陳璐璐 羅微 王顯芝

胎兒染色體異常是比較嚴(yán)重的一種先天性疾病，產(chǎn)生的主要原因不一。主要包括胎兒自身發(fā)育異常、父母染色體異常以及基因突變。根據(jù)不同病因影響下胎兒發(fā)育出現(xiàn)的異?；虍惓１硇停R床處理方式不同。包括停止妊娠和可繼續(xù)妊娠觀察等。胎兒染色體異常其圍產(chǎn)期具有較高的病死率，并且新生兒出生后，往往合并智力障礙、臟器結(jié)構(gòu)異常等，不僅危害患兒健康，在一定程度上也增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[1]。當(dāng)前，臨床上，在對(duì)胎兒染色體異常進(jìn)行篩查時(shí)，有多種多樣的方法，比如，羊水穿刺染色體檢查、臍帶血穿刺等，雖然準(zhǔn)確性較高，但是都具有一定的創(chuàng)傷性，并且會(huì)升高流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。而胎兒染色體非整倍無創(chuàng)基因檢測(cè)（noninvasive prenatal tesing，NIPT）技術(shù)可以對(duì)孕婦外周血中胎兒游離的DNA片段進(jìn)行高通量測(cè)序，從而對(duì)胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸提高了超聲成像儀器的圖像質(zhì)量，在不斷改進(jìn)和優(yōu)化的過程中，胎兒早孕期超聲篩查畸形技術(shù)逐漸成熟，這也為廣大產(chǎn)科醫(yī)師和孕婦提供了早期篩查且有效的一種孕期檢查方法。因此，文章對(duì)胎兒染色體異常篩查中聯(lián)合運(yùn)用早孕期胎兒超聲檢查和無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)的臨床效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)將具體研究?jī)?nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇吉林市人民醫(yī)院2020年1月—2021年1月來產(chǎn)檢的6 175例早孕期孕婦為研究對(duì)象，年齡22～40歲，平均（30.5±6.3）歲，其中1 456例為經(jīng)產(chǎn)婦，4 719例為初產(chǎn)婦，將其接受的產(chǎn)前篩查項(xiàng)目作為基本依據(jù)分為四組，分別是無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)篩查組（n=1 544）、超聲NT篩查組（n=1 549）、母血清學(xué)篩查組（n=1 542）以及無創(chuàng)產(chǎn)前基因聯(lián)合超聲檢測(cè)篩查組（n=1 540）。無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)篩查組年齡22～38歲，平均（30.1±5.1）歲；超聲NT篩查組年齡22～39歲，平均（30.2±5.3）歲；母血清學(xué)篩查組年齡22～40歲，平均（30.3±5.5）歲；無創(chuàng)產(chǎn)前基因聯(lián)合超聲檢測(cè)篩查組年齡22～40歲，平均（30.5±6.3）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠；（2）孕周＜30周；（3）臨床資料完善；（4）意識(shí)清醒，可正常交流和溝通；（5）孕婦及家屬對(duì)本次研究知情，且簽署同意書；（6）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕期前行干細(xì)胞治療、移植手術(shù)、異體輸血者；（2）多胎妊娠；（3）臨床資料缺失。各組的年齡、性別等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 超聲NT篩查 選擇Voluson E6和GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀（生產(chǎn)廠家：上海歐啟電子科技有限公司），采用腹部凸陣或容積探頭，對(duì)探頭頻率進(jìn)行設(shè)置，一般為2～5 MHz，檢查時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦合理擺放體位，通常為仰臥位，充分暴露腹部，對(duì)胎兒的臍帶、四肢、腹壁、腹腔、心臟、胸腔、頸部、面部以及顱腦等部位進(jìn)行觀察，并且測(cè)量胎兒頸項(xiàng)透明層（nuchal translucency，NT），即取胎兒矢狀面，將胎兒頸后羊膜、皮膚以及皮下組織等結(jié)構(gòu)清晰顯示出來且形成3條強(qiáng)回聲帶后，將圖像放大，測(cè)量胎兒頭部及上胸部皮膚，其測(cè)量以胎兒皮膚內(nèi)緣到脊柱軟組織外緣最寬處的距離為主，則為頸項(xiàng)透明層值，其中陽性為NT≥3.0 mm，陰性則為＜3.0 mm[3]。

1.2.2 母血清學(xué)篩查 于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，采集肘靜脈血2 mL后，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速進(jìn)行10 min離心處理后，對(duì)上層血清進(jìn)行分離，然后運(yùn)用時(shí)間分辨免疫熒光法（time resolved immunofluorescence，DELFIA）對(duì)游離β絨毛膜促性腺激素（free beta human chorionic gonadotropin，free-β-hCG）進(jìn)行測(cè)定，并且與孕婦的基本資料如吸煙、是否患有糖尿病、體質(zhì)量、年齡以及孕周等相結(jié)合，運(yùn)用Multicalc軟件對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值進(jìn)行計(jì)算，其中18-三體綜合征的高風(fēng)險(xiǎn)值為1∶350，而唐氏綜合征高風(fēng)險(xiǎn)值則為1∶270[4]。

1.2.3 無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè) 按照常規(guī)方法，采集空腹靜脈血后，經(jīng)離心處理，對(duì)血漿游離DNA進(jìn)行提取，然后運(yùn)用新一代Illumina Hiseq2000測(cè)序儀對(duì)游離DNA進(jìn)行大規(guī)?；驕y(cè)序，并且將人類參考基因組作為基本依據(jù)，對(duì)基因序列進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)為樣本的chr18的T值≥3；而唐氏綜合征高風(fēng)險(xiǎn)則為chr21的T值≥3[5]。

1.2.4 無創(chuàng)產(chǎn)前基因聯(lián)合超聲檢測(cè) 按照上述方法，先進(jìn)行超聲NT篩查，再運(yùn)用無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)技術(shù)篩查，在聯(lián)合檢查中，發(fā)現(xiàn)NIPT高風(fēng)險(xiǎn)或者超聲檢查胎兒異常為高風(fēng)險(xiǎn)，若NIPT低風(fēng)險(xiǎn)且超聲檢查未發(fā)現(xiàn)胎兒異常則為低風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

在篩查的過程中，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，詢問其遺傳病史和家族史，在孕婦知情同意的基礎(chǔ)上，穿刺羊膜腔培養(yǎng)羊水細(xì)胞分析染色體核型，然后將羊水細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析結(jié)果作為基本依據(jù)，診斷染色體疾病。若受檢者為低風(fēng)險(xiǎn)，則通過電話隨訪、孕期檢查等多種方法對(duì)孕期胎兒發(fā)育、新生兒情況、妊娠結(jié)局進(jìn)行追蹤記錄，并且診斷胎兒染色體疾病。同時(shí)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果計(jì)算靈敏度、特異度等，其中真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%=靈敏度；真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%=特異度；真陰性人數(shù)（/真陰性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%=陰性預(yù)測(cè)值；真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%=陽性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

由SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，其中計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料表示為（±s），采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲NT篩查結(jié)果

經(jīng)超聲檢查，15例為陽性，其中5例確診，包括2例18-三體綜合征、3例21-三體綜合征，而陰性組1例確診，為21-三體綜合征，檢出率為83.33%（5/6），如表1。

表1 超聲NT篩查結(jié)果（例）

2.2 母血清學(xué)篩查結(jié)果

在母血清學(xué)篩查中，89例為陽性，6例確診，其中2例為18-三體綜合征，4例為21-三體綜合征；而陰性組2例確診，均為21-三體綜合征，檢出率為75.00%（6/8），如表2。

2.3 無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)篩查結(jié)果

在無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)中，6例陽性，4例確診，其中1例為18-三體綜合征，3例為21-三體綜合征，而在陰性病例中確診4例為21-三體綜合征，檢出率為50.00%（4/8），見表3。

表3 無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)篩查結(jié)果（例）

2.4 無創(chuàng)產(chǎn)前基因聯(lián)合超聲檢測(cè)篩查組的篩查結(jié)果

在聯(lián)合檢測(cè)中，6例陽性，5例確診，其中2例為18-三體綜合征，3例為21-三體綜合征，陰性組0例確診，檢出率為100%（5/5），如表4。

表4 聯(lián)合檢測(cè)篩查結(jié)果（例）

2.5 無創(chuàng)產(chǎn)前基因聯(lián)合超聲檢測(cè)篩查組與其他三組篩查結(jié)果對(duì)比

無創(chuàng)產(chǎn)前基因聯(lián)合超聲檢測(cè)篩查組的特異度高于母血清學(xué)篩查組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與超聲NT篩查組、無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)篩查組相比，無創(chuàng)產(chǎn)前基因聯(lián)合超聲檢測(cè)篩查組的陰性預(yù)測(cè)值較高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；無創(chuàng)產(chǎn)前基因聯(lián)合超聲檢測(cè)篩查組陽性預(yù)測(cè)值高于母血清學(xué)篩查組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他各組的陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值、特異度以及靈敏度各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表5。

表5 四組的各項(xiàng)指標(biāo)比較（%）

3 討論

我國(guó)出生缺陷發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)為5.5%，并且每年新增90萬出生缺陷兒，也包括染色體畸形新生兒，其中唐氏綜合征的發(fā)生率為14.7萬[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)，胎兒染色體異常和結(jié)構(gòu)畸形會(huì)降低出生時(shí)存活率，如果在產(chǎn)前篩查中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)畸形和染色體異常，可以終止妊娠，使新生兒的存活率提高，所以產(chǎn)前檢查尤為重要。既往在對(duì)染色體異常進(jìn)行產(chǎn)前診斷時(shí)，以獲取胎兒的組織、臍血、羊水或者絨毛為主，但是具有一定的侵襲性，可導(dǎo)致不良后果如流產(chǎn)、死胎以及宮內(nèi)感染等，孕婦和家庭的接受度不高[8]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)水平的提高，提高了孕婦血清生化指標(biāo)對(duì)染色體病的檢出率，但是在孕婦血清學(xué)篩查中，具有較高的假陰性和假陽性率[9]。本次研究結(jié)果顯示，母血清學(xué)篩查的特異度、靈敏度分別為99.59%、75.00%，提示這一篩查方法具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)性的優(yōu)點(diǎn)，能夠使胎兒染色體病的產(chǎn)前診斷范圍縮小，減少產(chǎn)前診斷的盲目性。也有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，胎兒染色體非整倍體畸形與NT增厚有關(guān)，由于超聲檢查具有經(jīng)濟(jì)、安全以及價(jià)格便宜等諸多優(yōu)點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用在臨床上。在本次研究中，超聲NT篩查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值分別為83.33%、99.67%、33.33%和99.35%，這一結(jié)果與王鵬等[11]、鄭敏華等[12]報(bào)道一致，說明超聲NT篩查能夠使高危人群的范圍縮小，并且提高篩查準(zhǔn)確度，但是也存在一定的假陰性。所以，超聲檢查與其他方法聯(lián)合篩查，不僅能夠減少漏診，還能使產(chǎn)前診斷的質(zhì)量和染色體異常胎兒檢出率提高，也是對(duì)胎兒染色體異常進(jìn)行篩查的一個(gè)有效手段[13]。同時(shí)，本次研究結(jié)果顯示，無創(chuàng)產(chǎn)前基因聯(lián)合超聲檢測(cè)篩查組的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、99.93%、83.33%和100%，這一結(jié)果與黃家亮等[14]、黃雅蘭[15]研究報(bào)道一致，提示無創(chuàng)產(chǎn)前基因聯(lián)合超聲檢測(cè)篩查具有較高的特異度和靈敏度，可以降低漏診率或誤診率[16]。

綜上所述，在胎兒染色體異常的產(chǎn)前篩查中，通過聯(lián)合運(yùn)用無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)和超聲檢查，不僅可以提高檢出率，還具有安全性高、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，具有一定的推廣運(yùn)用價(jià)值。