李蘭林，楊杰，顏瀅

衡陽市中心醫(yī)院藥學部，湖南 衡陽 421001

隨著醫(yī)改的深入，藥品零利潤、藥品帶量采購和價格聯(lián)動等一系列組合拳的出擊，使醫(yī)院藥學部門變成了成本部門，而近幾年國家出臺的各項文件對藥師的專業(yè)能力又提出了更高的要求， 也給予了更堅實的政策保障。 藥師轉型迫在眉睫，醫(yī)院藥師需要更多去面向臨床和患者，融入治療團隊，在實現(xiàn)對患者的合理用藥、保證患者用藥安全和降低患者經(jīng)濟負擔等方面更扮演著重要的角色[1-4]。 如何盡快提升藥師業(yè)務能力，為臨床提供更優(yōu)質的藥學服務，是地市級醫(yī)院面臨的難點。 本文以衡陽市中心醫(yī)院醫(yī)院根據(jù)2020 年湖南省下發(fā)的（湘衛(wèi)藥政發(fā)[2020]2 號）《湖南省國家基本藥物制度績效考核發(fā)案》文件精神，率先開展調(diào)劑藥師在臨床，開始探索提升藥師臨床服務能力工作，在該方面進行了廣泛的嘗試并取得成效。本文以近年來本院藥學部提升調(diào)劑藥師臨床服務能力實踐為例， 總結藥學服務轉型中積累的經(jīng)驗，以其為醫(yī)改下的藥學服務轉型提供參考。

1 提升調(diào)劑藥師臨床服務能力措施

1.1 建立基于醫(yī)院層面的制度保障

本院在2020 年12 月制訂了《衡陽市中心醫(yī)院藥師在臨床工作實施方案》， 方案要求通過實踐-培訓-實踐相結合的模式，不斷提升藥學人員臨床服務能力，進而通過藥師對患者用藥全過程的參與，充分發(fā)揮藥師的優(yōu)勢，幫助和指導臨床合理用藥，增強醫(yī)護團隊對藥師的信任，提高患者用藥依從性，減少藥品不良反應的發(fā)生，保證用藥更安全、有效和經(jīng)濟。

方案中對在臨床的人員方面和工作要求、績效考核等都有明確而詳細的規(guī)定。鼓勵主管及以上或具研究生學歷的藥師積極加入臨床工作， 同時予以增加0.1 系數(shù)的績效獎勵。

在原有8 名臨床藥師的基礎上， 確定了26 名調(diào)劑藥師開展在臨床工作，涉及全院43 個病區(qū)，保證每個病區(qū)有1 名調(diào)劑藥師和1 名臨床藥師共同負責，實現(xiàn)了病區(qū)全覆蓋，并規(guī)范了各種記錄表格，明確了調(diào)劑藥師和臨床藥師各自不同的工作量化要求，有效促進工作順利開展。

1.2 理論知識的培訓與強化

為臨床提供藥學服務，需要不斷加強理論專業(yè)知識的積累，鞏固專業(yè)知識結構，始終保持高水平的專業(yè)能力，拓展臨床知識，提高臨床實踐能力。①利用每周二下午下班后對全科藥師開展國家藥品管理最新政策、藥學基本理論知識、臨床科室藥品管理、臨床?？朴盟幹R、醫(yī)患溝通技能、信息工具的使用等培訓；②充分利用新媒體時代網(wǎng)絡教育的便捷性和時效性特點，鼓勵全科藥師經(jīng)常主動進行自我學習、提升，更新知識，拓寬視野，與時俱進；③選派藥師參與省內(nèi)外各種培訓、會議等。通過多元化的培訓學習不斷擴展調(diào)劑藥師的臨床知識與藥學專業(yè)知識面，提高知識水平與專業(yè)素養(yǎng)。

1.3 在實踐過程中臨床藥師精準幫扶

采用臨床藥師與調(diào)劑藥師結成小分隊的精準幫扶模式。 一方面臨床藥師帶領調(diào)劑藥師一起在臨床，主要參與查房、床旁用藥教育、合理用藥宣講、不合理用藥反饋、疑難病例討論以及會診等；另一方面調(diào)劑藥師也會獨立在臨床，當遇到不能解決的問題時，會及時與對接的臨床藥師溝通交流。

在這個過程中，非臨床藥師通過與臨床藥師相互聯(lián)系，組建微信小分隊群，加強相互交流學習，以此不斷提高調(diào)劑藥師的藥學服務能力。

2 初步成效

2.1 藥師在臨床的比例

通過半年多的方案實施，藥師在臨床的比例由原來的17%提升到目前的56%， 遠遠超過同級醫(yī)院藥師在臨床比例。

2.2 及時發(fā)現(xiàn)并解決問題

調(diào)劑藥師在臨床時發(fā)現(xiàn)了一些問題，①藥品儲存管理方面，有些科室未按照規(guī)定的條件保管藥品；②麻精藥品管理不規(guī)范， 這些都是臨床藥師常常容易忽視的點； ③有些科室不良反應上報的意識或主動性不強，在處方審核時也發(fā)現(xiàn)了一些不合理用藥的情況，藥師也都及時進行了溝通和處理。

2.3 為臨床解決需求

切實解決了很多臨床需求，提供個體化用藥教育和用藥咨詢，解決藥品供應方面較突出的問題；根據(jù)臨床醫(yī)生的反饋意見完善合理用藥系統(tǒng)的相關規(guī)則；宣講治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring, TDM）和基因檢測項目；解讀最新的藥品管理政策；以及協(xié)助科室管控各項合理用藥指標等。 例如：在提高基藥金額占比方面，該院印發(fā)了基藥績效考核方案，制訂了各科室的基藥占比下限，一旦發(fā)現(xiàn)所負責科室的占比不達標，藥師會及時向科主任反饋，并整理出?？频幕幠夸?，同時聯(lián)系信息科在醫(yī)生工作站添加基藥占比查詢的模塊，方便醫(yī)生實時查看個人和科室占比。藥師分析了科室非基藥金額前5 名的藥品使用情況， 并提出了合理化的建議，干預后占比上升超過10%。

3 面臨的困難與下一步計劃

3.1 面臨的困難

在工作穩(wěn)步推進的同時，也面臨著諸多的困難。 對于非臨床藥師來說，日常的藥品調(diào)配工作占了大部分的時間，沒有經(jīng)過系統(tǒng)化的培訓，故知識的不足和能力的欠缺是最大的問題，其次在工作創(chuàng)新性、服務意識和溝通能力方面均有待提高。

3.2 下一步努力方向

進一步將從以下幾個方面著手：①不斷提高下臨床藥師的比例：不斷補充新鮮血液，擬增加已通過審方藥師培訓、理論知識較扎實但尚未晉升主管藥師的年輕藥師加入下臨床隊伍。 ②培訓方式更加多樣化，體現(xiàn)實效性：臨床藥師主導疑難病例的討論與分析；非臨床藥師積極參與培訓授課；優(yōu)秀的小分隊介紹先進經(jīng)驗等。 ③工作模式更多元化，體現(xiàn)差異性：對于藥學專業(yè)水平較高且服務能力較強的非臨床藥師可以逐步開展更專業(yè)化的藥學服務，如臨床藥師帶領非臨床藥師進行藥學查房、處方分析和病歷點評等工作。 ④將臨床工作成效與績效考核緊密結合：重點關注部分藥品管理相關指標控制不好或持續(xù)改進力度不大的科室，并追究負責該科室的臨床藥師和非臨床藥師的共同責任，體現(xiàn)“一榮俱榮，一損俱損”，這樣才能真正把結對子工作推向深入，達到共同進步的目的。

4 藥學臨床服務能力提升的經(jīng)驗與思考

4.1 開展藥學臨床服務與調(diào)劑工作的平衡

調(diào)劑崗位工作繁雜，工作負荷通常較大，在這一情況下，開展臨床服務工作應盡量保障完成現(xiàn)有調(diào)劑工作為前提，因此結合每個藥房的工作特點，利用各個時間段，提高工作效率，豐富工作內(nèi)涵的方式應作為首選。例如： 住院藥房可以利用早上各科室在早交班與查房期間，醫(yī)囑還沒開具的時間段；藥品庫房在下午較輕松的時間段輪流開展藥物臨床服務工作。

4.2 積極利用信息化開展藥學服務

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展以及科學技術的進步，信息化對提高藥學服務質量與效率的作用越來越大，藥學信息化是創(chuàng)新與改進服務質量的必由之路[5-7]。 以本院為例，在為臨床服務的過程中， 聯(lián)合信息科在基本藥物使用、醫(yī)保藥品的合理使用等方面為臨床解決了很多需要。在目前互聯(lián)網(wǎng)技術飛速發(fā)展的時代，互聯(lián)網(wǎng)與臨床醫(yī)療正在朝著深度融合的方向發(fā)展，作為醫(yī)療服務重要環(huán)節(jié)之一的藥學服務，也應搭上這趟快車，利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等先進技術，為臨床服務。

4.3 加強調(diào)劑藥師與臨床藥師之間的合作

藥師們有各自的優(yōu)點， 如資深的藥師溝通能力強，年輕的藥師們思維活躍，點子多，臨床藥師則醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗豐富，通過結對子的模式，既可以形成良好的優(yōu)勢互補，又解決了科室覆蓋不全的問題。同時，捆綁式的績效考核，榮辱與共，更能起到互相督促的作用，取得了1+1＞2 的成效。

4.4 轉變思維，提高藥學服務科研能力

在國家三級醫(yī)院績效考核中，科學研究作為一個重要指標，醫(yī)院藥學是其組成部分之一。 伴隨醫(yī)院合理用藥水平提升，醫(yī)療服務體系對藥師專業(yè)水平的要求也隨之提高[8]。調(diào)劑藥師作為醫(yī)院藥學部門群體，也應該積極參與科室的科學研究。醫(yī)院藥學研究有助于解決臨床藥物治療中的各種難題。對具體臨床問題的研究可以獲得有益的藥學研究成果，更好地為患者和臨床服務。

隨著藥師熟練掌握各個系統(tǒng)藥物，如：降高血壓藥、抗精神病藥、降糖藥、呼吸系統(tǒng)藥物及抗菌藥物的合理應用，熟練規(guī)范地開展用藥指導、用藥教育、用藥咨詢、用藥隨訪，借助血藥濃度監(jiān)測、基因檢測和藥物藥動學／藥效學理論等知識， 參與醫(yī)療團隊中治療方案的調(diào)整、給出個體化用藥建議，在用藥干預、慢病管理、抗菌藥物合理應用等方面扮演著重要角色和發(fā)揮著積極作用。 從“幕后”到“臺前”，更多的機遇和挑戰(zhàn)是不斷學習的動力，業(yè)務能力和服務意識都逐步提高，也得到了患者和醫(yī)護人員的充分認可。高質量藥學服務不僅可以改善患者用藥認知行為，增強用藥依從性，優(yōu)化治療效果，降低不良反應風險， 還可以提升醫(yī)療機構合理用藥水平，減少藥品消耗和費用，提高患者滿意度、生活質量。隨著醫(yī)療改革的深入推進， 如何為臨床提供以患者為中心的高質量藥學服務，關鍵在于服務能力的提升[9-15]。 應該順應新形勢、新要求，及時轉變藥學服務的理念，加強藥學各個部門建設，充分利用高速發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)技術和新時代新媒體優(yōu)勢，有針對性地開展多元化的藥學服務，彌補傳統(tǒng)藥學服務的諸多不足， 提供更加優(yōu)質高效的藥學服務，同時使醫(yī)生、護士以及藥師之間的合作更加密切，充分體現(xiàn)以患者為中心的服務理念，全面提升醫(yī)療服務質量， 為患者帶來更加優(yōu)質的診療體驗和專業(yè)化的技術服務。

綜上所述，本院將繼續(xù)強化一切以患者和臨床為中心的服務理念， 明確提升藥學服務技能為主要目標，堅持科學規(guī)范地培訓， 開展常態(tài)化的全部藥師下臨床服務，促進團隊共同成長，努力提高整體的藥學服務能力，為推動健康中國建設貢獻藥師應有的力量。