施玉珍 黃珊紅 程少彬

醫(yī)院感染也稱(chēng)醫(yī)院獲得性感染，是指患者在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染，在入院時(shí)并不存在也不處于感染潛伏期，而明確是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染。包括在住院期間就發(fā)生的感染，也包含在住院期間獲得而出院后才發(fā)病的感染，但不包含在入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已經(jīng)存在的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染范疇[1]。NICU是收治早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量?jī)杭昂喜⒏鞣N并發(fā)癥患兒的科室，隨著新生兒醫(yī)療救治水平的不斷提高，低出生體質(zhì)量?jī)旱膿尵瘸晒β手鸩皆黾?，且患兒住院時(shí)間長(zhǎng)，侵入性操作增多，新生兒醫(yī)院感染率也持續(xù)上升，已成為新生兒死亡的重要因素之一[2-3]。研究新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，有利于臨床醫(yī)務(wù)人員有針對(duì)性地評(píng)定高危人群，從而采取相應(yīng)的院感防控措施及制定細(xì)致的個(gè)體化護(hù)理對(duì)策，對(duì)于醫(yī)院感染的預(yù)防與醫(yī)療質(zhì)量有重要的指導(dǎo)意義。但不同醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素存在差異，故加強(qiáng)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素的分析顯得尤為重要[4-5]。本研究采用回顧性病例分析方法，探究NICU患兒醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床制定NICU護(hù)理防控對(duì)策提供參考依據(jù)，從而降低新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1—12月泉州市兒童醫(yī)院NICU收治的患兒3 783例，納入標(biāo)準(zhǔn)：出生后28 d內(nèi)收治泉州市兒童醫(yī)院NICU的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不全、住院時(shí)間不足48 h、嚴(yán)重先天畸形及各種遺傳代謝病。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過(guò)查閱文獻(xiàn)及咨詢專(zhuān)家確定研究指標(biāo)，采用杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)軟件和弘揚(yáng)電子病歷系統(tǒng)回顧性查閱患兒病歷資料收集各類(lèi)指標(biāo)信息。包括：（1）新生兒基本情況：性別、胎齡、出生體質(zhì)量、出生方式、羊水污染情況、Apgar評(píng)分、住院日期、出院日期、醫(yī)院感染日期、醫(yī)院感染部位。（2）產(chǎn)科并發(fā)癥：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破。（3）侵入性操作史：中心靜脈插管、氣管插管、留置尿管插管、手術(shù)等。（4）抗菌藥物使用天數(shù)。資料收集人員在收集數(shù)據(jù)前參加統(tǒng)一培訓(xùn)，所有數(shù)據(jù)由雙人錄入統(tǒng)一制定的EXCEL調(diào)查表。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號(hào)）進(jìn)行醫(yī)院感染診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）來(lái)表示，檢驗(yàn)方式采用χ2檢驗(yàn)。醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素相關(guān)多因素分析采用Logistic回歸分析法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染率

泉州市兒童醫(yī)院NICU收治的3 783例患兒，其中醫(yī)院感染人數(shù)為184例，醫(yī)院感染率為4.23%。

2.2 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染相關(guān)單因素分析

醫(yī)院感染相關(guān)單因素分析結(jié)果顯示，胎齡、出生體質(zhì)量、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間、妊娠期高血壓、多胎、羊水污染、窒息、剖宮產(chǎn)、氣管插管、PICC置管是NICU新生兒醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、妊娠期糖尿病、胎膜早破、留置導(dǎo)尿管比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 NICU醫(yī)院感染相關(guān)單因素分析

2.3 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染多因素Logistic回歸分析

以院感、非院感為因變量，以性別、胎齡、出生體質(zhì)量、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間、妊娠期高血壓、多胎、羊水污染、窒息、剖宮產(chǎn)、氣管插管、PICC置管為自變量，進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，住院時(shí)間（≥7 d）、胎齡（≤36周）、出生體質(zhì)量（≤2 500 g）、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間（≥7 d）是NICU新生兒醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2和表3。

表2 變量賦值

表3 NICU新生兒醫(yī)院感染多因素Logistic回歸分析

3 討論

由于新生兒器官發(fā)育不成熟、抵抗力差及高代謝、高應(yīng)激等因素，增加了醫(yī)院感染的概率，成為醫(yī)院感染高危人群?；純喊l(fā)生醫(yī)院感染，使得原發(fā)病加重，住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療難度增大，嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[6]。2019年1—12月泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染率為4.23%，低于2019年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)院感染率9.59%[7]。與2019年安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院新生兒醫(yī)院感染率4.81%[5]的調(diào)查結(jié)果較為接近。本研究結(jié)果顯示，住院時(shí)間（≥7 d）、胎齡（≤36周）、出生體質(zhì)量（≤2 500 g）、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間（≥7 d）是NICU新生兒發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NICU新生兒醫(yī)院感染率與住院時(shí)間（≥7 d）呈正相關(guān) ，與葉丹萍[8]報(bào)道住院時(shí)間＞2周是重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以及李淑妮等[9]的研究住院時(shí)間≥7 d是新生兒發(fā)生院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素基本一致。住院時(shí)間較長(zhǎng)的患兒可能基礎(chǔ)健康狀況較差或有其他并發(fā)癥，需要更長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)且增加了侵入性操作的機(jī)會(huì)，從而增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致新生兒低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器損害，同時(shí)CD4+T細(xì)胞數(shù)量減少、IgM和補(bǔ)體C3水平水平下降，CD8+T細(xì)胞數(shù)量增多，影響機(jī)體體液及非特異性免疫功能，使得機(jī)體的免疫功能紊亂，抵抗力降低，又增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。NICU新生兒醫(yī)院感染率與出生體質(zhì)量、胎齡呈負(fù)相關(guān)，出生體質(zhì)量越低，胎齡越小醫(yī)院感染率越高，可能與新生兒發(fā)育不成熟、免疫功能不完善、對(duì)病原菌抵抗力較弱、也很大可能與母體營(yíng)養(yǎng)提供不足有關(guān)。本次研究中出生體質(zhì)量≤1 500 g的新生兒醫(yī)院感染率為30.10%，表明極低及超低出生體質(zhì)量?jī)菏切律鷥横t(yī)院感染的防控要點(diǎn)。與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[10-11]。NICU新生兒醫(yī)院感染率與抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間（≥7 d）呈正相關(guān)，抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致耐藥菌群替代新生兒正常菌群，導(dǎo)致耐藥菌屬定值增加，從而破環(huán)胃腸道的屏障完整性，造成壞死性小腸結(jié)腸炎等一系列并發(fā)癥，并且是醫(yī)院感染暴發(fā)潛在的危險(xiǎn)因素[12]。

本研究根據(jù)上述NICU患兒醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素提出護(hù)理防控對(duì)策：（1）盡量縮短住院時(shí)間：護(hù)士使用改良的新生兒早期預(yù)警評(píng)估表對(duì)患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，按照分?jǐn)?shù)高低評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)程度，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，能減少住院時(shí)間[13]。使用臨床護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理，制定整體護(hù)理流程，通過(guò)分析護(hù)理存在問(wèn)題，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，給患兒提供最優(yōu)適合的護(hù)理措施，可縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，從而降低院感率[14]。（2）加強(qiáng)護(hù)理人員院感防控知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高其對(duì)院感感染防控策略的認(rèn)知水平，從而鞏固其院感防控的態(tài)度和信念，促進(jìn)正確感染防控行為的形成，能有利于護(hù)士對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患兒的有效識(shí)別，并采取合適的干預(yù)措施，以降低醫(yī)院感染率[15-16]。（3）加強(qiáng)環(huán)境物表的清潔和消毒，采用精細(xì)化管理模式，在日常的院感管理過(guò)程中精益求精，且制定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和制度，形成更加具體的管理方法和技巧，進(jìn)一步達(dá)到醫(yī)院感染管理的持續(xù)改進(jìn)，從而有效的防控NICU醫(yī)院感染的發(fā)生[17]。（4）落實(shí)院感防控措施，做好個(gè)人防護(hù)，按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防的原則，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生規(guī)范》的要求做好手衛(wèi)生，增加手消劑的配備；正確使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備。（5）加強(qiáng)清潔消毒管理，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求做好醫(yī)療器械、患者用物的清潔和消毒，對(duì)高頻接觸的物體表面增加消毒頻次。應(yīng)用全面質(zhì)量管理模式優(yōu)化暖箱清潔消毒方案，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的暖箱清潔消毒院感防控知識(shí)培訓(xùn)，從暖箱的清潔消毒流程、清潔消毒內(nèi)容、清潔消毒方法、如何備用儲(chǔ)存及定期常規(guī)采樣進(jìn)行規(guī)范化操作，做好暖箱的常規(guī)消毒和終末消毒，并由相關(guān)質(zhì)控小組定期進(jìn)行質(zhì)控檢查及評(píng)價(jià)，可減少醫(yī)院感染的發(fā)生。（6）推行發(fā)展性的照護(hù)護(hù)理模式，可能可以盡量規(guī)避患兒生長(zhǎng)發(fā)育中的各種干擾因素，從而為其盡可能的創(chuàng)造溫馨且理想的成長(zhǎng)空間，創(chuàng)造適宜的光線，有利于患兒養(yǎng)成規(guī)律的睡眠時(shí)間，從而促進(jìn)患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)[18]。（7）有感染征象的患兒應(yīng)及時(shí)隔離，確定傳染源，切斷傳播途徑，并及時(shí)開(kāi)展或協(xié)助相關(guān)部門(mén)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢測(cè)等工作，遵循變“邊救治、邊調(diào)查、邊控制、妥善控制”的基本原則，防止交叉感染，是防止醫(yī)院感染暴發(fā)的關(guān)鍵措施。

本研究?jī)H能代表2019年泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院NICU新生兒醫(yī)院感染情況，不同時(shí)期、不同醫(yī)院的NICU新生兒醫(yī)院感染情況可能不同。綜上所述，NICU新生兒醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，在臨床工作中，應(yīng)采用多渠道的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，積極完善院感防控方案。