姚克勤，姚建森，伍麗群，杜 芳，邱亨嘉

1深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數(shù)據(jù)管理中心，廣東深圳，518000；2 清華大學醫(yī)院管理研究院，廣東深圳，518000

隨著信息技術與人工智能發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療的融合不斷加深，由此誕生互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線診療新的服務模式?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院在線醫(yī)療在提高醫(yī)療服務可及性、便利性和連續(xù)性方面的巨大潛能[1]，被多國政府視為完善優(yōu)質高效服務體系建設，引導醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，實現(xiàn)醫(yī)療機構便民惠民服務的重要工具。新冠肺炎疫情期間，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線診療迎來了較大的發(fā)展，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量大幅增加，居民認知和接受度也顯著提升[2]。隨疫情轉入常態(tài)化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線診療可持續(xù)發(fā)展也引發(fā)熱議。研究顯示，醫(yī)生接受度是關系互聯(lián)網(wǎng)在線診療可持續(xù)發(fā)展的關鍵因素[3-4]，其不僅直接影響著醫(yī)療服務供給模式的轉變，而且對患者醫(yī)療服務利用行為有著決定性的作用。目前國內對醫(yī)生在線診療使用影響因素的研究仍較少[4]。隨著城市醫(yī)聯(lián)體建設的不斷推進，互聯(lián)網(wǎng)在線診療朝著集團化和系統(tǒng)化方向發(fā)展。如何從集團層面進一步厘清互聯(lián)網(wǎng)在線診療所面臨的障礙，并建立有效的保障和運營機制，對促進醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量供給有著重要的意義。因此，本研究旨在從供給側視角，分析深圳市某醫(yī)療集團開展在線診療存在的障礙與問題，為促進深圳市“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”進一步發(fā)展提出相應的策略和建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究以深圳市某醫(yī)療集團為研究案例，該集團于2020年3月成立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，覆蓋集團1家三甲醫(yī)院(深圳市寶安區(qū)某醫(yī)院)和28家社康中心，為患者提供包括圖文咨詢、視頻問診及開具處方等在內的在線診療服務。于2020年6-8月，采用分層抽樣法對集團的醫(yī)生進行深度訪談。首先，依據(jù)醫(yī)生規(guī)模，選取內分泌科、肝病科、心血管科、腎內科、婦科、皮膚科、中醫(yī)科和全科醫(yī)學科8個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺注冊醫(yī)生較多的醫(yī)院本部科室，以及在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺注冊較多的4家社康中心為樣本科室；其次，在樣本臨床科室和社康中心分別選取1名負責人和1名臨床醫(yī)生進行深度訪談，并要求訪談的臨床醫(yī)生對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院較為熟悉，且參與的積極性較高。

1.2 研究方法

采用半結構化訪談提綱對選定的醫(yī)務人員進行深度訪談。訪談內容主要包括科室和個人開展在線診療所面臨的問題和挑戰(zhàn)。訪談由課題組核心成員與訪談對象面對面進行，每次訪談時間為30-60分鐘，訪談在被訪談者同意的情況下進行現(xiàn)場錄音。

將訪談錄音轉錄成文本，并借鑒實施性研究綜合框架以及互聯(lián)網(wǎng)在線診療相關研究對文本進行逐級編碼[5-6]。編碼分析使用的軟件為NVivo 11.0。首先，逐字逐句地尋找有關互聯(lián)網(wǎng)在線診療運營和推廣的概念和詞匯，進行開放式編碼(一級編碼)；其次，合并已形成的大量概念類屬，不斷回歸到訪談本身，理解和發(fā)現(xiàn)這些概念類屬之間的關系，形成關聯(lián)式編碼(二級編碼)；最后，從上級編碼中提煉出幾個具有較強概括能力和關聯(lián)能力的核心概念類屬，形成最后的核心式編碼(三級編碼)。為確保編碼的科學性，編碼的過程主要由兩位研究者獨立完成，對于存在沖突或者不一致的編碼，由團隊成員共同討論確定。

2 結果

2.1 訪談對象基本信息

共有24人接受訪談，醫(yī)院本部科室16人，社康中心8人；科室負責人12人，臨床醫(yī)生12人，男性有13位(52.2%)，被訪談者平均年齡(42.3±5.7)歲，大部分擁有研究生學歷(15人)和副高及以上職稱(17人)。見表1。

表1 訪談對象基本信息

2.2 訪談資料的節(jié)點分析

通過對訪談資料的整理和編碼所確定的互聯(lián)網(wǎng)在線診療推廣相關因素的概念屬性共14個(二級編碼)；將其按照主體和目的不同進行再歸類，最終得到4個核心概念類型(一級編碼)，即患者因素、醫(yī)生因素、技術因素和政策因素。見表2。

表2 在線診療推廣相關障礙的核心類屬、概念類屬舉例

2.3 患者層面因素分析

患者層面主要涉及患者認知和健康素養(yǎng)、醫(yī)療質量與信任、付費意愿和就醫(yī)習慣4個方面的因素。在患者認知和健康素養(yǎng)上，中老年人是慢性疾病高發(fā)群體，但中老年人普遍缺乏使用微信和在線診療工具的基本技能，即電子健康素養(yǎng)較差，且其電子健康素養(yǎng)提升是一個相對漫長的過程，從而影響其對在線診療潛能和效果的認知，導致患者對在線診療接受度較低。

在醫(yī)療質量與信任上，相比于線下就診，患者對在線診療的信任度較低?；颊叩牟恍湃沃饕w現(xiàn)在3個方面：一是患者擔心在線就診會泄露個人信息；二是患者質疑提供在線診療服務的醫(yī)生的診療能力和水平；三是患者對線上診療不熟悉的醫(yī)生會變得更加謹慎，甚至同一個健康問題會向多名醫(yī)生咨詢。

在付費意愿方面，目前互聯(lián)網(wǎng)在線診療雖僅對視頻問診的患者收取診療費，但多數(shù)患者對該服務支付意愿仍較低；且與線下診療類似，大部分患者更愿意為藥品和檢查服務付費，但健康咨詢和診療服務付費意愿則較低。

就醫(yī)習慣對在線診療的影響主要體現(xiàn)在3個方面：一是就醫(yī)流程，患者普遍認同的就診流程是在線下醫(yī)院與醫(yī)生面對面交談，完成檢查檢驗，并從藥房領取相應治療藥物，與線上就診流程差異明顯；二是溝通習慣，患者與醫(yī)生視頻溝通時較難準確表述個人健康問題，更傾向于線下溝通；三是設備依賴，患者普遍習慣于根據(jù)理化和影像結果來確定自身的健康問題，但線上診療時醫(yī)生無法使用相關設備來為患者提供客觀的證據(jù)，更依賴于患者的主訴及醫(yī)生的經(jīng)驗。

2.4 醫(yī)生層面因素分析

醫(yī)生層面主要涉及在線診療認知、心理適應和工作時間3個方面的因素。在診療認知方面，存在醫(yī)生對線上和線下業(yè)務關系認識不清的現(xiàn)象，部分醫(yī)生認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只是將原有的線下業(yè)務搬到了線上，通常情況下，一家公立醫(yī)院在短期內所服務的患者群體是相對固定的，醫(yī)院大力發(fā)展線上診療業(yè)務勢必會擠占線下門診業(yè)務，而線上診療存在服務項目范圍和收費限制，最終會造成醫(yī)院整體收入下滑，從而影響醫(yī)務人員績效收入。因此，大部分醫(yī)生認為開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務主要是對患者有利，能給醫(yī)院和醫(yī)生帶來的好處較少。

在心理適應上，醫(yī)生普遍擔憂線上診療所引發(fā)的醫(yī)療安全和醫(yī)療糾紛問題。部分醫(yī)生認為，在線診療最大的劣勢是無法確保醫(yī)療服務質量，引發(fā)醫(yī)療糾紛的風險更大，因此開展線上工作的心理壓力更大；此外，盡管有人臉識別等功能，在線診療過程中發(fā)生惡意騙保的風險依然較高，如果不能及時識別，后續(xù)的醫(yī)保基金監(jiān)管和處罰是否會影響正常行醫(yī)也是部分醫(yī)生擔心的問題。

在工作時間上，缺乏充足的時間是醫(yī)生群體無法參與在線診療工作的突出問題。盡管醫(yī)院要求不同科室對醫(yī)生在線診療工作進行合理排班，但大部分科室對于醫(yī)生在線診療的工作時間段并沒有詳細安排；醫(yī)生主要利用門診工作的空余時間或者下班后的閑余時間來提供在線診療服務。不同科室的醫(yī)生之間存在較大的差異，內科醫(yī)生在線下工作任務安排上靈活性較高，能夠較為及時地為線上患者提供診療服務，因此參與在線診療工作的積極性也相對較高。

2.5 技術層面因素分析

技術層面主要包括系統(tǒng)操作流程、信息互聯(lián)互通和系統(tǒng)功能3個方面的因素。在系統(tǒng)操作流程方面，流程復雜是影響用戶使用的重要因素。一般患者初次使用在線診療系統(tǒng)時需要花費的時間較多，且容易出現(xiàn)掛錯號和重復掛號等問題。在信息聯(lián)通方面，信息系統(tǒng)缺乏互聯(lián)互通及線上和線下業(yè)務系統(tǒng)融合協(xié)作不夠是影響在線診療使用的重要障礙，有醫(yī)生表示，完成一次在線診療往往比線下看一次門診花費更多的時間，不必要的重復工作較多。在系統(tǒng)功能方面，功能不完備是影響醫(yī)患雙方體驗的重要因素，主要表現(xiàn)在兩個方面，一是在線問診缺乏即時呼叫功能，如醫(yī)生有空余時間時無法即時呼叫患者，只能以文字回復，患者收到提醒再進行處理，但是醫(yī)生又會進入忙碌狀態(tài)；二是醫(yī)患之間的交流缺乏連續(xù)的信息記錄，有受訪者表示，患者每一次線上問診都是一次“全新”診療，需重復花費大量的時間了解患者過往的診療記錄和醫(yī)療處置。總之，技術層面因素與每個開展在線診療的醫(yī)療機構的管理人員、信息化人員的認知和能力有關，雖然其在業(yè)務開展過程中逐步完善，但是管理者對問題是否及時回應以及系統(tǒng)改善速度也會影響醫(yī)患雙方對在線診療的認知和接受度。

2.6 政策層面因素分析

政策層面的因素主要包括診療范圍、服務定價和收費、醫(yī)保支付、政府投入和補償4個方面。在診療范圍方面，普遍認為目前在線診療病種限制是影響其發(fā)展的重要因素。疫情防控常態(tài)化以來，互聯(lián)網(wǎng)在線診療范圍相關政策自上而下層層收緊，如國家層面的政策鼓勵基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展慢性病、常見病和多發(fā)病線上診療，廣東省級層面則將在線診療業(yè)務范圍限定于常見病和慢性病，而在深圳市，在線診療的業(yè)務范圍僅限定在慢性病復診病人，到醫(yī)保支付層面，納入支付范圍的病種僅限定為19種慢性病特定病種。

在醫(yī)療服務定價和收費方面，不合理的定價和收費政策是阻礙醫(yī)生群體參與積極性的重要因素?；ヂ?lián)網(wǎng)在線診療服務價格不合理主要體現(xiàn)在兩個方面。一是互聯(lián)網(wǎng)診查收費項目有限，未能充分覆蓋互聯(lián)網(wǎng)在線診療服務?，F(xiàn)有的網(wǎng)上就診診查費僅限定于視頻問診服務，圖文咨詢尚缺乏相應的支付依據(jù)和標準，因此醫(yī)生均是免費提供此項服務。二是互聯(lián)網(wǎng)診查費實行統(tǒng)一定價，不同區(qū)域、不同級別的醫(yī)療機構以及不同級別的醫(yī)生之間無差異，均定為最低檔的診查費(25元一次)，此收費標準對基層醫(yī)師和主治以下的低級別醫(yī)師相對有吸引力，但對高職稱級別的醫(yī)生吸引力非常小，也難以真實反映醫(yī)師的勞務價值。

在醫(yī)保支付方面，線上線下支付待遇不統(tǒng)一是影響在線診療推廣的重要因素。以受訪者所在醫(yī)院為例，患者線上就診時，藥品的醫(yī)保主要按照三甲醫(yī)院的報銷比例來支付，也無法獲得基層的藥品折扣優(yōu)惠；此外，部分基層受訪者也表示，互聯(lián)網(wǎng)在線診療支付做法與醫(yī)療保險機構引導患者基層就診政策目標相違背，雖然在線診療可為慢性病患者提供更便捷的服務，但醫(yī)保對在線醫(yī)療支付“不友善”削弱了基層醫(yī)療機構在慢性病管理中的優(yōu)勢。

在政府投入方面，目前通過互聯(lián)網(wǎng)在線診療開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務均未能納入深圳市“以事定費”量化績效考核中，也未納入政府對基本公共衛(wèi)生服務施行的“購買服務”范圍內，使得醫(yī)療機構有更大的動力去提供線下服務來獲得政府更多的補助，而不是發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)在線診療。

3 討論

在線診療的推廣是全球面臨的共同挑戰(zhàn)。受經(jīng)濟發(fā)展水平、基礎設施條件、衛(wèi)生系統(tǒng)特征以及地區(qū)特有的文化和社會因素的影響，不同國家和地區(qū)在線診療發(fā)展水平和影響因素存在一定的差異。美國一項研究顯示，美國遠程醫(yī)療的發(fā)展面臨患者需求不足、醫(yī)保覆蓋面較低、醫(yī)療準入政策不統(tǒng)一、患者缺乏信心、基本技術可及性不足以及缺乏可參照的先例和模式等方面的挑戰(zhàn)[7]。巴西的一項研究顯示，遠程醫(yī)療的推廣主要受到信息安全、信息隱私、文化和社會政策的影響[8]。此外，一項關注于中東國家的綜述研究顯示，遠程醫(yī)療的發(fā)展主要受到文化、財政、組織、個人、技術、法律等因素的影響[9]。

3.1 醫(yī)生對在線診療功能定位的認知影響其參與積極性

互聯(lián)網(wǎng)在線診療推廣重要前提是明確其功能定位，理順線上和線下醫(yī)療服務之間的關系。本研究中，醫(yī)生群體對于線上和線下關系認識不清成為制約醫(yī)生參與積極性的重要因素?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療作為互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療深度融合的產(chǎn)物，同時具備了互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療的雙重特征[10-11]?；ヂ?lián)網(wǎng)的開放性、虛擬性、透明性等特征與醫(yī)療服務的“嚴謹性”和“科學性”的要求不相適應。線上醫(yī)療和線下醫(yī)療并不是單純的“替代”關系，而是基于患者需求而形成了相互協(xié)作的關系?；谖覈t(yī)療供給側改革目標，互聯(lián)網(wǎng)在線診療的推進應堅持線上線下一體化融合方向，以優(yōu)化資源配置、增強供給能力、提升服務體驗為重點，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺打破時空局限性，探索線上和線下深度融合的路徑和方式，如線上問診、線下檢查等，從而為患者提供更便捷的醫(yī)療服務，實現(xiàn)醫(yī)療服務的閉環(huán)。

3.2 在線診療的現(xiàn)有推廣方式具有局限性

作為一種新型醫(yī)療服務模式，無論是醫(yī)生還是患者，適應在線診療均需要一個過程?？v觀全球，完備的教育和培訓體系是在線診療普及必不可少的環(huán)節(jié)[12]。從醫(yī)生訪談的結果看，我國互聯(lián)網(wǎng)在線診療主要限于醫(yī)療單位內部宣傳推廣，并經(jīng)由醫(yī)院-醫(yī)生-患者鏈條開展，推廣宣傳渠道較為單一；醫(yī)生對于在線診療的理解和認知偏差也直接影響到了患者的態(tài)度和行為。另外，由于我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的宣教也缺乏系統(tǒng)性社會支持，醫(yī)生與患者較為緊張的醫(yī)患關系也使得醫(yī)生和患者之間的信息傳播效力下降[13]，推廣的效果較差。因此，互聯(lián)網(wǎng)在線醫(yī)療的普及需要重點解決醫(yī)生和患者群體對于在線診療的認知問題。首先，在醫(yī)學教育上要加大對醫(yī)學生互聯(lián)網(wǎng)診療服務方式的教育和訓練，幫助醫(yī)學生建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學服務思維并掌握相關的知識和技能。其次，積極推動醫(yī)療信息化服務與在線診療服務有效銜接，將在線診療的推廣融入線上掛號、診間結算以及結果查詢等信息服務中，形成診療信息的閉環(huán)。最后，將在線診療的使用延伸到居民健康素養(yǎng)提升的行動中，提高居民對于在線醫(yī)療優(yōu)勢的認知，減少信息不對稱，提升患者對在線診療的信賴程度。

3.3 不合理的定價和收費標準制約在線診療的發(fā)展

我國的醫(yī)療服務主要實行政府定價，僅少部分醫(yī)療服務可實行市場定價。從醫(yī)生訪談結果上看，在線診療收費項目較少以及定價標準不合理是影響醫(yī)生參與積極性的重要因素。國內的一項互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院調查也顯示，全國各地納入價格管理的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項目不超過20項[14]，且各服務項目未能細化服務內容，這與《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》所涵蓋的互聯(lián)網(wǎng)服務項目相距甚遠；這些已納管項目的收費主要參照線下項目，實行單一定價，存在價格與成本不相匹配、未能真實反映醫(yī)務人員勞務價值等突出問題，引發(fā)醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的不滿。為此，各地區(qū)價格管理部門需不斷建立健全價格管理制度，完善定價機制。一方面，價格管理部門需細化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目定價標準與服務內容，科學核算互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務成本，做到價格與成本相匹配；另一方面，價格管理部門需根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務目的和對象，采取價格分類管理，在堅持實行政府指導價的同時，對少數(shù)特別項目實行醫(yī)院自主定價。與此同時，考慮到互聯(lián)網(wǎng)在線診療往往具有較高的價格彈性特征[15]，醫(yī)療服務定價政策與醫(yī)療支付政策應有效協(xié)同，醫(yī)療保險機構應在綜合評估服務質量和安全狀況下，適度擴大醫(yī)保的支付范圍，尤其是對風險度較低的慢性病，以此提升服務需求。

3.4 信息化建設水平難以滿足在線診療發(fā)展需求

信息化建設是推動互聯(lián)網(wǎng)在線診療發(fā)展的關鍵支撐。在醫(yī)療信息化上積累經(jīng)驗的實體醫(yī)院在我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設和運營中具有領先優(yōu)勢，在線診療業(yè)務的成熟度也相對較高。本研究的結果顯示，醫(yī)療數(shù)據(jù)不連通是影響線上線下業(yè)務協(xié)作，阻礙在線診療進一步發(fā)展的關鍵障礙。為解決醫(yī)療機構之間信息孤島問題，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)在線診療業(yè)務的有效協(xié)同，政府部門要加快建立統(tǒng)一、權威、互聯(lián)互通的全民健康信息平臺，制定醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)數(shù)據(jù)標準和接口標準，促進不同層級醫(yī)療機構線上線下以及院內院外數(shù)據(jù)的共享和互聯(lián)互通。在業(yè)務層面，政府部門應不斷完善各級衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設，深入推動在線診療系統(tǒng)與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品供應保障和綜合管理等領域業(yè)務平臺的融合，有效提升機構業(yè)務協(xié)作水平。此外，政府部門應積極探索建設醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的健康信息網(wǎng)絡，將居民智能可穿戴設備、居家監(jiān)測健康信息深入接入到居民健康檔案中，推進居民健康 “一卡通”系統(tǒng)，并以家庭簽約服務為基礎，有效串聯(lián)互聯(lián)網(wǎng)診療、預約轉診、慢性病隨訪、延伸處方等服務，提高服務效能，實現(xiàn)居民健康全方位管理。另外，信息的互聯(lián)互通也需綜合考慮數(shù)據(jù)安全和管理問題，穩(wěn)步推進。