洪珊珊 劉利敏 金潤(rùn)女 周 潔 韓延澤▲

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院護(hù)理部，福建泉州 362000；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院呼吸科，福建泉州 362000；3.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建泉州 362000；4.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建泉州 362000

吸入性損傷是因吸入熱力、有毒或刺激性氣體引起的呼吸道和肺實(shí)質(zhì)損傷?；颊呶氪罅繜熿F、有害氣體等引起急性肺損傷及呼吸窘迫綜合征，死亡率高達(dá)80%。相關(guān)報(bào)道指出，吸入性損傷患者與無(wú)吸入性損傷的患者相比，病死率提高2 倍。氣管切開(kāi)術(shù)是治療吸入性損傷的重要舉措。氣管切開(kāi)對(duì)臨床護(hù)理提出更高要求，常規(guī)護(hù)理無(wú)法滿足其需求。集束化護(hù)理集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施處理某種臨床問(wèn)題，目的在于為患者提供優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)，減少不良事件發(fā)生。本研究選取聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院接診的90 例吸入性損傷氣管切開(kāi)患者為研究對(duì)象，探討集束化護(hù)理預(yù)防吸入性損傷氣管切開(kāi)患者套管脫出的效果及滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年9月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院接診的90 例吸入性損傷氣管切開(kāi)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組與對(duì)照組，每組各45 例。對(duì)照組中，男25 例，女20 例；年齡21～65 歲，平均（43.59±2.11）歲；人工氣道創(chuàng)建時(shí)間1～16 d，平均（8.50±0.62）d；致傷原因：火焰19 例，熱力15 例，熱液11 例。研究組中，男28 例，女17 例；年齡20～65 歲，平均（43.60±2.13）歲；人工氣道創(chuàng)建時(shí)間1～18 d，平均（8.53±0.61）d；致傷原因：火焰18 例，熱力16 例，熱液11 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2019032302）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均實(shí)施氣管切開(kāi)；②患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①吸入性損傷前存在臟器功能障礙者；②合并嚴(yán)重哮喘或呼吸疾病者；③重度休克者；④預(yù)計(jì)生存時(shí)間少于24 h 者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均采用氣管切開(kāi)的治療方法?；颊咝信P位，頸肩部后仰，充分暴露頸部，氣管切開(kāi)，接呼吸機(jī)（瑞邁特，型號(hào)：G3B20A）機(jī)械通氣。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，做好患者心理護(hù)理，針對(duì)配合度差的患者及時(shí)進(jìn)行溝通，妥善固定套管，避免意外拔出。護(hù)理時(shí)間為2 周。

研究組患者采用集束化護(hù)理，①氣管切開(kāi)前與患者及家屬建立溝通，取得其同意，同時(shí)對(duì)患者給予開(kāi)導(dǎo)，講解切管切開(kāi)的必要性，提高患者配合度。②氣管切開(kāi)時(shí)如患者清醒可給予心理支持，消除患者不良情緒，如患者出現(xiàn)煩躁不安的現(xiàn)象，可對(duì)其肢體進(jìn)行約束，或遵循醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜，置管過(guò)程密切監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度及其他生命體征指數(shù)。③頸部水腫期間及時(shí)調(diào)整系帶， 減少醫(yī)源性的壓力性損傷，保證患者呼吸順暢，待頸部水腫開(kāi)始吸收后，密切觀察氣管切開(kāi)系帶松緊度，根據(jù)具體情況對(duì)松緊度進(jìn)行調(diào)整，以容納一指為宜。氣管切開(kāi)術(shù)后1 周內(nèi)護(hù)理人員每間隔1 h 觀察一次，并在患者改變體位及移動(dòng)呼吸機(jī)前后進(jìn)行觀察， 由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員對(duì)管路進(jìn)行固定，翻身過(guò)程可將呼吸機(jī)管道分離，避免因呼吸機(jī)管道重力問(wèn)題造成導(dǎo)管脫出。④更換喉墊時(shí)佩戴無(wú)菌手套， 雙手分別固定套管對(duì)喉墊進(jìn)行更換。患者翻身時(shí)護(hù)理人員檢查吸氧管長(zhǎng)度，避免造成牽拉，檢查套管和棉墊距離，避免壓迫。頸部創(chuàng)面換藥時(shí)，固定套管。⑤密切觀察患者是否存在煩躁不安、呼吸急促癥狀，如患者頸部存在燒傷，于氣管套管系帶與創(chuàng)面之間墊有殺菌作用的敷料，每日至少更換1 次敷料。⑥加強(qiáng)氣道濕化，促進(jìn)痰液排出，氣道濕化中使用人工鼻的患者每日必須更換1 次，發(fā)現(xiàn)痰痂堵塞立即更換。定時(shí)遵循醫(yī)囑實(shí)施霧化吸入，每日6 次，對(duì)于痰液黏稠的患者可于吸痰前推入5 ml 生理鹽水，待患者出現(xiàn)嗆咳時(shí)及時(shí)吸出。護(hù)理時(shí)間為2 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的氣管套管脫出發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平及滿意度評(píng)分。①并發(fā)癥：包括創(chuàng)面感染、肺部感染、呼吸道阻塞、呼吸道黏膜出血、低氧血癥。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)：采用血?dú)夥治鰞x[羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，cobas b 123＜4＞POC system]測(cè)定兩組患者護(hù)理前后的酸堿度（power of hydrogen，pH）、血氧分壓（blood oxygen partial pressure，PaO）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO）水平。③護(hù)理滿意度：采用聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院自評(píng)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，采取百分制，評(píng)分越高，滿意度越高。該問(wèn)卷信度系數(shù)為0.801，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管套管脫出發(fā)生率的比較

研究組患者未發(fā)生氣管套管脫出，對(duì)照組套管脫出發(fā)生率為8.89%（4/45）， 研究組患者的氣管套管脫出發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=4.186，P=0.041）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者護(hù)理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平的比較

護(hù)理前，兩組患者的pH、PaCO、PaO、SpO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者的PaCO水平低于護(hù)理前，PaO、SpO水 平 高于護(hù)理前，研究組患者的pH 低于護(hù)理前，且研究組患者護(hù)理后的pH、PaCO水平低于對(duì)照組，PaO、SpO水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組護(hù)理前后pH 的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者護(hù)理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平的比較（±s）

2.4 兩組患者滿意度評(píng)分的比較

研究組患者的滿意度評(píng)分[（93.09±3.11）分]高于對(duì)照組[（84.47±3.75）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.869，P＜0.001）。

3 討論

吸入性損傷是導(dǎo)致燒傷患者死亡的主要原因。吸入性損傷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征，主要原因?yàn)榛瘜W(xué)物質(zhì)、有毒煙霧、熱力等對(duì)呼吸道造成損傷，損傷機(jī)制復(fù)雜，給臨床治療帶來(lái)較大難度，尤其是針對(duì)氣管插管的患者，需加大護(hù)理力度，以減少套管脫出發(fā)生。造成氣管套管脫出的高危因素有多種，如氣管套管型號(hào)不合適、患者躁動(dòng)、氣管套管固定不合適、體位變化時(shí)出現(xiàn)牽拉、患者用力咳痰、護(hù)理人員護(hù)理操作不當(dāng)?shù)取＜o(hù)理作為新興的護(hù)理模式，可有效實(shí)施循證實(shí)踐指南，其基于證據(jù)、護(hù)理措施相互關(guān)聯(lián)。近年來(lái)在多種疾病護(hù)理過(guò)程得以應(yīng)用，取得較為滿意的效果。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的氣管套管脫出發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與李華菊等研究結(jié)果相一致。根據(jù)套管脫出風(fēng)險(xiǎn)因素分析結(jié)果，集束化護(hù)理干預(yù)中加強(qiáng)巡視，每間隔1 h 巡視一次，根據(jù)頸部水腫吸收情況進(jìn)行系帶調(diào)整，使系帶松緊度適宜，避免因系帶過(guò)緊影響患者呼吸，過(guò)松導(dǎo)致系帶脫落。翻身過(guò)程將呼吸機(jī)管道分離，避免因呼吸機(jī)管道重力問(wèn)題造成導(dǎo)管脫出。更換喉墊、患者翻身時(shí)護(hù)理人員對(duì)套管進(jìn)行固定，并檢查吸氧管長(zhǎng)度，避免造成牽拉。同時(shí)關(guān)注患者是否存在煩躁不安情況，避免因患者煩躁出現(xiàn)自行拔管的現(xiàn)象，預(yù)防套管脫出的護(hù)理措施更加細(xì)致、全面。本研究結(jié)果還顯示，研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與王水雨研究結(jié)果相一致。護(hù)理前，兩組患者的pH、PaCO、PaO、SpO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者的PaCO水平低于護(hù)理前，PaO、SpO水平高于護(hù)理前， 研究組患者的pH 低于護(hù)理前，且研究組患者護(hù)理后的pH、PaCO水平低于對(duì)照組，PaO、SpO水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與榮燕等研究結(jié)果相一致。集束化護(hù)理將循證護(hù)理理念引入，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性、計(jì)劃性的護(hù)理指導(dǎo)，優(yōu)化護(hù)理流程，保證護(hù)理工作的條理性。

綜上所述，集束化護(hù)理預(yù)防吸入性損傷氣管切開(kāi)患者套管脫出的效果顯著，患者滿意度較高。