韓瑞金 龔英 王開明 殷立 羅明星

牙科焦慮癥（dental anxiety，DA）是成年人與兒童牙科治療中存在的一個很顯著的問題，它指的是患者在口腔治療中對某些環(huán)節(jié)表現(xiàn)出不同程度的緊張、害怕或恐懼心理，有些同時伴有交感神經(jīng)功能亢進，從而使得患者拖延、逃避甚至破壞必要的牙科治療[1]。牙科焦慮一方面不利于醫(yī)生開展正常的臨床診療工作，影響診療效果；另一方面由于患者逃避診療，不利于甚至加速危害自身的口腔健康[2]。目前多數(shù)學(xué)者對牙科焦慮癥相關(guān)研究的主要目標人群是兒童，對成人患者尤其是少數(shù)民族地區(qū)成人患者牙科焦慮狀態(tài)的研究較少。貴州省黔南州是一個少數(shù)民族聚集地區(qū)，居住著布依族、苗族、水族、毛南族、侗族等多個少數(shù)民族，有著獨特的社會文化背景和不同的民族、語言習慣。本課題選擇的研究對象是下鄉(xiāng)義診患者及2017年11月—2019年12月在黔南州人民醫(yī)院口腔科門診就診的患者，共計420例，進行問卷調(diào)查，分析了黔南地區(qū)民族文化多樣性對口腔診治時焦慮狀況的影響程度，了解本地區(qū)成人牙科焦慮癥的流行現(xiàn)狀及其相關(guān)危險因素，為今后醫(yī)患溝通、診療活動提供參考依據(jù)，希望能夠借此減少醫(yī)患矛盾，提高口腔醫(yī)生的診治效率，更好地保障黔南地區(qū)民眾的口腔健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自科室下鄉(xiāng)義診患者及2017年11月—2019年12月在黔南州人民醫(yī)院口腔科門診就診的患者，問卷發(fā)放共420份，有效問卷401份，問卷有效率為95.5%。401例被調(diào)查者中男性161例，構(gòu)成比為40.1%；女性240例，構(gòu)成比為59.9%。

1.2 方法

采用問卷調(diào)查的方法對貴州黔南地區(qū)成人牙科焦慮癥進行調(diào)查。調(diào)查對象按要求填寫完成3個問卷，然后對有效問卷進行統(tǒng)計學(xué)分析。（1）一般情況調(diào)查表：參考世界衛(wèi)生組織人口統(tǒng)計學(xué)監(jiān)測問卷，并結(jié)合黔南少數(shù)民族地區(qū)實際情況加以改善，用來收集被調(diào)查者的基本信息，包括年齡、性別、民族、婚姻、普通話水平、文化程度、診療經(jīng)歷、居住地等。（2）根據(jù)文獻回顧，選擇信度和可行性最佳的改良牙科焦慮量表（modified dental anxiety scale，MDAS）[3]和引起牙科焦慮的相關(guān)因素調(diào)查表，包含在候診室等待、用手機車針鉆磨牙齒、打麻藥、用牙鉗拔除牙齒、張大嘴巴取模型、需多次復(fù)診等多種事件。

1.3 評價標準

MDAS由4個問題組成，每個問題含5個備選答案：A放松（1分），B有一點擔心（2分），C緊張（3分），D害怕或焦慮（4分），E嚇得出汗或不舒服（5分）。依據(jù)參考文獻，MDAS可通過患者的得分界值來判斷他們是否患有牙科焦慮癥及其嚴重程度；MDAS分值越高，說明牙科焦慮水平越高；此評分將患者分為4個等級，MDAS分值＜11分時表示無焦慮癥；MDAS分值≥11分診斷為患有牙科焦慮癥；12～14分為一般焦慮型，15～18分為中度焦慮型，19～20分為病態(tài)（重度）焦慮型。害怕程度問卷統(tǒng)計分為4個等級，包括不是很怕、有點害怕、非常害怕和不太清楚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

回收統(tǒng)計調(diào)查表，如果有2個以上空缺則屬于無效問卷；如果有1～2個時，按剩余完整數(shù)據(jù)的均值代替。將有效調(diào)查問卷數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0軟件，建立數(shù)據(jù)庫，進行整理和分析。進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料表示為n（%），采用χ2檢驗，分析影響因素時采用多元線性回歸分析，檢驗標準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成人牙科焦慮癥的流行現(xiàn)狀

本課題調(diào)查共發(fā)放問卷420份，收回有效問卷401份，問卷有效率為95.5%。401例患者中牙科焦慮男性患者60例，患病率為37.3%，女性患者143例，患病率為59.6%，總體年齡分布為16～83歲，總體患病率為50.6%。男女之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.198，P＜0.05），結(jié)果顯示成年女性牙科焦慮的患病率高于男性。

2.2 不同分組因素患者DA發(fā)病率比較

χ2檢驗結(jié)果顯示不同性別、年齡、民族、學(xué)歷水平、月收入、對疼痛的耐受程度、洗牙頻率與DA患病率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；各民族DA發(fā)病率由高到低為水族（63.6%）、漢族（54.3%）、苗族（50.0%）、毛南族（46.6%）、布依族（40.0%）；患者的婚姻狀況、普通話程度、有無看牙經(jīng)歷與DA患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同分組因素患者DA發(fā)病情況比較（例）

2.3 引起牙科焦慮狀態(tài)事件的害怕程度問卷統(tǒng)計分析結(jié)果

引起牙科焦慮狀態(tài)事件的害怕程度構(gòu)成比見表2。將引起牙科焦慮狀態(tài)的事件進行多元線性回歸分析，結(jié)果見表3。結(jié)果提示，醫(yī)生注射麻藥、用牙科手機鉆牙、磨牙、將根管銼插入牙根中與牙科焦慮狀態(tài)之間存在線性關(guān)系（F=27.971，P＜0.001）；醫(yī)生注射麻藥、用牙科手機鉆牙、磨牙、將根管銼插入牙根中等因素可以解釋牙科焦慮狀態(tài)變異的26.1%（達到12%為中等影響程度）?；貧w方程如下：牙科焦慮狀態(tài)=0.462+（0.123×醫(yī)生注射麻藥+0.115×用手機鉆牙磨牙+0.191×將根管銼插入牙根中）。

表2 引起牙科焦慮狀態(tài)事件的害怕程度構(gòu)成比 [例（%）]

表3 牙科焦慮狀態(tài)事件影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

盡管牙醫(yī)與患者之間已經(jīng)建立了信任關(guān)系，但治療牙齒仍然是令人焦慮的。本調(diào)查研究顯示，黔南地區(qū)成人牙科焦慮總體患病率為50.6%；且不同年齡段人群種牙科焦慮的發(fā)病率不同。16～25歲年齡組患病率是47.8%，26～35歲年齡組患病率為40.2%，36～60歲年齡組患病率為60.8%，60歲以上年齡組患病率為50.0%。其中，男性患者患病率為37.3%，女性患者患病率為59.6%，男女之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），顯示成年女性牙科焦慮的患病率高于男性。Jeddy等[4-6]對印度金奈一家牙科醫(yī)院就診的300名18歲以上的成年人進行了調(diào)查分析，研究表明，牙科焦慮癥在男女中都有廣泛的流行率；但女性患牙科焦慮癥的患病率更高。這一結(jié)論一方面可能和心理學(xué)中所認為的女性人群對恐懼的公開表達更多有關(guān)[7]；另一方面可能是女性對創(chuàng)傷、疼痛較男性更為敏感，在面臨牙科恐懼事件時更偏向于自我保護有關(guān)系。

研究結(jié)果顯示，不同民族之間組內(nèi)牙科焦慮患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且水族患者的總體患病率（63.6%）高于漢族（54.3%）。黔南州三都縣是中國唯一的水族自治縣，他們有著本民族特有的語言和傳統(tǒng)文字，喜食酸湯；或許是社會文化、語言背景、生活風俗習慣不同，對牙科焦慮癥的發(fā)生產(chǎn)生了影響。

多數(shù)學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疼痛和拔牙被認為是引起和加重牙科焦慮的誘發(fā)因素；越來越多的證據(jù)表明，在疼痛控制方面，無論是高度焦慮的人群，還是牙科就診的其他人群，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評估焦慮應(yīng)該被為一個關(guān)鍵的步驟[4，8]。本課題研究顯示醫(yī)生注射麻藥、用牙科手機鉆牙、磨牙、將根管銼插入牙根中與牙科焦慮狀態(tài)之間存在線性關(guān)系，可視為黔南地區(qū)成人牙科焦慮癥的危險因素。此外，就診環(huán)境、候診時間等因素也會無形中影響患者的焦慮水平。為了了解臨床環(huán)境與初次就診新患者焦慮之間的關(guān)聯(lián)，Caltabiano等[9]學(xué)者研究調(diào)查了澳大利亞一地區(qū)的大學(xué)生群體，他們發(fā)現(xiàn)此樣本學(xué)生群體就診前的預(yù)期焦慮水平比接受治療之后的焦慮高；此研究進一步表明預(yù)約等待時間長短與學(xué)生牙科診所患者焦慮水平的增加有關(guān)，等待越長，越感到焦慮。Wu等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)家庭結(jié)構(gòu)在一定程度上也會對兒童的牙科焦慮產(chǎn)生影響，但其父母對牙科的恐懼、焦慮程度和養(yǎng)育方式對兒童的牙科恐懼和焦慮沒有顯著影響。

上述諸多因素一來會造成成人牙科診治質(zhì)量降低；二來在一定程度上也會加重醫(yī)患關(guān)系惡化。牙科焦慮情緒一旦形成，不僅會影響個人的正常診療，更有患者會將這種情緒加以渲染，通過多種渠道傳播給家人、周圍朋友等，從而導(dǎo)致更大范圍內(nèi)形成不利于患者身心健康的輿論，使民眾形成錯誤的就診觀念，甚至逃避就診，延誤治療時機。

1996—2016年，牙齒焦慮的患病率有所下降，但易引起人們焦慮的疼痛等因素仍需進行有效的管理和干預(yù)[11]。研究對比發(fā)現(xiàn)[12]，患者自身認知行為療法比全身麻醉更能提高其對牙科治療的接受度。在牙科焦慮的非藥物干預(yù)方面，聽音樂作為干預(yù)手段越來越多地用于牙科臨床診療過程中[13]。但有關(guān)聽音樂治療牙科焦慮癥的研究結(jié)果尚無定論，尤其是對兒童而言。對于兒童和高度焦慮的成年人來說，僅僅使用音樂來分散注意力可能是不夠的。相反，可能需要訓(xùn)練有素的音樂治療師來優(yōu)化音樂從而提高它的抗焦慮作用[2]。隨著科技的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實也逐步被用于口腔臨床，Lahti等[14-15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)在候診室內(nèi)，等待治療前的短時間內(nèi)，引導(dǎo)患者應(yīng)用虛擬現(xiàn)實或開發(fā)的移動應(yīng)用程序（App）可以降低他們的牙科焦慮水平。

綜上，黔南地區(qū)口腔門診成人患者牙科焦慮癥患病率較高，作為口腔臨床工作者，在平時的診療工作中應(yīng)加以關(guān)注，最好可以在診治前對患者在心理、性格和治療方面進行初步的評估[16]。在科室環(huán)境的布置上力求簡潔舒適，創(chuàng)造一個相對輕松的就診氛圍；在接診前后與患者多加溝通，根據(jù)牙科焦慮的影響因素給予對應(yīng)的心理干預(yù)；可加強口腔保健知識的科普教育，讓患者提前知曉治療可能用到的探針、注射器、根管銼等，了解疾病的基本治療流程及可能出現(xiàn)的不適情況；必要時可采用舒適化診療技術(shù)如無痛麻醉注射儀、笑氣鎮(zhèn)靜及全身麻醉等，尤其是在一些存在侵入性外科治療的手術(shù)方面[17]；當然，能夠進行微創(chuàng)治療是最佳選擇[18]。此外，短時間的虛擬現(xiàn)實干預(yù)也可能減少術(shù)前牙科焦慮，這是一個緩解患者牙齒焦慮可行和有效的方法，可作為一種措施在醫(yī)院推廣。文章的研究結(jié)果可為本地區(qū)成人牙科焦慮患者制定合理的、個性化的干預(yù)措施提供一定的借鑒依據(jù)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者進行有針對性的交流，盡最大努力減輕就診患者的焦慮狀態(tài)，進而提升他們的口腔健康水平。