范健 鄭其開 江煜 黃麗梅 蘇涌瀧

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于外傷或者長期勞損發(fā)生纖維環(huán)退變后引起以腰腿痛為主要癥狀的一種疾病，是臨床常見病和多發(fā)病，病程漫長，反復發(fā)作，嚴重影響人們的日常生活和工作[1]。臨床有保守治療和手術治療，而推拿、針灸、中藥是保守治療的主要手段，其中推拿作為治療LDH的自然療法，療效確切，經(jīng)濟且安全，獲得了廣泛認可[2]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，久坐引起的腰痛患者在腹部觸診時可以發(fā)現(xiàn)相關的部位會出現(xiàn)與腰痛相關性的陽性對應點，治療腹部相應反應點后，取得良好的臨床效果，這就是運用了“陽病治陰，后病前治”的中醫(yī)經(jīng)典思維理念。因此文章中所謂“陰和陽”是從人體部位進行探討，“陽病”是人體的病變在陽的部位，“治陰”則是選擇相對病變部位的陰而治[3]。楊上善：“陰經(jīng)受邪，流入陽經(jīng)為病，是為陰經(jīng)為本，陽經(jīng)為標。療其本者，療于陰經(jīng)，即陽病療陰也”。因此腹部推拿完善了局部推拿手法治療的不足[4]。特別對于現(xiàn)代辦公人群久坐及熬夜等行為習慣，筆者所在科室所創(chuàng)健脾柔肝腹部推拿手法治療此類腰突癥患者人群，取得較為滿意的效果。并以此不斷改進與完善，本研究通過腹部推拿和電動牽引作為干預手段，選取腰椎間盤突出癥炎性疼痛患者60例，分析其療效并從中醫(yī)理論的角度探討腹部推拿治療腰突癥炎性反應疼痛的理論基礎，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

受試者來源：從2020年1月—2022年6月，在福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院推拿部門診和推拿一科住院部選取符合納入標準的研究對象60例為樣本進行調查。采用隨機數(shù)字表分為治療組（30例）和對照組（30例）。治療組：男12例，女18例，年齡23～55歲，平均（45.03±1.76）歲；病程范圍：10個月～12年，平均（6.01±1.62）年；病情程度 [根據(jù)日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese Orthopaedic Association score，JOA）]：差（≤10分）3例，中度（11～15分）24例，良好（16～24分）3例，優(yōu)（25～29分）0例。對照組：男8例，女22例，年齡28～53歲，平均（45.80±1.81）歲；病程范圍：4個月～12年，平均（6.02±1.21）年；病情程度（根據(jù)JOA評分）：重度（≤10分）4例，中度（11～15分）22例，良好（16～24分）4例，優(yōu)（25～29分）0例。統(tǒng)計患者的年齡、性別及病程范圍等一般資料，結果表明組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：參照課題診斷標準；年齡20～55歲；愿意接受調查。

排除標準：合并有單個或者多個臟器系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾??；女性在月經(jīng)期、孕期；精神病患者；伴有腰部相關感染、馬尾綜合征、腰部相關腫瘤或者骨折等；因膝、踝、髖關節(jié)疾病而影響步態(tài)者；血液病容易出血患者；傳染性的皮膚病等；不愿合作者。

本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院倫理委員會批準?；颊咭阎橥?。

1.2 方法

治療組采用腹部推拿：令患者側臥于床上，雙下肢微屈曲，術者一手四指掌側置于側腹部，另一手四指掌側置于背部，前后對置，自上而下合摩側腹部5～10 min。繼以一手四指掌側置于腰際京門穴處，斜向腹內下方摩動至腹結穴處，再逐漸加力，按壓腹結穴，反復操作5～10 min。最后令患者改仰臥位，雙下肢微屈曲，摩腹和提拿腹直肌，并點按天樞、肓俞、氣海、關元、氣沖穴，反復操作3～5 min。治療后，患者腰腹、下肢部有輕松及溫熱感，1次/d，6次/周，連續(xù)3周。

對照組采用電動牽引治療，患者仰臥位，平躺于牽引床上，牽引重量根據(jù)患者的身高和體質量調整，時間控制在20～30 min/次。牽引結束后，靜臥牽引床半小時，1次/d，6次/周，連續(xù)3周。

1.3 觀察指標

治療前后運用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）、視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）對比，分析JOA改善率。

1.3.1 腰椎功能評分 采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA評分）評估腰痛[5]，包括主觀癥狀（包括下腰背痛、腿痛兼/或麻刺痛和步態(tài)，評分范圍0～9分）、臨床體征（包括直腿抬高試驗、感覺障礙和運動障礙，評分范圍0～6分）、日常生活受限度（包括平臥翻身、站立、洗漱等7個方面，評分范圍0～14分）、膀胱功能（評分范圍-6～0分），JOA腰痛總分為0～29分，得分的高低提示腰痛癥狀的輕重，臨床癥狀越重、功能越差，則分數(shù)越低。分別于治療前后評價。

1.3.2 腰腿疼程度 采用VAS評分，評分范圍0～10分，評分越高表示疼痛程度越重。治療后VAS評分＜1分視為腰腿疼消失，VAS評分下降超過50%視為腰腿疼緩解，比較治療后腰腿疼消失率和緩解率。

1.3.3 療效標準 采用JOA腰痛療效評定。療效指數(shù)＝（[治療后評分－治療前評分）/（29－治療前評分）]×100%。痊愈：改善率≥75%，顯效：50%≤改善率＜75%，有效：25%≤改善率＜50%；無效：改善率＜25%[5]?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用IBM SPSS Statistics 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料表示為（±s），采用t檢驗；計數(shù)資料表示為n（%），采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腰痛療效比較

見表1。治療組患者腰痛療效總有效率為96.67%，高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者腰痛療效比較

2.2 兩組患者JOA分數(shù)、VAS分數(shù)治療前后比較

見表2。兩組患者治療前JOA分數(shù)和VAS分數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，患者JOA評分明顯上升，治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.029，P＜0.05），VAS評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且治療后兩組VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（t=4.292，P＜0.01）。

2.3 兩組腰腿疼消失率和緩解率比較

見表3。治療后治療組腰腿疼消失率為16.67%，緩解率為80.00%，治療后對照組消失率為3.33%，緩解率為40.00%。治療后兩組腰腿疼緩解率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.000，P=0.002）治療后腰腿痛消失率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.963，P=0.085）。

2 兩組患者治療前后JOA評分、VAS評分比較（分， ±s）

2 兩組患者治療前后JOA評分、VAS評分比較（分， ±s）

表3 兩組腰腿疼消失率和緩解率比較 [例（%）]

3 討論

隨著社會的發(fā)展和進步，LDH的發(fā)病人群由重體力勞動逐漸向辦公人群轉移，此病病因復雜，病程較長，無論從身體還是心理都給人們帶來諸多痛苦[1，3]。當腰部軟組織損傷后，會刺激腰部交感神經(jīng)，引起腹部肌肉緊張、痙攣，導致腰腹前后陰陽失調，通過腹部推拿可使腹部經(jīng)絡通調，腰部軟組織痙攣緩解，緩解腰部疼痛。上述正是腹背和體腔之間存在著前后內外橫向性聯(lián)系的具體說明，本課題研究基于“陽病治陰”的中醫(yī)理論，結合科室所創(chuàng)建的脾柔肝腹部推拿手法，經(jīng)過臨床的不斷研究改進和摸索，認為現(xiàn)代腰椎間盤突出癥的發(fā)病病位由肝腎逐漸向肝脾轉移。

肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，加之風、寒、濕邪客于肌表，經(jīng)絡不通，筋脈攣急，對骨骼和關節(jié)的約束穩(wěn)定下降，導致脊柱筋骨出現(xiàn)“骨錯縫、筋出槽”的病理改變[6-7]，繼而形成纖維環(huán)的的退變，因此傳統(tǒng)的推拿治療中多是處理腰椎局部（及腰椎后側）；現(xiàn)代LDH發(fā)病人群多見于久坐辦公人群，中醫(yī)認為“久坐傷脾”“脾主肌肉”，肌肉的軟弱無力也無法約束和穩(wěn)定骨骼和關節(jié)，臨床運用科室所創(chuàng)建的脾柔肝腹部推拿手法發(fā)現(xiàn)臨床療效滿意，腹部推拿重視對臟腑經(jīng)絡、肝脾、沖任脈的調節(jié)，是治療LDH的有效措施之一[8-9]，任脈與督脈相交，督脈屬陽，任脈屬陰，共同調節(jié)全身氣血，督脈的腰部疾病往往會表現(xiàn)在任脈腹部的位置上，因此有治療關元穴以通督脈閉阻之氣來治療腰痛癥狀的案例。根據(jù)經(jīng)絡循行十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈分別有5條經(jīng)脈在腹部循行，分別為：足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、任脈、沖脈、帶脈、陰維脈、陰蹺脈。因此，運用腹部手法調整全身氣血及其相關臟腑具有相應理論依據(jù)。

在經(jīng)絡的分部關系中，足太陽經(jīng)夾脊，足少陰經(jīng)貫脊，足陽明之筋上循脅屬脊，足太陰之筋內者著于脊，足少陰之筋循脊內，手陽明之筋支者挾脊，督脈貫脊．“腰者，腎之府”，足太陽膀胱經(jīng)抵腰中，督脈挾脊抵腰中，足少陰腎經(jīng)絡貫腰背。彭靜山彭老認為人體的經(jīng)絡都是相對應的，任脈與督脈、腎經(jīng)與夾脊穴、胃經(jīng)與膀胱經(jīng)第一側線、肝脾兩經(jīng)對應膀胱經(jīng)第二側線，臨床從前面穴位治療腰痛取得較好的效果。此治療更注重了腰椎的整體性，加強了腰腹的橫向聯(lián)系，正如《難經(jīng)本義》所說：“陰陽經(jīng)絡，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應”。人的腹部有腹募穴，腰背部有背俞穴，“俞”穴和“募”穴分別是臟腑經(jīng)氣輸注于背部和腹部的腧穴，臨床上“俞募配穴”的治療也體現(xiàn)了腹背和體腔之間存在著前后內外橫向性聯(lián)系，也為“腰病治腹”“陽病治陰”的腹部推拿治療LDH提供了理論依據(jù)[10]。

筆者所在科室所創(chuàng)健脾柔腹部推拿手法，以按揉側面腰腹部可起到舒筋活血，緩解肌肉痙攣作用；京門穴為腎經(jīng)之募穴，具有溫腎健腰的作用，腹結穴為脾經(jīng)之氣在此集結的地方，點按此穴具有理氣活血之功效；肝脾腎三經(jīng)及任脈皆行于腹部，推拿腹中線及兩側肋弓下緣與髂前上棘連線，拇指、食指及中指相對用力自上而下提拿腹直肌，能起到健脾補腎調肝，平衡陰陽、理筋解痙、活血化瘀之功效；氣沖是氣街之處，為氣之出路，點按可起到理氣活血止痛之效；氣海、關元為元氣及元陽匯集之處，點按此穴可培元固本，益氣補虛；肓俞穴是沖脈及少陰腎經(jīng)之交會穴，點按此穴可激活腎經(jīng)及沖脈之氣血，達到理氣散瘀止痛之功效；點按天樞穴能理氣行滯、疏調腸腑。可見腹部推拿手法可起到調理臟腑氣血陰陽、理氣活血通絡，舒筋解痙止痛之功效[11-12]。

本研究對照電動牽引法，系統(tǒng)評價了腹部推拿治療LDH的療效，結果發(fā)現(xiàn)JOA評分高于對照組，VAS評分均低于對照組，治療組患者臨床療效總有效率和腰腿疼緩解率均高于對照組，臨床療效優(yōu)于電動牽引法，顯示了腹部推拿可緩解LDH癥狀及體征。

綜上所述，“陽病治陰”腹部推拿治療LDH可有效減輕腰腿疼及相關癥狀、體征，改善腰椎功能，臨床療效優(yōu)于電動牽引法，值得臨床使用。但此研究僅為小樣本的研究，LDH的發(fā)病機制相當復雜，課題還是缺乏多中心、大樣本臨床聯(lián)合研究，且治療方法也較為單一，結論也存在一定局限性；今后將進一步優(yōu)化腹部推拿治療方案，以多角度、多中心來揭示其相關機制，以進一步提高臨床療效。