徐 磊

(青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院婦科 山東 青島 266400)

在臨床上，子宮瘢痕妊娠(CSP)若延誤診治，則術后子宮切除和大出血風險較高，女性一旦切除子宮，則生育能力喪失，因此對其身心健康影響巨大[1]。在對CSP進行治療時，早期診斷以為關鍵，而常用的方式為B超檢查，這種方法可對胎盤和絨毛位置加以分辨，可對漿膜層與CSP的距離加以觀察，診斷準確性較高[2]。隨著臨床微創(chuàng)術式的飛速發(fā)展，腹腔鏡和宮腔鏡在診斷CSP方面獲得了廣泛應用，二者可提供準確的檢查信息和結果[3]。而在治療該病癥的過程中，臨床可采取的方法包括清宮術聯(lián)合藥物治療、手術治療等，同時還需根據(jù)具體分型采取直接吸宮術、宮腔鏡下吸宮術、宮腔鏡聯(lián)合手術等，但關于選擇何種治療方法上存在一定爭議[4]。因此本文總共抽取60例病例展開研究，年限截止為2020.05～2021.10，均經(jīng)臨床確診為CSP，對比研究以隨機法展開，分為對比組(30例)與分析組(30例)，則研究了CSP采取手術聯(lián)合宮腹腔鏡治療的臨床效果，現(xiàn)將研究情況做以下闡述：

1 資料與方法

1.1資料

本次總共抽取60例病例展開研究，年限截止為2020.05～2021.10，均經(jīng)臨床確診為CSP，對比研究以隨機法展開，分為對比組(30例)與分析組(30例)。研究開展前統(tǒng)計處理基本資料，2組統(tǒng)計年齡、停經(jīng)時間、距前次剖宮產(chǎn)時間分別為(32.32±2.85)歲、(60.41±4.25)d、(2.41±0.33)年(分析組)、(32.64±3.11)歲、(60.69±4.32)d、(2.51±0.42)年(對比組)。2016年中華醫(yī)學會計劃生育學組臨床分型：分析組Ⅰ型14例、Ⅱ型10例、Ⅲ型6例，對比組分別為15例、10例、5例。通過對各項數(shù)據(jù)經(jīng)X2、T值檢驗分析，若P>0.05，說明研究可開展。所有參與者均知情同意，正式開展研究前已獲取倫理委員批準。

入選及排除條件[5]：均滿足CSP的確診條件；均滿足2016專家共識指出的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等分型標準；均有剖宮產(chǎn)史；以陰道少量流血、停經(jīng)為表現(xiàn)；病理檢查顯示有妊娠產(chǎn)物；生命體征穩(wěn)定；臨床資料齊全。排除既往盆腔手術史；生殖道感染；其他系統(tǒng)器官病變；孕齡>8w；活動性陰道出血；資料不全。

1.2方法

術前2組均給予常規(guī)藥物治療，即肌內(nèi)注射甲氨蝶呤50mg，每次注射間隔1d，共2次；同時口服米非司酮，25mg/次，2次/d，對血β絨毛膜促性腺激素(β-HCG)予以監(jiān)測。II型、III型以及孕周≥8周的I型CSP均應先預防性行子宮動脈栓塞(UAE)后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術。對于III型，特別是III型中的包塊型，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術風險較大，發(fā)生殘留、出血的風險均增加，不建議行清宮手術，可選擇妊娠物清除術及子宮瘢痕修補。

對比組采取常規(guī)清宮術治療，分析組采取手術聯(lián)合宮腔鏡治療。其中清宮術的具體方法為：術前0.54h給予0.4mg米索前列醇，以軟化宮頸和納肛，對陰道及外陰進行常規(guī)消毒處理，取膀胱截石位，將無菌巾鋪好之后充盈膀胱，將導尿管常規(guī)留置后將其夾閉，對子宮大小和位置予以觀察，膨宮壓力保持適當，將探針在B超下置入宮腔，對子宮的深度和方向加以明確，對宮口采取宮頸擴張棒適當擴充，向宮頸底部推鏡，對宮腔予以仔細觀察，對下腹部利用超聲探頭仔細觀察，對子宮前峽部與妊娠物的關系進行辨別，然后將該部位妊娠物徹底經(jīng)電切術清除，術后行電凝止血和抗感染處理。宮腔鏡聯(lián)合手術的方法為：對患者行全麻處理，取膀胱截石位，從臍部穿刺將腹腔鏡置入，對病灶予以仔細觀察，膨宮采取生理鹽水，達到9號標準，對子宮位置和內(nèi)部深度經(jīng)宮腔鏡予以探查，結束檢查后對腹膜折返予以清楚，并將妊娠囊徹底清除，行電凝止血。采取腹腔鏡對內(nèi)生型CSP全程監(jiān)視，將妊娠囊經(jīng)負壓吸引清除干凈后，對肌壁切口經(jīng)腹腔鏡峰峰和，再次對間斷部位縫合加固。

1.3評價指標

研究結束后2組間對比手術指標(包括一次性根治率、術中出血量、手術時間等)、并發(fā)癥率(觀察記錄腹痛、感染、體溫增高等發(fā)生情況)、恢復情況(觀察記錄術后陰道流血、住院、血β-HCG復常、月經(jīng)復常等時間)及生存質量(評估4個因子，工具為SF～36量表，即日常生活、物質、心理、社會等功能因子，各為100分滿分。)等數(shù)據(jù)，以評定效果。

1.4分析數(shù)據(jù)

2 結果

2.1對比手術指標

研究結束后，2組間對比一次性根治率、術中出血量、手術時間等數(shù)據(jù)，分析組均優(yōu)于對比組(P<0.05)。如表1示。

表1 2組間對比手術指標[例

2.2對比并發(fā)癥率

2組間對比總并發(fā)癥率數(shù)據(jù)，分析組6.67%低于對比組20.00%(P<0.05)。如表2示。

表2 2組間對比并發(fā)癥率[例(%)]

2.3對比恢復情況

2組間對比術后陰道流血、住院、血β-HCG復常、月經(jīng)復常等數(shù)據(jù)，分析組均少于對比組(P<0.05)。如表3示。

表3 2組間對比恢復情況

2.4對比生存質量

2組間對比生存質量各項分值數(shù)據(jù)，分析組優(yōu)于對比組(P<0.05)。如表4示。

表4 2組間對比生存質量分)

3 討論

作為一種嚴重的異位妊娠類型，CSP的發(fā)生機制臨床目前尚未弄清，分析原因可能與子宮瘢痕部位肌層、內(nèi)膜等受損有關。由于剖宮產(chǎn)患者的不斷增多，CSP患病人數(shù)也明顯增多[6]。剖宮產(chǎn)手術實施的過程中，各種有創(chuàng)操作可造成子宮肌層和內(nèi)膜斷裂，該部位在恢復期間會產(chǎn)生一定瘢痕，一旦患者再次妊娠，則極易發(fā)生CSP，從而嚴重威脅患者的生命安全[7]。CSP具有十分特殊的生長部位，患者多數(shù)發(fā)病時癥狀并不顯著，早孕時存在可遷移性的孕卵發(fā)育，癥狀表現(xiàn)類似于先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)，所以誤診風險較高。對于有肌壁間肌瘤剝除術、剖宮產(chǎn)手術史的女性而言，其極易產(chǎn)生瘢痕子宮，此類女性一旦在此妊娠，則原瘢痕部位極有可能出現(xiàn)孕囊著床，而由于孕齡的增加，則發(fā)生陰道流血的風險增加，甚至造成子宮破裂，從而對女性的生命健康產(chǎn)生嚴重威脅[8]。目前在治療該病癥的過程中，臨床主要根據(jù)患者的主觀意愿和實際病情對治療方案進行合理選擇，但主要原則為清除病灶、確保生命安全、維護生育功能、降低出血量[9]。以往傳統(tǒng)清宮術盡管可達到較好效果，但術中操作存在較大的盲目性，手術期間極易損傷病灶周圍組織，從而導致創(chuàng)傷和出血增加。在診斷和治療CSP的過程中，宮腔鏡和腹腔鏡可發(fā)揮極大作用和優(yōu)勢，其中前者可診斷患者病情，后者可輔助手術操作進行，可在對妊娠病灶和盆腔里情況加以直視，術中可可將病灶部位快速查找出來，在病灶清除后可及時止血縫合，因而可達到較為理想的效果。本文結果中，研究結束后，2組間對比一次性根治率、術中出血量、手術時間等數(shù)據(jù)，分析組均優(yōu)于對比組(P<0.05)。2組間對比總并發(fā)癥率數(shù)據(jù)，分析組6.67%低于對比組20.00%(P<0.05)。2組間對比術后陰道流血、住院、血β-HCG復常、月經(jīng)復常等時間數(shù)據(jù)，分析組均少于對比組(P<0.05)。2組間對比生存質量各項分值數(shù)據(jù)，分析組優(yōu)于對比組(P<0.05)?？梢?，CSP采取手術聯(lián)合宮腹腔鏡治療發(fā)揮著極大優(yōu)勢和積極作用。

綜上，CSP采取手術聯(lián)合宮腹腔鏡治療的效果確切，即可提升一次性根治率，可減少出血量和手術耗時，并發(fā)癥少，術后恢復迅速，還可改善患者生存質量，可進一步推廣研究。