郭莉閣 季聚良

2型糖尿病(Type 2 Diabetes，T2DM)的主要病理特征是胰島素抵抗和胰島β細胞功能障礙。近40年來，中國糖尿病患病率呈井噴式增長，給醫(yī)療保健支出帶來了沉重負擔(dān)。一項全國性、基于人群的前瞻性隊列研究證實：與β細胞功能障礙相比，胰島素抵抗與糖尿病發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性更強，這種關(guān)聯(lián)性在肥胖成年人中更為突出，是導(dǎo)致中國糖尿病患病率持續(xù)攀升的主要原因[1]。C1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白6(C1q/Tumor Necrosis Factor Related Protein 6，CTRP6)作為一種糖蛋白，以多聚體復(fù)合物的形式分泌到血液中，在糖脂代謝過程、炎癥調(diào)節(jié)、促進肥胖發(fā)生、拮抗胰島素信號過程中發(fā)揮重要作用[2]。研究發(fā)現(xiàn)，血清CTRP6水平與血糖血脂相關(guān)指標(biāo)、胰島素水平、肥胖相關(guān)指標(biāo)和相關(guān)炎癥因子水平呈正相關(guān)[3]，目前治療糖尿病的藥物對CTRP6的干預(yù)研究較少。在改善胰島素藥物治療方面目前多采用二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物，其中噻唑二酮類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，使用受限，針對顯著胰島素抵抗患者單一使用二甲雙胍往往無法達到理想療效。消渴舒丸是孫彬教授的驗方，作為河南省中醫(yī)院的院內(nèi)制劑臨床應(yīng)用已有20余年，前期有臨床報道提示消渴舒丸可以通過改善T2DM患者胰島素分泌時相、提高患者胰高血糖素樣肽和促胰島素釋放肽分泌水平達到降低血糖的作用[4,5]。本研究旨在觀察消渴舒丸對初發(fā)T2DM合并腹型肥胖患者胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月—2019年12月河南省中醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的新診斷T2DM合并腹型肥胖患者60例，按照隨機數(shù)字表法將納入患者分為中藥組、西藥組和中西醫(yī)結(jié)合治療組，每組20例。中藥組男性12例，女性8例；平均年齡(54.55±9.92)歲。西藥組男性10例，女性10例；平均年齡(53.32±8.16)歲。中西醫(yī)結(jié)合組男性11例，女性9例；平均年齡(54.9±10.48)歲。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考對象世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。以體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)≥25 kg/m2，且男性腰圍>85 cm、女性腰圍>80 cm作為腹型肥胖的切點[7,8]。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]符合氣陰兩虛證者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖(Fasting Plasma Glucose，F(xiàn)PG)7～10 mmol/L，糖化血紅蛋白(Glycosylated Hemoglobin A1c,HbA1c)7%～9%；②初次診斷為T2DM，未曾降糖藥物治療；③BMI：20～35 kg/m2；④中醫(yī)辨證分型符合氣陰兩虛證；⑤年齡26～70歲；⑥所有患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①6個月內(nèi)有急、慢性感染、應(yīng)激狀態(tài)、急性并發(fā)癥病史；②1型糖尿病或繼發(fā)性糖尿病或其他內(nèi)分泌疾??；③心、肺、肝、腎等其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④妊娠或哺乳期；⑤已知心腦血管疾病者。

1.5 方法中藥組口服消渴舒丸(河南省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，由紅參、山藥、天花粉、生地黃、麥冬、丹參、山萸肉、澤瀉、五味子、黃連等組成)，每次6 g，每日3次；西藥組口服鹽酸二甲雙胍片(500 mg/片，上海施貴寶有限公司提供，生產(chǎn)批號：ABX1894)，每次500 mg，每日3次；中西醫(yī)結(jié)合組同時口服消渴舒丸(每次6 g，每日3次)+鹽酸二甲雙胍片/格華止(每次500 mg，每日3次)，3組均連續(xù)服用3個月。每組均進行糖尿病教育、飲食、運動治療等。

1.6 觀察指標(biāo)①一般指標(biāo)：治療前、治療后3個月3組患者清晨空腹檢查身高、體質(zhì)量、腰圍，并計算體質(zhì)量指數(shù)：BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)。②血糖代謝相關(guān)指標(biāo)檢測：治療前、治療后3個月3組患者清晨空腹采血(禁食10～12 h)，采用全自動生化分析儀檢測HbA1c、FPG；采用直接化學(xué)發(fā)光法測空腹胰島素(Fasting Insulin，F(xiàn)INS)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者的血清CTRP6；計算穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)(Homa Insulin-resistance，HOMA-IR)=FINS×FPG/22.5，HOMA-IR>2.8判定為胰島素抵抗[10]。

2 結(jié)果

2.1 試驗完成情況3組患者治療觀察3個月，西藥組1例失訪，最后回訪中藥組20例，西藥組19例，中西醫(yī)結(jié)合組20例。中藥治療組未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，西藥組有5例出現(xiàn)輕度惡心、腹瀉胃腸道反應(yīng)，中西醫(yī)結(jié)合組有3例出現(xiàn)輕度惡心、腹瀉胃腸道反應(yīng)，均在10 d內(nèi)緩解。

2.2 腰圍 血糖與本組治療前比較，治療后3組患者腰圍、FPG、HbA1c均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后與中藥組及西藥組比較，中西醫(yī)結(jié)合組FPG、HbA1c下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腰圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后中藥組與西藥組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組間治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組T2DM合并腹型肥胖患者治療前后腰圍 FPG HbA1c變化 (例，

2.3 血糖 FINS CTRP-6與本組治療前比較，治療后3組患者FINS、HOMA-IR、CTRP-6均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，與中藥組及西藥組比較，中西醫(yī)結(jié)合組FINS、HOMA-IR、CTRP-6下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，中藥組與西藥組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組間治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組T2DM合并腹型肥胖患者治療前后FINS HOMA-IR CTRP6的變化 (例，

3 討論

中國成人T2DM患病率已達到12.8%，其中新診斷T2DM患者達6.8%[11]。相對于β細胞功能減退，肥胖相關(guān)的胰島素抵抗與更高的糖尿病風(fēng)險顯著相關(guān)，所以應(yīng)以減肥及預(yù)防胰島素抵抗作為糖尿病的早期干預(yù)策略[1]。Wang等[3]發(fā)現(xiàn)，在糖耐量受損和T2DM個體中血CTRP6明顯高于健康對照組，且與血糖、胰島素、腫瘤壞死因子-α和脂聯(lián)素相關(guān)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者HOMA-IR是血清CTRP6的獨立相關(guān)因素，提示CTRP6可能參與胰島素抵抗和T2DM[12]。全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師孫彬教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病的認識，認為糖尿病的中醫(yī)病機以氣陰兩虛為本，病位在脾腎；脾氣虛，脾不散精，聚而為濁，濁邪壅滯，則表現(xiàn)為胰島素抵抗及肥胖。消渴舒丸主要由紅參、白術(shù)、山藥、茯苓、天花粉、生地黃、麥冬、丹參、山萸肉、澤瀉、五味子、黃連等組成，共奏氣陰雙補之效。

本研究以初發(fā)T2DM合并腹型肥胖、中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛證患者為研究對象，結(jié)果提示，與治療前相比，消渴舒丸組與二甲雙胍組均能降低T2DM合并腹型肥胖患者的腰圍、FPG、HbA1c、HOMA-IR以及CTRP6(P<0.05)，提示消渴舒丸可以改善胰島素抵抗及糖代謝；3組治療后數(shù)據(jù)比較后提示，消渴舒丸聯(lián)合二甲雙胍組可進一步改善胰島素抵抗及糖代謝，降低血清CTRP6水平。

綜上，消渴舒丸可以通過增加胰島素敏感性、減少腰圍進而達到改善糖代謝的作用，與二甲雙胍聯(lián)合可進一步改善胰島素抵抗、改善糖代謝，作用機制可能與二甲雙胍協(xié)同下調(diào)CTRP6有關(guān)。