白血癥、住院期間應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素、住院前應(yīng)用廣譜抗生素超過2周、本次住院應(yīng)用廣譜抗生素種數(shù)、住院期間應(yīng)用免疫抑制劑和PPI方面存在顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組各項(xiàng)變量的單因素分析

2.2 多因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院前應(yīng)用廣譜抗生素超過2周、住院期間應(yīng)用PPI、住院期間應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素、本次住院應(yīng)用廣譜抗生素種數(shù)、住院期間應(yīng)用免疫抑制劑是支氣管擴(kuò)張合并曲霉菌感染的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 支氣管擴(kuò)張合并曲霉菌感染多因素分析

3 討論

本研究觀察組中40%支氣管擴(kuò)張患者入院前有超過2周的廣譜抗生素應(yīng)用史，院內(nèi)廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用種類3種及以上達(dá)42.86%，主要包括頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素等?？股厥钦婢腥镜闹饕ｋU(xiǎn)因素之一，用第三代頭孢菌素、碳青霉烯類、糖肽類和廣譜青霉素治療患者更有可能發(fā)展成侵襲性曲霉菌感染[9-10]。廣譜抗生素在對(duì)抗敏感的致病菌同時(shí)，產(chǎn)生日益壯大的頑固耐藥菌隊(duì)伍，其濫用、不合理應(yīng)用可使耐藥菌升級(jí)，也會(huì)對(duì)患者體內(nèi)正常菌群產(chǎn)生抑制，廣譜抗生素應(yīng)用越頻繁，聯(lián)合種類越多，療程越長，則越有可能導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張患者菌群失調(diào)，為曲霉菌等機(jī)會(huì)性致病菌的侵襲創(chuàng)造條件，可能導(dǎo)致二重感染[11]。因此支氣管擴(kuò)張患者要謹(jǐn)慎廣譜抗生素多種聯(lián)用、大劑量、長療程導(dǎo)致的曲霉菌感染，不影響治療的情況下，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇相應(yīng)敏感抗生素。

觀察組住院期間51.43%患者應(yīng)用了吸入糖皮質(zhì)激素，吸入糖皮質(zhì)激素可對(duì)免疫應(yīng)答產(chǎn)生抑制，一定程度上損傷淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或中性粒細(xì)胞等，削弱其對(duì)曲霉孢子和菌絲的吞噬能力。激素的使用可進(jìn)一步抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，削弱自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，加快真菌生長速度[12]。吸入糖皮質(zhì)激素雖然抑制了支氣管擴(kuò)張患者的炎癥反應(yīng)，但患者機(jī)體免疫系統(tǒng)損傷，感染曲霉菌的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于支氣管擴(kuò)張治療的核心是控制感染，引流痰液，必要時(shí)可給予支氣管擴(kuò)張劑，而吸入糖皮質(zhì)激素的使用飽受爭議。因此支氣管擴(kuò)張患者要把握好吸入糖皮質(zhì)激素的劑量與療程，不隨意使用吸入糖皮質(zhì)激素。

本研究中，PPI應(yīng)用于觀察組68.57%的患者，明顯高于對(duì)照組。PPI可以通過降低中性粒細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞的活性，降低機(jī)體免疫力，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；H+-K+-ATP酶不僅存在于胃壁細(xì)胞，也存在于呼吸道的腺體細(xì)胞，PPI可改變腺體細(xì)胞分泌的黏蛋

白pH值，有利于呼吸道細(xì)菌的定植和繁殖[13]。即PPI有影響呼吸道非特異性免疫的風(fēng)險(xiǎn)，增大了曲霉菌感染的概率。另外，PPI抑制胃質(zhì)子泵，胃酸量減少，不利于消化，機(jī)體吸收蛋白質(zhì)等受影響，并且不利于維持正常菌群。要加強(qiáng)對(duì)PPI規(guī)范管理，建議臨床醫(yī)生根據(jù)支氣管擴(kuò)張患者的實(shí)際病情合理開具PPI處方，非必需情況下，盡量避免PPI的大劑量和長療程使用[14]。臨床上免疫力低下患者，在長期使用激素及廣譜抗生素的過程中，必須密切觀察是否存在真菌感染。在基礎(chǔ)疾病控制情況下，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗生素，逐步減量甚至停用激素是治療的重要措施[15]。對(duì)于免疫系統(tǒng)受損患者，積極有效合理地治療原發(fā)疾病，加強(qiáng)支持療法，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

綜上所述，對(duì)有以上危險(xiǎn)因素的高風(fēng)險(xiǎn)患者要注意是否存在曲霉菌感染?？s短患者廣譜抗生素的治療療程和減少聯(lián)合用藥種數(shù)，合理應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素、PPI、免疫抑制劑等，或許可以降低支氣管擴(kuò)張合并曲霉菌感染的發(fā)生率。有效控制這些危險(xiǎn)因素，可能是支氣管擴(kuò)張患者防治曲霉菌感染的關(guān)鍵。全面了解引起支氣管擴(kuò)張患者感染曲霉菌的危險(xiǎn)因素，早期診斷、及時(shí)抗真菌治療對(duì)其防治有重要意義。