曾美娜，陳瀟，廖永紅

1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院·福建省腫瘤醫(yī)院 （福建福州 350000）； 2 龍巖市第二醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

星狀神經(jīng)節(jié)主要包括頸下神經(jīng)節(jié)與第1胸神經(jīng)節(jié)，亦被稱為頸胸神經(jīng)節(jié)，節(jié)后的神經(jīng)纖維則廣泛分布于頭部、頸部、面部、肺部、心臟及氣管、平滑肌、腺體中，與心叢一起支配心臟活動(dòng)[1-2]。在實(shí)際臨床工作中，阻滯星狀神經(jīng)節(jié)的主要目的是緩解頭頸部疼痛、治療自主神經(jīng)功能紊亂，其主要原理是通過阻斷中樞神經(jīng)功能和周圍神經(jīng)纖維來實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果和調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，常見的阻滯方式為盲探穿刺法、超聲引導(dǎo)法[3-4]。近年來，如何減少全身麻醉手術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響成了臨床研究的熱點(diǎn)?；诖?，本研究探討超聲引導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)患者全身麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年10 月至2021 年10 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院·福建省腫瘤醫(yī)院行全身麻醉手術(shù)治療的118 例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組59 例。對(duì)照組男38 例，女21 例；年齡42～73 歲，平均（52.77±9.38）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（19.23±2.25）kg/m2。試驗(yàn)組男36 例，女23 例；年齡43～76 歲，平均（53.25±9.97）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（19.82±2.69）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批（K2021-06-01），患者及其家屬均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明顯手術(shù)指征，同意手術(shù)治療，無麻醉禁忌證；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)為1～2級(jí)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有咽喉部或胃腸部手術(shù)史；嚴(yán)重凝血功能障礙；對(duì)本研究使用藥物過敏；高血壓未控制。

1.2 方法

兩組術(shù)前均未服用任何藥物。

對(duì)照組在進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路并同時(shí)連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2），面罩吸氧，并將氧流速控制為6 L/min，采用橈動(dòng)脈穿刺置管，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)態(tài)血壓；然后給予靜脈復(fù)合麻醉誘導(dǎo)，先給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，2 ml ∶2 mg）0.03 mg/kg，1 min 時(shí)給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，1 ml ∶50 μg）0.5 μg/kg、丙泊酚（意大利阿斯利康A(chǔ)straZeneca S.p.A.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080473，50 ml ∶500 mg）2 mg/kg、羅庫溴銨（歐加農(nóng)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140847，5 ml ∶50 mg）0.6 mg/kg，5 min 時(shí)行氣管插管術(shù)，設(shè)置麻醉機(jī)的潮氣量為6～8 ml/kg、呼吸頻率為12～14次/min，待氣管插管完成后，若患者的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）低于基線80%，則靜脈給予0.1 μg/（kg·min）去甲腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021177，1 ml ∶2 mg），直 至 患 者1 min 內(nèi)SBP 平 均 值達(dá)到基線，記錄用量；術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚2～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min），根據(jù)血壓情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，術(shù)中間斷追加順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，10 mg）0.1 mg/（kg·h），同時(shí)采用腦電雙頻譜監(jiān)測(cè)患者的腦電雙頻值并將其維持在40～60；手術(shù)結(jié)束后等待患者清醒，確保指令動(dòng)作完成后拔除氣管導(dǎo)管。

試驗(yàn)組在麻醉誘導(dǎo)前10 min 進(jìn)行超聲引導(dǎo)單側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，協(xié)助患者采取去枕平臥體位并將頭部偏向一側(cè)，于環(huán)狀軟骨水平的胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣放置超聲探頭，找到頸6椎體及其橫突前結(jié)節(jié)進(jìn)針，注意避讓頸動(dòng)脈與靜脈通路，以針尖接近頸長(zhǎng)肌表面，以回抽無氣體、血液及腦脊液為基準(zhǔn)，注射4 ml 濃度為0.2%的羅哌卡因（瑞典阿斯利康制藥有限公司AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)H20100103，100 mg/10 ml），明顯可見椎前筋膜隆起膨脹，阻滯完成后可見患者出現(xiàn)霍納綜合征；麻醉誘導(dǎo)方式及后續(xù)操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)前（T0）、全身麻醉誘導(dǎo)后（T1）、插管后即刻（T2）、手術(shù)開始時(shí)（T3）、拔管時(shí)（T4）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、SBP、心率、SpO2及平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。（2）比較兩組圍手術(shù)期血管活性藥（去甲腎上腺素）使用量。（3）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組T0時(shí)的DBP、SBP、心率、SpO2及MAP 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T1時(shí)的DBP、SBP、心率、MAP 較T0時(shí)均降低，但試驗(yàn)組降低幅度均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩 組T2、T3、T4時(shí) 的DBP、SBP、 心 率、MAP 較T0時(shí)均升高，但試驗(yàn)組升高幅度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組各時(shí)間點(diǎn)的SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組T0 時(shí)刻比較，aP＜0.05；與同時(shí)刻對(duì)照組比較，bP＜0.05；DBP 為舒張壓，SBP 為收縮壓，SpO2 為血氧飽和度，MAP 為平均動(dòng)脈壓

組別 例數(shù) DBP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4試驗(yàn)組 59 73.12±2.84 61.65±2.32ab 79.12±2.84ab 81.52±2.39ab 80.16±2.56ab對(duì)照組 59 75.26±2.35 58.25±2.37a 86.07±2.06a 85.35±2.72a 87.43±2.14a組別 例數(shù) SBP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4試驗(yàn)組 59 128.28±4.11 102.79±4.36ab 130.28±3.11ab 137.62±4.77ab 135.55±4.64ab對(duì)照組 59 125.73±3.37 92.58±3.29a 138.99±3.68a 149.84±2.94a 142.62±3.78a組別 例數(shù) 心率（次/min）T0 T1 T2 T3 T4試驗(yàn)組 59 78.24±4.36 64.41±3.37ab 89.58±3.59ab 96.36±3.18ab 94.41±3.29ab對(duì)照組 59 77.87±3.62 59.19±4.45a 93.47±5.32a 102.51±4.68a 103.73±3.46a組別 例數(shù) SpO2（%）T0 T1 T2 T3 T4試驗(yàn)組 59 98.33±0.45 98.41±0.52 97.63±0.79 98.47±0.61 98.15±0.42對(duì)照組 59 98.53±0.64 98.63±0.51 97.74±0.83 98.44±0.37 97.62±0.49組別 例數(shù) MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4試驗(yàn)組 59 91.51±3.84 75.36±3.68ab 96.17±4.24ab 100.22±3.63ab 98.62±3.49ab對(duì)照組 59 92.08±2.58 69.69±3.33a 103.71±2.79a 106.85±2.54a 105.83±3.09a

2.2 兩組圍手術(shù)期血管活性藥（去甲腎上腺素）使用量比較

試驗(yàn)組圍手術(shù)期血管活性藥（去甲腎上腺素）使用量為（25.74±5.36）μg，少于對(duì)照組的（29.52±7.78）μg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.073，P=0.003）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的概念最早出現(xiàn)于1883年，是一名醫(yī)師在椎動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)中無意間發(fā)現(xiàn)的，因?yàn)樵谑中g(shù)中誤傷到交感神經(jīng)卻意外取得了更好的治療效果，判斷可能是由于阻斷交感神經(jīng)而改善了某些疾病癥狀[6-7]。經(jīng)分析可知，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的原理主要是在患者的星狀神經(jīng)節(jié)中注射麻醉藥物，實(shí)現(xiàn)短暫性或永久性阻斷部分星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)交感神經(jīng)信息傳遞的效果，從而促進(jìn)疾病的臨床癥狀改善，達(dá)到診斷和治療疾病的目的。在人體中，星狀神經(jīng)節(jié)具有支配心臟交感神經(jīng)的作用，行全身麻醉患者的血流動(dòng)力學(xué)通常波動(dòng)較大，通過阻滯星狀神經(jīng)節(jié)可實(shí)現(xiàn)對(duì)通往頭部、頸部、心臟、肺部及上肢的交感神經(jīng)的阻滯，從而降低支配的心臟相關(guān)交感神經(jīng)的興奮性，避免手術(shù)對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響，減小手術(shù)操作導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，起到降低心肌耗氧、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的作用[8-9]。

在本研究中，試驗(yàn)組在超聲監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)下進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，能夠利用影像實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察頸部?jī)?nèi)組織結(jié)構(gòu)，明確定位星狀神經(jīng)節(jié)和周圍組織器官、神經(jīng)與血管位置，由于星狀神經(jīng)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，阻滯術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求嚴(yán)苛且操作有較高的危險(xiǎn)性，借助超聲輔助能夠有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生[10-12]。本研究結(jié)果顯示，兩組T0時(shí)的DBP、SBP、心率、SpO2及MAP 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T1時(shí)的DBP、SBP、心率、MAP 較T0時(shí)均降低，但試驗(yàn)組降低幅度均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組T2、T3、T4時(shí)的DBP、SBP、心率、MAP 較T0時(shí)均升高，但試驗(yàn)組升高幅度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明超聲引導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)方面的效果更佳，分析原因?yàn)椋铚菭钌窠?jīng)節(jié)有助于減小交感神經(jīng)張力，降低交感神經(jīng)活性，進(jìn)而穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)部環(huán)境并糾正自主神經(jīng)失調(diào)問題，還可有效避免在麻醉插管和拔管時(shí)的心動(dòng)過速，從而能夠減少心血管意外事件的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組血管活性藥物使用量及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可減少去甲腎上腺素的使用量，這是因?yàn)樽铚菭钌窠?jīng)節(jié)能夠更好地穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，尤其是避免血壓大幅度波動(dòng)，同時(shí)能夠更好地保障患者在全身麻醉期間的安全性，與其他研究的結(jié)果類似[13-15]。但本研究存在樣本量選取較少、研究時(shí)間較短等問題，結(jié)果可能存在一定的局限性，在今后的工作中需加大樣本量，進(jìn)一步深入探究超聲引導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的應(yīng)用范圍及作用機(jī)制。

綜上所述，超聲引導(dǎo)的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在全身麻醉手術(shù)期間的應(yīng)用效果良好，有助于穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，減少血管活性藥物的使用量，且比未做阻滯的手術(shù)安全性更高。