譚曉玲 龔 華 廖小麗 龔 濤 廖上騰 陳 娟

江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，江西贛州 341400

隨著近些年老齡化情況的加劇，冠心病患者比例不斷增加，患者常伴有心絞痛、心肌梗死等表現(xiàn)，治療不及時可危及生命。目前臨床治療冠心病常用方法包括藥物與手術(shù)兩種，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療為常用方案，能夠有效改善患者癥狀，降低支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險，預(yù)防心臟不良事件發(fā)生，獲得良好預(yù)后。但雙聯(lián)抗血小板治療為取得理想效果需長時間使用， 將增加上消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，是當(dāng)前臨床亟須解決的難題。全面分析雙聯(lián)抗血小板治療導(dǎo)致出血發(fā)生的危險因素，并針對高危因素進(jìn)行預(yù)防，對保證藥物安全性、優(yōu)化臨床用藥用重要意義。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討雙聯(lián)抗血小板治療致上消化道出血的發(fā)生情況及其危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年9月至2020年8月于江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療的冠心病患者212 例臨床資料。其中男124 例，女88 例；年齡50～82 歲，平均（67.65±3.32）歲；體重42～81 kg，平均（67.34±5.76）kg。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：20170335）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠脈造影確診；②均按照《冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國專家共識》進(jìn)行治療，對本研究所用藥物無過敏反應(yīng)；③既往無相關(guān)藥物治療史；④所有患者臨床資料均未出現(xiàn)丟失，病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肌病、瓣膜病者；②重要臟器功能衰竭；③存在視聽障礙或精神疾病；④治療前便存在出血性疾病或有出血傾向者。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療：阿司匹林（安徽城市藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H34021707，批號：20170904、20190801）100 mg/次+氯吡格雷 （浙江車頭制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103664，批號：20171102、20190902）75 mg/次，上述藥物均每天1次。治療1年后，統(tǒng)計上消化道出血發(fā)生情況，上消化道出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)黑便、血便、嘔血、糞潛血陽性中的任意一項，伴或不伴血紅蛋白濃度低下，進(jìn)行胃鏡檢查時結(jié)果為陽性。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪1年， 根據(jù)患者是否發(fā)生上消化道出血分為發(fā)生組與未發(fā)生組，統(tǒng)計兩組性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、消化性潰瘍病史、飲酒史、是否應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑、是否質(zhì)子泵抑制劑、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平等相關(guān)資料。分析兩種藥物聯(lián)合抗血小板治療致出血的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 上消化道出血的發(fā)生情況

212 例冠心病患者經(jīng)雙聯(lián)抗血小板治療，隨訪1年，發(fā)生上消化道出血25 例，發(fā)生率為11.79%（25/212）。

2.2 發(fā)生上消化道出血的單因素分析

發(fā)生組的有消化性潰瘍病史、未使用質(zhì)子泵抑制劑、Scr 水平＞113 μmol/L 占比均高于未發(fā)生組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的性別、年齡、是否合并基礎(chǔ)疾病、飲酒史、是否應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑的情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 雙聯(lián)抗血小板治療致上消化道出血的單因素分析[n（%）]

2.3 發(fā)生上消化道出血的多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量納入多因素分析，將上消化道出血情況作為因變量賦值見表2。多因素logistic 回歸分析顯示，有消化性潰瘍相關(guān)病史、 未使用質(zhì)子泵抑制劑、Scr 水平＞113 μmol/L 是雙聯(lián)抗血小板治療致上消化道出血的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

表2 雙聯(lián)抗血小板治療致上消化道出血的相關(guān)影響因素變量賦值情況

表3 雙聯(lián)抗血小板治療致上消化道出血的多因素分析

3 討論

冠心病是因冠狀動脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧性壞死，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，臨床治療方法越來越多，一定程度上提高治療效果。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）為臨床常用治療方法，能夠快速開通阻塞的血管，恢復(fù)患者心肌供血，治療效果確切。PCI 術(shù)后還應(yīng)進(jìn)行抗血小板治療， 采用兩種抗血小板藥物持續(xù)治療1年左右，可預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合治療已廣泛用于PCI 術(shù)后，可顯著改善患者預(yù)后，治療效果備受認(rèn)可。然而雙聯(lián)抗血小板治療可能導(dǎo)致上消化道出血等胃腸道并發(fā)癥增加，已引起臨床醫(yī)師的共同關(guān)注。

分析兩種藥物抗血小板治療導(dǎo)致出血發(fā)生的危險因素，制定高危因素預(yù)防措施或調(diào)整治療方案，對降低上消化道出血發(fā)生有重要意義，利于患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，212 例冠心病患者經(jīng)雙聯(lián)抗血小板治療，隨訪1年有25 例發(fā)生上消化道出血，發(fā)生率為11.79%（25/212）；發(fā)生組未使用質(zhì)子泵抑制劑、有消化性潰瘍相關(guān)病史、Scr 水平＞113 μmol/L 占比均高于未發(fā)生組；logistic 回歸分析：有消化性潰瘍相關(guān)病史、未使用質(zhì)子泵抑制劑、Scr 水平＞113 μmol/L 是雙聯(lián)抗血小板治療致上消化道出血的獨立危險因素。表明雙聯(lián)抗血小板治療致上消化道出血的發(fā)生率較高，有消化性潰瘍相關(guān)病史、未使用質(zhì)子泵抑制劑、Scr 水平＞113 μmol/L 是其獨立危險因素，臨床需予以高度重視。究其原因如下：①消化性潰瘍臨床治療難度較大，病情極易反復(fù)，復(fù)發(fā)率極高，反復(fù)發(fā)作會破壞胃部血流動力學(xué)穩(wěn)定，一旦再次受到刺激，極易發(fā)生出血； 另外存在潰瘍病史者胃黏膜多伴有損傷，屏障功能減弱，當(dāng)遭受藥物刺激后潰瘍處極易出血， 故有病史的冠心病患者出血發(fā)生風(fēng)險較無病史者高出2 倍之多。②質(zhì)子泵抑制劑包括雷貝拉唑、奧美拉唑等，可抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，改善局部微循環(huán)， 雙聯(lián)抗血小板治療期間使用質(zhì)子泵抑制劑利于維持平衡，減少出血風(fēng)險。③血肌酐常被臨床用于反映患者腎功能， 當(dāng)其水平異常升高時提示腎功能受損， 而經(jīng)腎代謝的藥物吸收代謝也隨之減輕。雙聯(lián)抗血小板治療藥物均在胃內(nèi)酸性條件下崩解吸收，會對胃黏膜造成不同程度損傷，大部分由腎臟清除，一旦腎功能低下則會影響藥物吸收代謝，大量藥物積聚于胃內(nèi)，致使局部藥物作用增強，進(jìn)而增加出血風(fēng)險。

綜上所述，雙聯(lián)抗血小板治療致上消化道出血發(fā)生率較高，有消化性潰瘍相關(guān)病史、未使用質(zhì)子泵抑制劑、Scr 水平＞113 μmol/L 是其獨立危險因素， 臨床需予以高度重視，根據(jù)危險因素完善用藥方案，以改善患者預(yù)后。