孫培勇

湖南省腫瘤醫(yī)院病理診斷中心細(xì)胞室，湖南長(zhǎng)沙 410013

宮頸癌前病變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是指具有癌變傾向，但在臨床診斷中不能確診為宮頸異常增殖性病變病變，長(zhǎng)期存在并未及時(shí)治療的情況下，CIN 可轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌。宮頸癌是婦科常見(jiàn)疾病之一，屬于一種惡性腫瘤，該病發(fā)病率、致死率較高，且呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，威脅患者的生命安全。故早期診斷、篩查、治療并預(yù)防CIN 進(jìn)一步發(fā)展成為惡性腫瘤具有重要意義。新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（thinprep cytolog test，TCT）是目前臨床上常用診斷宮頸癌的方法之一，由于TCT 檢測(cè)方法較單一，檢測(cè)過(guò)程中易受到其他因素影響， 導(dǎo)致檢查結(jié)果易出現(xiàn)偏差，進(jìn)而使檢查的漏診、假陰性等發(fā)生率隨之增加，延誤患者確診時(shí)間，影響患者治療效果?；诖耍狙芯恐荚诜治鯟IN 患者在TCT 診斷中不同結(jié)果， 探討出現(xiàn)假陰性的相關(guān)因素，為減少假陰性情況、提高檢測(cè)準(zhǔn)確度提供相關(guān)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月至2021年5月96 例行TCT 檢測(cè)的CIN 患者的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完善，均經(jīng)組織活檢診斷確診；②均為首次接受TCT 檢測(cè)的患者； ③檢測(cè)前3 d 未行陰道沖洗、性生活或處于月經(jīng)期的患者；④均自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有先天性陰道畸形的患者；②存在宮頸手術(shù)史、子宮切除史或盆骨放射治療史的患者；③伴有感染或嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；④伴有惡性腫瘤的患者； ⑤入組前1 個(gè)月內(nèi)服用過(guò)激素類藥物者； ⑥認(rèn)知或精神障礙， 無(wú)法正常溝通交流的患者；⑦哺乳或妊娠期的患者。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分組，觀察組為4 例細(xì)胞學(xué)假陰性患者， 對(duì)照組為46 例細(xì)胞學(xué)異常或正?；颊?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019-S122）。

1.2 方法

患者取膀胱結(jié)石位，避開(kāi)陰道后，使宮頸完全暴露出來(lái)， 先使用無(wú)菌干棉球?qū)m頸表明分泌物擦干凈，后使用TCT 專用采樣刷插入宮頸內(nèi)，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)采樣刷5～8 周，并收集宮頸口及宮頸管周圍脫落細(xì)胞組織，收集完畢后將采樣刷的刷頭取下浸泡于細(xì)胞保存液的標(biāo)本瓶中并密封，后行順時(shí)針、逆時(shí)針、上下震蕩的順序搖晃瓶身，使采集細(xì)胞充分溶于細(xì)胞保存液中，該過(guò)程大約5 min。充分混合后，統(tǒng)一送往檢測(cè)單位細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行制片，通過(guò)過(guò)濾器分離細(xì)胞液中雜質(zhì)， 將過(guò)濾后的細(xì)胞液涂于厚度為20 mm 的載玻片上，并使用95%濃度酒精固定，巴氏染色后封片。TCT 標(biāo)本制作完畢后經(jīng)病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷和出相應(yīng)具體的細(xì)胞學(xué)報(bào)告。

1.3 檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)宮頸細(xì)胞學(xué)診斷分類系統(tǒng)（the betheesday system，TBS）將TCT 診斷結(jié)果進(jìn)行分類：正常、陰性即未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或惡性病變（no intraepithelial or malignant lesions，NILM）、低度鱗狀上皮病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高度鱗狀上皮病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鱗狀癌細(xì)胞（squamous cell，SCC）、意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS）、不能排除上皮高度病變可能的非典型鱗狀細(xì)胞（high grade atypical squamous cells，ASCH），其中ASCUS 以上被視為陽(yáng)性。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)患者TCT 檢測(cè)中假陰性發(fā)生率并分析相關(guān)原因，對(duì)患者年齡、病變位點(diǎn)、病變程度等臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 并對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的相關(guān)因素行l(wèi)ogistic 多因素回歸分析。其中細(xì)胞學(xué)假陰性率=假陰性例數(shù)/活檢例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ檢驗(yàn)；采用logistic多因素回歸分析患者在TCT 診斷中出現(xiàn)假陰性的相關(guān)因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者TCT 診斷假陰性結(jié)果

96 例CIN 患者中，TCT 診斷假陰性12 例（圖1），細(xì)胞學(xué)異常84 例，假陰性率為12.50%。

圖1 假陰性患者HE 及TCT 情況

2.2 單因素分析

觀察組患者年齡≤30 歲、宮頸單點(diǎn)病變、病灶與宮頸管距離≥1 cm、細(xì)胞量＜40%、宮頸重度炎癥、有細(xì)胞學(xué)醫(yī)生漏診、有腺細(xì)胞或化生細(xì)胞及有出血涂片比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的病變程度、宮頸重度糜爛、宮頸形態(tài)凹凸、宮頸異物比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者TCT 診斷出現(xiàn)假陰性相關(guān)因素比較（例）

2.3 TCT 診斷出現(xiàn)假陰性的多因素logistic 回歸分析

以TCT 診斷出現(xiàn)假陰民為因變量， 以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量， 采用多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，患者年齡≤30 歲、病灶與宮頸管距離≥1 cm、細(xì)胞量＜40%、有細(xì)胞學(xué)醫(yī)生漏診、 無(wú)腺細(xì)胞或化生細(xì)胞、 出血涂片為影響患者TCT 診斷結(jié)果出現(xiàn)假陰性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2～3）。

表2 變量賦值

3 討論

CIN 以白帶增多、性接觸后陰道少量出血等為主要臨床表現(xiàn)， 但一般CIN 患者臨床表現(xiàn)并不明顯，部分患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間， 長(zhǎng)期未對(duì)癥治療情況下，CIN 逐漸惡化成為宮頸癌，加重患者病情?；颊咴俅蔚结t(yī)院確診時(shí)，病情一般處于宮頸癌中、晚期，而宮頸癌病死率較高， 部分患者發(fā)病生存期在5年內(nèi)，嚴(yán)重影響患者身體健康。早期發(fā)現(xiàn)并治療CIN 或?qū)m頸癌患者，能在一定程度上控制疾病發(fā)展。TCT 技術(shù)較為先進(jìn)，近幾年逐步應(yīng)用在臨床細(xì)胞學(xué)診斷中，由于患者個(gè)體差異不同，TCT 診斷結(jié)果仍存在5%～10%的假陰性情況， 但部分假陰性患者中可能存在嚴(yán)重病變，誤診情況發(fā)生導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長(zhǎng)，不利于患者恢復(fù)。因此如何減少TCT 檢查出現(xiàn)假陰性情況是目前臨床上需解決的重點(diǎn)問(wèn)題。

本研究結(jié)果比較TCT 診斷后未出現(xiàn)和出現(xiàn)假陰性患者的相關(guān)資料，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行l(wèi)ogistic 回歸分析， 結(jié)果顯示TCT 診斷出現(xiàn)假陰性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：①患者年齡≤30 歲：CIN 或?qū)m頸癌患者病變部位一般發(fā)生在轉(zhuǎn)化區(qū)（子宮柱狀上皮被新生鱗狀上皮取代區(qū)域），但≤30 歲的女性患者宮頸上皮轉(zhuǎn)化區(qū)一般位于宮頸口外環(huán)，而TCT 則是采取宮頸口及周圍組織細(xì)胞，導(dǎo)致這類患者取樣所得細(xì)胞多數(shù)來(lái)源于宮頸口部位，偏離原本病變部位；②病灶與宮頸管距離≥1 cm：部分CIN 患者病變部位位于宮頸癌陰道上皮，該位置距離宮頸管較遠(yuǎn)，而TCT 取樣的宮頸刷直徑只有1 cm， 若取樣刷取樣時(shí)未充分散開(kāi)，部分病灶部位細(xì)胞則無(wú)法取到，從而導(dǎo)致假陰性；③細(xì)胞量＜40%：一張完美的圖片需要保存8000～12 000 個(gè)形態(tài)完整、清晰的鱗狀上皮細(xì)胞，若細(xì)胞數(shù)量較少，即使涂片中細(xì)胞完整，但提供診斷的細(xì)胞數(shù)不足，部分患者可能存在嚴(yán)重病變，從而影響診斷結(jié)果；④有細(xì)胞學(xué)醫(yī)生漏診：部分醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，未能完全掌握涂片中細(xì)胞成分， 缺乏對(duì)異常細(xì)胞判斷，同時(shí)醫(yī)師在閱片時(shí)可能存在視力疲勞或注意力分散等情況，導(dǎo)致無(wú)法做出準(zhǔn)確判斷，增加假陰性發(fā)生率；⑤無(wú)腺細(xì)胞或化生細(xì)胞：無(wú)腺細(xì)胞等細(xì)胞說(shuō)明取材時(shí)未取到病灶所在的轉(zhuǎn)化區(qū)， 缺少病灶部位細(xì)胞情況，導(dǎo)致假陰性結(jié)果發(fā)生；⑥有出血涂片：取材時(shí)力道太重，易使細(xì)胞破損或出血，增加血細(xì)胞數(shù)量，覆蓋原本鱗狀上皮細(xì)胞，使細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊、難以確認(rèn)并增加誤診概率。

表3 TCT 診斷出現(xiàn)假陰性的多因素logistic 分析

因此， 針對(duì)以上增加TCT 診斷出現(xiàn)假陰性的相關(guān)因素，應(yīng)采取以下措施并進(jìn)行有效預(yù)防：①取材前應(yīng)避免患者月經(jīng)期間， 并告知患者在取材前24 h 內(nèi)不對(duì)陰道部位進(jìn)行沖洗、涂藥等操作，同時(shí)避免性行為發(fā)生， 防止因外在機(jī)械壓力使病變部位細(xì)胞脫落；②取材時(shí)，除了宮頸口及周圍組織細(xì)胞，還應(yīng)采集子宮頸陰道和宮頸管部位；③取材時(shí)在直接觀察下采集病變和凝柱交界區(qū)部位細(xì)胞，宮頸刷在清掃時(shí)需對(duì)取材部位產(chǎn)生一定壓力， 確保取到足夠多的細(xì)胞成分，并向同一個(gè)方向行順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5 周，旋轉(zhuǎn)時(shí)不可來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)；④加強(qiáng)制片和閱片時(shí)對(duì)異常、病理等細(xì)胞診斷相關(guān)知識(shí)，每天閱片數(shù)量合理，防止工作過(guò)勞，若閱片師無(wú)法準(zhǔn)確判斷結(jié)果時(shí)，可尋找其他幾位閱片師一同討論并診斷，降低誤診率；⑤取材后立即將宮頸刷放入細(xì)胞保存液瓶中，使刷毛充分散開(kāi)，后快速裝轉(zhuǎn)動(dòng)宮頸刷并將細(xì)胞標(biāo)本漂洗下來(lái)；⑥同時(shí)避免短期內(nèi)對(duì)同一個(gè)患者重復(fù)取樣，制片效果不佳的患者需在取樣后2～4 個(gè)月內(nèi)重新取樣或根據(jù)患者臨床檢查結(jié)果行下一步檢查；⑦取材時(shí)除水外不可使用其他潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑， 若取材部位血液或黏液過(guò)多時(shí)可用棉簽輕輕沾去，出血嚴(yán)重者應(yīng)立即停止采樣。

綜上所述，宮頸單點(diǎn)病變、病灶與宮頸管距離≥1 cm 等均為TCT 診斷出現(xiàn)假陰性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需嚴(yán)格規(guī)范制片標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識(shí)，規(guī)范取樣技術(shù)， 需針對(duì)相關(guān)因素及早采取相關(guān)預(yù)防措施，可減少TCT 診斷出現(xiàn)假陰性情況，提高診斷正確率。