但漢威，葉東婷，徐媛，王玉芳

1.當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，湖北 當(dāng)陽(yáng) 444100；2.當(dāng)陽(yáng)市玉泉街道衛(wèi)生院，湖北 當(dāng)陽(yáng) 444100；3.湖北省宜昌市伍家崗區(qū)城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖北 宜昌 443000

近年來，臂叢神經(jīng)阻滯在臨床上也得到了廣泛的應(yīng)用[1]。臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)患者生命體征影響小，對(duì)患者身體影響小，術(shù)后恢復(fù)快，麻醉效果好[2]。 在臂叢神經(jīng)阻滯的實(shí)施中，傳統(tǒng)的方法是根據(jù)患者的實(shí)際情況，根據(jù)病變的部位。 臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)前，教師會(huì)根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況，講解相關(guān)的操作和解剖學(xué)理論，但實(shí)施效果并不理想[3]。另外，傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯方法是對(duì)醒著的患者進(jìn)行盲目的穿刺，實(shí)習(xí)生無(wú)法直觀學(xué)習(xí)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果不理想[4]。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)學(xué)水平的提高、超聲技術(shù)的成熟和完善，以及可視化技術(shù)的引入和實(shí)施，臂叢神經(jīng)阻滯的臨床教學(xué)帶來了新的思路。 為了總結(jié)與探究2種帶教方式實(shí)施效果， 于2020 年6—9 月選擇82 名前來當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科室進(jìn)行實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行調(diào)研，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇82 名前來本院麻醉科室進(jìn)行實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行調(diào)研。按照教學(xué)方案，分別分為常規(guī)組與研究組。常規(guī)組納入實(shí)習(xí)生共計(jì)41 名，男20 名，女21 名；年齡21～23歲，平均（22.12±1.21）歲。研究組納入實(shí)習(xí)生共計(jì)41 名，男20 名，女21 名；年齡21～24 歲，平均（22.25±1.19）歲。參與該次調(diào)研的實(shí)習(xí)生一般資料對(duì)照，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組所采用的帶教方式為常規(guī)、傳統(tǒng)帶教，主要方法為： 帶教老師講解臂叢神經(jīng)阻滯相關(guān)理論知識(shí)后，利用模擬人為模型示范，為實(shí)習(xí)醫(yī)生展示找到中斜角肌間的肌間溝方法、穿刺點(diǎn)具體位置，同時(shí)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)穿刺部位消毒、穿刺及注射麻醉藥物。

研究組采用視覺教學(xué)模式，方法為：帶教老師將超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法制作成教學(xué)視頻及相關(guān)PPT，在微信、釘釘?shù)绕脚_(tái)建立學(xué)習(xí)群，授課前將教學(xué)視頻及相關(guān)PPT 上傳至學(xué)習(xí)群， 指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生課前預(yù)習(xí)、總結(jié)問題，課堂上帶著問題學(xué)習(xí)超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作步驟。帶教老師將所有實(shí)習(xí)醫(yī)生分成若干小組，各組指派一名實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具體步驟進(jìn)行總結(jié)，由帶教老師予以點(diǎn)評(píng)。 帶教老師演示操作期間， 詳細(xì)講解麻醉期間體位選擇、超聲探頭使用方法、超聲探頭的放置部位、掃描平面、頸總動(dòng)脈位置、臂叢神經(jīng)束超聲表現(xiàn)。 在超聲輔助直視下，為實(shí)習(xí)醫(yī)生講解平面內(nèi)外的進(jìn)針方式與技巧，使其了解進(jìn)針期間穿刺針的聲影表現(xiàn)， 掌握穿刺針位置判斷方法，并能在超聲引導(dǎo)下對(duì)穿刺針進(jìn)行定位、確定麻醉藥的擴(kuò)散情況等。 課后帶教老師將討論話題發(fā)到學(xué)習(xí)群中，組織各小組成員積極發(fā)表看法， 對(duì)課間操作情況予以總結(jié)，最后由帶教老師予以總結(jié)，加深實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)相關(guān)理論知識(shí)及操作技能的理解， 同時(shí)鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立思考，主動(dòng)查閱資料，解決問題。

1.3 觀察指標(biāo)

①一次性操作成功率；②理論知識(shí)考核結(jié)果：采用考核方式總結(jié)實(shí)習(xí)生理論知識(shí)掌握情況， 得分70 分為及格，80 分為良，90 分及以上為優(yōu)， 得分值越高證明實(shí)習(xí)生理論知識(shí)掌握越為扎實(shí)；③操作考核結(jié)果：考核實(shí)習(xí)生操作情況，總得分值為百分，得分越高證明實(shí)習(xí)生操作技能越好；④帶教滿意度：采用評(píng)分方式評(píng)價(jià)對(duì)于該次帶教的滿意程度，共納入10 道題目，每道題目記錄10 分，此評(píng)分問卷為本科室自設(shè)問卷以匿名形式進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性操作成功率對(duì)比

常規(guī)組一次性操作成功率為75.61%，研究組一次性操作成功率為97.56%，兩組相比常規(guī)組一次性操作成功率低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生一次性操作成功率比較[n(%)]

2.2 兩組理論知識(shí)考核結(jié)果對(duì)比

常規(guī)組理論知識(shí)考核結(jié)果與研究組理論知識(shí)考核結(jié)果對(duì)照，前者較低、后者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生理論知識(shí)考核結(jié)果比較[（±s），分]

表2 兩組實(shí)習(xí)生理論知識(shí)考核結(jié)果比較[（±s），分]

組別理論知識(shí)考核成績(jī)研究組（n=41）常規(guī)組（n=41）t 值P 值94.11±1.25 83.59±3.21 19.554＜0.001

2.3 兩組操作考核結(jié)果對(duì)比

常規(guī)組操作考核得分與研究組操作考核得分相比，常規(guī)組操作考核得分較低、 研究組操作考核得分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生操作考核結(jié)果比較[（±s），分]

表3 兩組實(shí)習(xí)生操作考核結(jié)果比較[（±s），分]

組別操作考核成績(jī)研究組（n=41）常規(guī)組（n=41）t 值P 值94.05±1.01 82.11±2.59 27.502＜0.001

2.4 兩組帶教滿意評(píng)分結(jié)果對(duì)比

常規(guī)組帶教滿意評(píng)分與研究組帶教滿意評(píng)分對(duì)照，前者較低后者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組實(shí)習(xí)生帶教滿意評(píng)分比較[（±s），分]

表4 兩組實(shí)習(xí)生帶教滿意評(píng)分比較[（±s），分]

組別帶教滿意評(píng)分研究組（n=41）常規(guī)組（n=41）t 值P 值92.59±1.31 83.59±1.35 30.635＜0.001

3 討論

醫(yī)學(xué)學(xué)生在畢業(yè)后實(shí)習(xí)中，規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后實(shí)踐教育的重要措施，對(duì)提高學(xué)生的技術(shù)水平和理論知識(shí)水平尤為重要[5]。在臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)中，臨床實(shí)習(xí)是主要的措施和組成部分，是對(duì)學(xué)員進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能教學(xué)的重要組成部分和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。目前，隨著麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉方法和手段越來越多、越來越成熟，麻醉手段也越來越多，這使得麻醉實(shí)踐教學(xué)更加困難[7]。為了更好地培訓(xùn)學(xué)員，使他們?cè)卺t(yī)院實(shí)習(xí)期間得到更好的鍛煉，學(xué)院在常規(guī)教學(xué)的基礎(chǔ)上開設(shè)了視覺教學(xué)課程，為今后的工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[8-9]。 在傳統(tǒng)教學(xué)中，傳統(tǒng)的肌溝法臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)是根據(jù)患者的體表解剖進(jìn)行盲定位和穿刺，期間帶教老師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生首先找到中斜角肌間的肌間溝，并告知實(shí)習(xí)生肌間為溝上窄下寬，沿著溝向下觸摸，觸摸至鎖骨上約1 cm 的位置， 可觸摸到細(xì)條橫向走行肌肉即肩胛舌骨肌，該肌與前、中斜角肌共同構(gòu)成一個(gè)三角，該三角靠肩胛舌骨肌處即為穿刺點(diǎn)， 指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行常規(guī)消毒，取3 cm22G 的穿刺針， 以垂直方向刺入到患者身體中，向足側(cè)推進(jìn)，直至發(fā)生異感位置，經(jīng)回抽無(wú)血液、腦脊液，將15～20 mL 的藥物注入到患者身體中進(jìn)行局部麻醉。在穿刺阻滯期，由于肥胖、神經(jīng)變異、解剖位置等因素的影響，麻醉效果不理想[10-11]。操作將根據(jù)患者的主訴和異物感知情況確定，術(shù)中易出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)阻滯、不完全阻滯等情況，易產(chǎn)生毒副作用。 以上情況大多是由于局部麻醉注射部位不理想造成的，因?yàn)椴荒軡B入周圍神經(jīng)組織。 在穿孔過程中，雖然有一個(gè)指導(dǎo)老師要講，但指導(dǎo)老師講的理論更抽象。 在教學(xué)過程中，有些學(xué)員不能理解，更不能準(zhǔn)確判斷穿孔位置是否正確，這很可能導(dǎo)致后續(xù)操作過程中的理解錯(cuò)誤，影響教學(xué)效果[12-13]。

為了提升帶教效果，本院決定在超聲輔助下進(jìn)行教學(xué)。 教學(xué)期間帶教老師指導(dǎo)實(shí)習(xí)生使用便攜式超聲，先協(xié)助患者選擇適合的體位， 再指導(dǎo)實(shí)習(xí)生將儀器打開，對(duì)皮膚實(shí)施消毒， 將耦合劑均勻涂抹在超聲探頭上，再將無(wú)菌手套套在超聲探頭上，并將探頭放置在患者鎖骨的上窩，使用探頭的長(zhǎng)軸方向和鎖骨相對(duì)平衡，作矢狀斜位進(jìn)行掃描，確認(rèn)頸總動(dòng)脈位置以后，沿著患者頸部向外橫向移動(dòng)探頭，見到患者前面、中間斜角肌肌間溝內(nèi)呈葡萄串珠狀排列其間的3～4 個(gè)較暗的環(huán)形回聲影像為臂叢神經(jīng)束。在超聲輔助直視下，采用平面內(nèi)、平面外進(jìn)針方式與技巧，在進(jìn)針中觀察穿刺針聲影，再按照穿刺針活動(dòng)、頸部組織判斷穿刺針的位置，經(jīng)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行定位，定位準(zhǔn)確以后注入局麻藥物，再根據(jù)局麻藥擴(kuò)散、麻醉藥物分布情況調(diào)整穿刺針，使其處于最佳位置，經(jīng)回抽無(wú)血液和腦脊液，在超聲直視下注入15～20 mL 的藥物，直至患者神經(jīng)被麻醉藥物完全包裹。 兩組帶教老師指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行操作，如果實(shí)習(xí)生3 次手術(shù)均為失敗，轉(zhuǎn)為帶教老師進(jìn)行操作。麻醉后，用針刺確定受累側(cè)皮膚臂叢阻滯的效果。效果較弱的人應(yīng)服用阿片類止痛藥芬太尼，或是改為全身麻醉方式。

超聲是可視化技術(shù)的一種，這種教學(xué)方式可以用直觀的方式向?qū)嵙?xí)生講述、演示完成的操作過程、解剖結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療安全性，同時(shí)可避免實(shí)習(xí)生因經(jīng)驗(yàn)不足而給患者造成的傷害。而且，肌間溝臂叢神經(jīng)、周圍血管肌肉之間的關(guān)系存在一定變異情況，經(jīng)超聲引導(dǎo)，能夠消除解剖定位而所不能夠預(yù)知的神經(jīng)解剖變異給麻醉造成的影響，能夠?qū)崟r(shí)辨別、觀察阻滯解剖結(jié)構(gòu)和穿刺針位置， 實(shí)習(xí)生在直視的情況下看清除穿刺針的路徑、局麻藥注藥后分布以及擴(kuò)散情況，進(jìn)而提高穿刺成功率。另外，老師操作可以放必須掌握神經(jīng)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和位置關(guān)系，以間接通過超聲波圖像屏幕清晰完整地呈現(xiàn)在老師面前，這個(gè)過程可以讓很多人同時(shí)觀看。

本文證實(shí)，研究組采用視覺教學(xué)模式后，與常規(guī)組相比一次性操作成功率提高， 理論知識(shí)考核成績(jī)提高，操作考核成績(jī)提高（P＜0.05）；另外，學(xué)生對(duì)于研究組帶教方式更為滿意。此結(jié)果說明研究組所采用的帶教方案更為理想。

綜上所述，將視覺教學(xué)模式應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉臨床教學(xué)中的效果優(yōu)異，此方案值得臨床應(yīng)用與普及。