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(豐縣中醫(yī)醫(yī)院/神經(jīng)內(nèi)科 江蘇 豐縣 221700)

前言

腦卒中屬于臨床常見神經(jīng)系統(tǒng)病變，目前多種現(xiàn)代化醫(yī)療手段雖能夠保證腦卒中患者渡過危險(xiǎn)期，但神經(jīng)系統(tǒng)病變所導(dǎo)致的肢體神經(jīng)功能異常會破壞正常運(yùn)動傳導(dǎo)及肢體活動，其中不乏部分患者受到以上情況影響而繼發(fā)偏癱[1]。此類患者仍需后期配合針對性康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù)對失常的運(yùn)動傳導(dǎo)功能進(jìn)行糾正，促使大腦能夠接收正常的運(yùn)動信息，最終讓患者重建運(yùn)動傳導(dǎo)功能。良肢位擺放是通過合理的體位管理來保護(hù)腦卒中患者患側(cè)關(guān)節(jié)，并誘發(fā)分離運(yùn)動以促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)、改善血液循環(huán)[2]。護(hù)士作為這一項(xiàng)康復(fù)運(yùn)動的主要實(shí)施者，應(yīng)掌握良肢位擺放的正確方法以改善患者預(yù)后。品管圈質(zhì)量控制活動由工作性質(zhì)相近的醫(yī)護(hù)人員發(fā)起，這一活動能夠緊密圍繞某個主題，運(yùn)用品管手段自上而下全面提高護(hù)理質(zhì)量[3]；將這一質(zhì)控模式應(yīng)用于腦卒中偏癱良肢位擺放中，有助于嚴(yán)格把控良肢位擺放質(zhì)量，避免人為、環(huán)境因素引發(fā)失誤，從而改善腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量?；诖?，本研究選取本院神經(jīng)內(nèi)科2021年1月-2021年6月收治的78例腦卒中偏癱住院患者就品管圈質(zhì)量控制對患者良肢位擺放正確率的影響進(jìn)行分析，總結(jié)后將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇本院神經(jīng)內(nèi)科2021年1月-2021年6月收治的78例腦卒中偏癱住院患者作為研究對象，于2021年4月開始對腦卒中偏癱患者良肢位擺放情況實(shí)施品管圈質(zhì)量控制，將實(shí)施品管圈質(zhì)量控制前收治的39例患者納入對照組，將實(shí)施后收治的39例患者納入觀察組。對照組男24例，女15例；年齡56～79歲，平均年齡(67.50±8.25)歲；病理分型：29例為腦梗死，10例為腦出血。觀察組男26例，女13例；年齡54～79，平均年齡(67.10±8.32)歲；病理分型：32例為腦梗死，7例為腦出血。組間資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，78例患者及家屬已簽署知情同意書，本院科教科已審核批準(zhǔn)此次研究開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床影像學(xué)、?？茩z查確診為腦卒中，出現(xiàn)肢體麻木、口齒不清、眩暈等偏癱典型癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中病情處于急性發(fā)作期，病情不穩(wěn)定；②活動實(shí)施期間陷入昏迷。

1.2實(shí)施過程

1.2.1主題選擇

首先，由圈員每人基于腦卒中偏癱體位護(hù)理現(xiàn)狀提出1個活動主題，接著由全部組員根據(jù)醫(yī)院政策以及活動的可行性、急迫性、圈能力、實(shí)施意義對各個主題進(jìn)行評分。綜合分析各主題后認(rèn)為“提高腦卒中偏癱良肢位擺放正確率”是最符合各項(xiàng)評估指標(biāo)要求的主題，后續(xù)圍繞該主題實(shí)施品管圈質(zhì)量控制。

1.2.2現(xiàn)狀把握

參考良肢位擺放考核評價標(biāo)準(zhǔn)制定腦卒中偏癱仰臥、患側(cè)或健側(cè)臥位、半坐臥位、床坐位、輪椅坐位等良肢位擺放合格標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)2021年1月-2021年3月期間護(hù)士對腦卒中偏癱患者進(jìn)行良肢位擺放時的出錯次數(shù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2021年1月-2021年3月神經(jīng)內(nèi)科腦卒中偏癱患者39例，良肢位擺放合格例數(shù)17例，合格率為43.59%。

1.2.3目標(biāo)設(shè)定

本次擬將腦卒中偏癱良肢位擺放正確率提升至71.20%。

1.2.4原因分析

采用頭腦風(fēng)暴及集中投票法，就腦卒中偏癱患者良肢位擺放不正確的原因進(jìn)行探討，并將主要原因及影響因素有效整合后繪制為魚骨圖。

經(jīng)集中分析后發(fā)現(xiàn)，腦卒中偏癱患者良肢位擺放正確率的主要影響因素包括護(hù)士的工作質(zhì)量、體位擺放相關(guān)物品的儲備情況、相關(guān)的培訓(xùn)力度、病區(qū)環(huán)境、患者個人因素。①護(hù)士工作質(zhì)量低下會導(dǎo)致良肢位擺放不正確，而出現(xiàn)這一情況的原因與護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足、能力不夠、積極性差、缺乏責(zé)任心等有關(guān)。②良肢位擺放過程中必需的護(hù)理用具缺乏、種類單一會導(dǎo)致擺放效果欠佳，這一情況的出現(xiàn)與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)能力、物品分配不均、床單位平整度不符合標(biāo)準(zhǔn)及其他環(huán)境因素有關(guān)。③相關(guān)培訓(xùn)力度不足會導(dǎo)致護(hù)士難以開展全面的腦卒中偏癱良肢位擺放知識宣教，且無法正確擺放良肢位，容易受到環(huán)境因素、患者情緒等因素影響進(jìn)而導(dǎo)致良肢位擺放質(zhì)量欠佳。④病區(qū)環(huán)境的整潔度、噪音等均會影響患者良肢位擺放配合度。⑤患者對于良肢位擺放必要性的了解程度會影響其接受體位擺放護(hù)理時的心態(tài)，若患者在不了解良肢位擺放必要性的情況下接受護(hù)理，可能會出現(xiàn)抵觸情緒，影響治療依從性。

1.2.5對策的制定及實(shí)施

從護(hù)士的工作質(zhì)量、體位擺放相關(guān)物品的儲備情況、相關(guān)的培訓(xùn)力度、醫(yī)療環(huán)境、患者個人因素入手制定腦卒中偏癱良肢位擺放護(hù)理方案并積極組織實(shí)施：

①增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，提高工作質(zhì)量：首先，完善科室三級管理機(jī)制，將各項(xiàng)職責(zé)落實(shí)至個人，同時確保評優(yōu)評先方面做到公平公正，可適當(dāng)發(fā)揮模范護(hù)士的帶頭作用。不定期檢查每位患者的良肢位擺放情況，根據(jù)良肢位擺放合格標(biāo)準(zhǔn)制定護(hù)士獎懲制度，將個人獎懲情況與月考核成績掛鉤。其次，引導(dǎo)護(hù)士換位思考，可適當(dāng)模擬腦卒中偏癱患者活動模式，感受患者日常生活中的不便，進(jìn)而基于自己所感受到的不便以及患者主訴來開展良肢位擺放宣教，主要為患者講解良肢位擺放的必要性、對舒適度的影響、體位擺放不當(dāng)?shù)奈：Φ取?/p>

②靈活利用多種用具：各種良肢位擺放效果會受到患者軀體彎曲度、依從性影響，部分體位管理難度較大的患者可能需要借助多個護(hù)理器具來輔助良肢位擺放。在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)實(shí)力及器具儲備量充足的情況下，可適當(dāng)購入一些不同規(guī)格、形狀、軟硬度的墊枕以便護(hù)士靈活根據(jù)患者所持良肢位合理選擇墊枕。此外，為避免患者持輪椅坐位時因軀體難以長期保持直立而下滑，可購入不同厚度、長度的硬板作為協(xié)助；同時，可購入一些圓柱形物體作為關(guān)節(jié)屈曲角度調(diào)節(jié)器具，購入丁字鞋防止患者足部壓瘡。

③加強(qiáng)實(shí)踐及理論培訓(xùn)：首先，基于偏癱患者單側(cè)癱瘓?zhí)卣骶土贾桓鼡Q時間間隔進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)護(hù)士根據(jù)評估結(jié)果以及患者主訴來調(diào)節(jié)良肢位姿勢更換時間。其次，講解仰臥、患側(cè)或健側(cè)臥位、半坐臥位、床坐位、輪椅坐位等各類良肢位擺放方法時，可邀請康復(fù)科醫(yī)師現(xiàn)場指導(dǎo)良肢位擺放方法，將理論與實(shí)踐訓(xùn)練相結(jié)合。培訓(xùn)期間隨機(jī)邀請護(hù)士現(xiàn)場展示學(xué)習(xí)成果，將每位護(hù)士的良肢位擺放理論、實(shí)踐培訓(xùn)納入科室考核內(nèi)容中。

④強(qiáng)化病區(qū)環(huán)境管理：定期清潔病房并對常用物品、通風(fēng)設(shè)備進(jìn)行充分消毒，可囑咐患者家屬在病房內(nèi)放置一些患者住院前常閱讀的書籍或家里擺放的小物件，降低患者不安感。同時，加強(qiáng)對于病房的巡視，保持病室整潔，安靜，避免患者因打翻食物弄臟衣物或地面、日間光線過亮等情況出現(xiàn)不適感。

⑤加強(qiáng)醫(yī)患溝通：常與患者交流近期感受，建立良好交流機(jī)制后，利用微信文章分享、相關(guān)視頻播放等多種宣教方式與患者及家屬交流良肢位擺放的重要性，同時講解良肢位擺放中各個關(guān)節(jié)合理曲展的方式。可于病房內(nèi)張貼與良肢位擺放的科普墻報(bào)。在護(hù)士監(jiān)督下讓患者現(xiàn)場開展良肢位擺放實(shí)踐，護(hù)士針對擺放中出現(xiàn)的錯誤進(jìn)行針對性宣教；護(hù)士對患者進(jìn)行良肢位擺放時，各個關(guān)節(jié)屈曲度、協(xié)助器具與肢體的貼合度及整體軀體擺放的和諧度進(jìn)行重點(diǎn)講述。將良肢位擺放過程中出現(xiàn)的不良情況及整改方法詳細(xì)記錄下來，并分別記錄下患者在良肢位擺放正確、不當(dāng)時的生理感受，從而能夠更好地基于患者主訴調(diào)整良肢位的擺放姿勢。

1.3觀察指標(biāo)

對比品管圈質(zhì)量控制措施實(shí)施前后的良肢位擺放正確率，品管圈質(zhì)控活動開展后的目標(biāo)達(dá)成率及進(jìn)步率。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100% ，進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組良肢位擺放正確率比較

觀察組良肢位擺放合格率82.05%高于對照組的43.59%，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組良肢位擺放正確率比較[例(%)]

2.2有形成果

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(82.05%-43.59%)/(71.20%-43.59%)×100%=106.19% ；

進(jìn)步率=(82.05%-43.59%)/43.59%×100%=88.23%。

3 討論

腦卒中以神經(jīng)元損傷為主要特征，而此類損傷所導(dǎo)致的肌張力減退是腦卒中偏癱的重要誘發(fā)因素。良肢位擺放能夠基于重塑神經(jīng)系統(tǒng)功能、提升肌張力等目的，對患者受損神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行良性刺激，同時避免過度運(yùn)動對患肢肌肉產(chǎn)生被動性損傷。此項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練對患者關(guān)節(jié)屈曲及軀體直立度、護(hù)理人員的專業(yè)水平均有較高要求，若良肢位擺放不當(dāng)反而會增加患者肌肉、關(guān)節(jié)活動負(fù)擔(dān)。為促進(jìn)良肢位擺放活動順利開展，應(yīng)結(jié)合一定的質(zhì)量管控措施以確保良肢位擺放質(zhì)量。

本研究就品管圈質(zhì)量控制對腦卒中偏癱良肢位擺放正確率的影響進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，觀察組良肢位擺放合格率82.05%高于對照組的43.59%，差異顯著(P<0.05)；品管圈目標(biāo)達(dá)標(biāo)率106.19%，進(jìn)步率88.23%。本次實(shí)施的品管圈活動取得圓滿成功，最終數(shù)值已達(dá)到并超過目標(biāo)值，腦卒中偏癱良肢位擺放正確率顯著提高，提示品管圈質(zhì)量控制活動的開展對腦卒中偏癱良肢位擺放質(zhì)量的提升具有積極影響。由成因分析結(jié)果可見，腦卒中偏癱良肢位擺放正確率的影響因素主要包括護(hù)患雙方個人因素、環(huán)境因素、設(shè)備因素。首先，護(hù)患雙方個人因素可細(xì)分為護(hù)士的工作質(zhì)量及良肢位擺放能力、患者的依從性。本次品管圈活動分別針對以上成因?qū)嵤┝巳轿坏馁|(zhì)量控制，不僅利用多層管理機(jī)制及獎懲制度、全面的理論及實(shí)踐培訓(xùn)規(guī)范了護(hù)理人員的良肢位擺放行為，還積極引導(dǎo)護(hù)患建立優(yōu)質(zhì)的溝通關(guān)系，確保護(hù)患雙方均在心理狀態(tài)良好的情況下接受標(biāo)準(zhǔn)化的良肢位擺放相關(guān)護(hù)理。就各單項(xiàng)因素來看，護(hù)士的工作質(zhì)量是良肢位擺放正確率最直接的影響因素，而增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心、積極性及其對于工作的認(rèn)同感是促進(jìn)其工作質(zhì)量提升的關(guān)鍵。規(guī)范院內(nèi)評優(yōu)機(jī)制、引導(dǎo)護(hù)士換位思考腦卒中偏癱患者的日常感受，可激勵護(hù)士努力學(xué)習(xí)良肢位擺放方法進(jìn)而為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、同時促使護(hù)士認(rèn)識到護(hù)理人員的重要性以及正確實(shí)施良肢位擺放的必要性，協(xié)助患者進(jìn)行正確的良肢位擺放。為其開展良肢位擺放理論、實(shí)踐培訓(xùn)，模擬多種情況下的良肢位擺放場景，可為其正確擺放良肢位提供客觀依據(jù)，提高護(hù)士實(shí)際操作技能；配合不定期考核可進(jìn)一步控制良肢位擺放質(zhì)量，緊密結(jié)合患者主訴對個性化良肢位擺放護(hù)理進(jìn)行調(diào)整，提高護(hù)理質(zhì)量。患者個人因素方面，保證其依從性是促進(jìn)良肢位擺放順利進(jìn)行的關(guān)鍵。于病房內(nèi)放置患者家中的小物件、多與患者交流心情，均有助于建立良好護(hù)患關(guān)系，通過為患者建立充滿親切感的醫(yī)療環(huán)境來增強(qiáng)患者對于護(hù)士的信任感，從而提高其良肢位擺放期間的配合度。在郭玥，等的研究中，對腦卒中偏癱患者良肢位擺放實(shí)施品管圈后,目標(biāo)達(dá)標(biāo)率97.16%,進(jìn)步率60.52%,與本次研究結(jié)果相近。

其次，病區(qū)環(huán)境、設(shè)備因素同樣會影響良肢位擺放正確率，缺乏必要的協(xié)助器具會導(dǎo)致患者擺放良肢位期間部分關(guān)節(jié)難以獲得有效支撐，繼而增加體位管理難度，病區(qū)環(huán)境差會影響患者的依從性。合理購入不同規(guī)格、形狀、軟硬度的墊枕及不同尺寸的硬板，有利于護(hù)士靈活根據(jù)患者良肢位擺放需求來施以協(xié)助，為良肢位擺放正確率的提升提供充分的物質(zhì)支持。同時，加強(qiáng)對于病房衛(wèi)生環(huán)境的監(jiān)管，可保證患者在舒適的環(huán)境下接受護(hù)理，提高其依從性。

綜上所述，在品管圈活動對良肢位擺放的各項(xiàng)因素進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制后，腦卒中偏癱患者能夠獲得正確且細(xì)致的良肢位擺放護(hù)理，且擺放合格率顯著提高。