夏瑩瑩 程 靜

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒急危重癥科，上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院門診綜合護(hù)理組，上海 200092

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是指累及脊柱、外周關(guān)節(jié)及骶髂等關(guān)節(jié)附著點(diǎn)炎癥的慢性疾病。起病隱秘，早期下腰背、臀部鈍性疼痛，夜半翻身困難，活動(dòng)后方可減輕[1-3]。該疾病有明顯家族聚集性傾向，可伴具體器官受累，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4-7]。阿達(dá)木單抗作為抗人腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）的完全人源化拮抗劑，可與TNF-α 受體結(jié)合，阻斷其與P55、P75 細(xì)胞表面TNF 受體相互作用，減輕炎癥反應(yīng)，控制病情發(fā)展[8-9]。藥物治療雖可有效穩(wěn)定病情，科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)可顯著提升總體治療效果，具有積極作用。本研究將全程無縫隙護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用于阿達(dá)木單抗治療AS 中，觀察臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2020 年6 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院風(fēng)濕免疫科AS 患者100 例。AS診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1984 年修訂的紐約強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[10]。按照奇偶數(shù)分組法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組50 例。觀察組男37 例，女13 例；年齡14～65 歲，平均（32.23±5.57）歲；病程1～15 年，平均（7.33±2.21）年。對(duì)照組男38 例，女12 例；年齡14～64 歲，平均（33.03±5.07）歲；病程1～15 年，平均（7.62±2.41）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

兩組均給予阿達(dá)木單抗（生產(chǎn)廠家：德國Vetter Pharma-Fertigung GmbH &Co.KG；批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)S20 170019；規(guī)格：40 mg/0.8 ml×1 支）治療，每?jī)芍芷は伦⑸? 次，每次40 mg。同期給予兩組護(hù)理干預(yù)，采用單盲干預(yù)，為期1 年，每個(gè)月采用電話或者門診隨訪方式進(jìn)行觀察記錄數(shù)據(jù)。

對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，利用微信、小程序等方式進(jìn)行知識(shí)推送，與患者門診復(fù)診時(shí)指導(dǎo)患者功能鍛煉，以及知識(shí)宣講，針對(duì)其不良行為進(jìn)行及時(shí)糾正。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予全程無縫隙護(hù)理干預(yù)。①組建護(hù)理小組：醫(yī)護(hù)人員組建全程無縫隙護(hù)理干預(yù)小組，全部由N3 級(jí)護(hù)士組成，開展護(hù)理干預(yù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容以AS 疾病相關(guān)疾病知識(shí)、阿達(dá)木單抗藥理、注意事項(xiàng)等內(nèi)容重點(diǎn)培訓(xùn)，全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)且經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方能上崗參與護(hù)理工作。②健康教育：由?？谱o(hù)士一對(duì)一進(jìn)行健康知識(shí)宣講，幫助患者了解疾病發(fā)展特點(diǎn)、誘因、治療方案、注意事項(xiàng)等，同時(shí)指導(dǎo)患者功能性鍛煉，樹立其堅(jiān)持鍛煉的信心。③用藥護(hù)理：用藥前詢問患者近期有無感染、過敏等情況的發(fā)生，用藥期間全程檢測(cè)患者生命體征，針對(duì)發(fā)熱、感染、皰疹等不良反應(yīng)及時(shí)與主治醫(yī)生溝通，并給予緊急處理。針對(duì)阿達(dá)木單抗的保存應(yīng)當(dāng)以避光條件下為宜，注射以患者上臂外側(cè)三角肌下緣為宜。注射完畢后，指導(dǎo)患者按壓5 min，避免出血、瘀青等情況出現(xiàn)。④不良反應(yīng)護(hù)理：藥物注射后留觀患者30 min，若注射部位出現(xiàn)皮疹、瘙癢、等情況向患者及家屬解釋，并給予抗過敏藥物治療，將其記錄在案，于下次注射前口服抗過敏藥物，避免此次不良反應(yīng)再次發(fā)生，若出現(xiàn)上呼吸道感染、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)給予對(duì)癥處理，停藥1 次。⑤疼痛、活動(dòng)受限護(hù)理：記錄患者疼痛及運(yùn)動(dòng)受限部位、程度及持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)患者采用舒適體位，即低枕、硬板床、仰臥位，2 次/d，每次30 min，同時(shí)可給予患者理療措施，如淋浴、熱水浴、礦物質(zhì)溫泉浴、海鹽熱敷等方式加快局部血液循環(huán)，舒展肌肉，減輕疼痛。⑥功能鍛煉：鼓勵(lì)患者每日鍛煉3 次，每次30～60 min，長(zhǎng)期堅(jiān)持，如擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、頸腰椎活動(dòng)、體位訓(xùn)練等，保持脊柱生理弧度、避免畸形，保持骨密度與強(qiáng)度，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。⑦生活日常護(hù)理：為患者講解、演示坐姿、站姿、走姿、躺姿，指導(dǎo)患者日常生活，不要屈背，讀書、工作盡可能保持實(shí)現(xiàn)平行，避免久仰、久俯，保持最佳功能位置，避免大幅度、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)造成脊柱畸形。

1.3 觀察指標(biāo)

①功能評(píng)分與疼痛評(píng)分：分別于護(hù)理前、護(hù)理3 個(gè)月、護(hù)理6 個(gè)月、護(hù)理1 年為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，采用巴氏強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis metroloty index，BASDAI）[11]、巴氏強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（Bath ankylosing spondyltis functional index，BASFI）[11]、視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）量表[12]反映本研究中患者的整體疾病活動(dòng)指數(shù)、功能障礙恢復(fù)情況、整體疼痛（patient global assessment，PGA）評(píng)分程度。

②生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量調(diào)查問卷[13]量表評(píng)價(jià)護(hù)理前后生活質(zhì)量，共36 個(gè)條目，從生理功能、社會(huì)功能、精神狀態(tài)、健康狀況4 個(gè)維度評(píng)價(jià)，滿分100 分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

③護(hù)理服務(wù)滿意度：護(hù)理后，通過門診復(fù)診方式發(fā)放自擬滿意度調(diào)查問卷100 份，有效問卷94 份，該量表Cronbach’s α=0.935，滿意度=（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前、護(hù)理3 個(gè)月、護(hù)理6 個(gè)月、護(hù)理1 年BASDAI、BASFI、PGA 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組護(hù)理3 個(gè)月、護(hù)理6 個(gè)月、護(hù)理1 年的BASDAI、BASFI、PGA 評(píng)分均低于護(hù)理前（P ＜0.05）；護(hù)理6 個(gè)月的BASDAI、BASFI、PGA 評(píng)分均低于護(hù)理3 個(gè)月，護(hù)理1 年的BASDAI、BASFI、PGA 評(píng)分均低于護(hù)理3 個(gè)月與護(hù)理6 個(gè)月（P ＜0.05）；組間比較：觀察組護(hù)理3 個(gè)月、護(hù)理6 個(gè)月、護(hù)理1 年BASDAI、BASFI、PGA 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)理前、護(hù)理3 個(gè)月、護(hù)理6 個(gè)月、護(hù)理1 年BASDAI、BASFI、PGA 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組護(hù)理前、護(hù)理3 個(gè)月、護(hù)理6 個(gè)月、護(hù)理1 年BASDAI、BASFI、PGA 評(píng)分比較（分，）

注 與本組護(hù)理前比較，aP ＜0.05；與本組護(hù)理3 個(gè)月比較，bP ＜0.05；與本組護(hù)理6 個(gè)月比較，cP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，dP ＜0.05。BASDAI：巴氏強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)；BASFI：巴氏強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)；PGA：整體疼痛

2.2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組生活質(zhì)量指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；護(hù)理后，兩組生活質(zhì)量指標(biāo)均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量比較（分，）

表2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量比較（分，）

注 與本組護(hù)理前比較，aP ＜0.05

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理服務(wù)滿意度高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

AS 是一種慢性進(jìn)展性疾病，幾十年來，AS 發(fā)病機(jī)制一直是臨床研究的焦點(diǎn)[14-15]，傳統(tǒng)治療以抗風(fēng)濕藥物為主，能夠改善疾病發(fā)展進(jìn)程，但在改善關(guān)節(jié)功能、病變方面效果不甚理想，近年來，對(duì)于AS 的研究從未間斷，為探尋其發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)代醫(yī)療已經(jīng)研制出新型藥物—生物抑制劑，有研究表明，TNF-α 已經(jīng)成為AS 靶向治療的關(guān)鍵[16-17]。阿達(dá)木單抗作為生物抑制劑，具有起效快、療效好等優(yōu)勢(shì)，先后在國家食品藥監(jiān)管理總局?jǐn)孬@兩個(gè)適應(yīng)證，即類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、AS，其藥物效果顯著，大部分患者病情能夠迅速控制并改善，且應(yīng)用一段時(shí)間后，患者軀體功能得到顯著改善[18-19]，但部分患者應(yīng)用阿達(dá)木單抗治療后會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，且由于心理壓力、軀體疼痛均會(huì)對(duì)患者生理、心理造成影響，減弱藥物治療效果[20-21]。

全程無縫隙護(hù)理是一種新型的護(hù)理理念，其將職能管理、護(hù)理工作、運(yùn)行流程相結(jié)合，以先進(jìn)的管理理念為指導(dǎo)原則，通過創(chuàng)新機(jī)制、查漏補(bǔ)缺、優(yōu)化護(hù)理手段等方式，消除潛在的、隱匿的“縫隙”，確保各護(hù)理環(huán)節(jié)能夠環(huán)環(huán)相扣、緊密關(guān)聯(lián)，為患者提供全方位、精細(xì)化的無縫隙護(hù)理干預(yù)[22-26]?；诖?，本研究將全程無縫隙護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于門診阿達(dá)木單抗治療AS 患者中，且研究結(jié)果顯示，采用全程無縫隙護(hù)理的觀察組其護(hù)理3 個(gè)月、護(hù)理6 個(gè)月、護(hù)理1 年的BASDAI、BASFI、PGA 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示全程無縫隙護(hù)理能夠有效改善患者病情發(fā)展、恢復(fù)機(jī)體功能[23-25]，且護(hù)理6 個(gè)月的BASDAI、BASFI、PGA 均顯著低于護(hù)理3 個(gè)月，護(hù)理1 年的BASDAI、BASFI、PGA 均顯著低于護(hù)理3 個(gè)月與護(hù)理6 個(gè)月，提示護(hù)理時(shí)間越長(zhǎng)，患者的康復(fù)效果越好。全程無縫隙護(hù)理干預(yù)通過門診接待、用藥護(hù)理、功能鍛煉、健康宣講等多種方式，對(duì)患者病情的發(fā)展進(jìn)行實(shí)時(shí)觀測(cè)，及時(shí)給予患者正確指導(dǎo)，在解答疑難的同時(shí)，督促患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，不斷提高患者的自我健康管理意識(shí)，對(duì)后期恢復(fù)具有積極效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)全程縫隙護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量各維度評(píng)分高于對(duì)照組，顯示全程無縫隙護(hù)理能夠針對(duì)性地解決患者心理癥結(jié)，科學(xué)有效地糾正患者不良習(xí)慣，科學(xué)緩解疼痛程度，優(yōu)化自我護(hù)理技能，從而全面提升生活質(zhì)量。除此之外，本研究中觀察組護(hù)理服務(wù)滿意度明顯高于對(duì)照組，提示全程無縫隙護(hù)理這種“一站式”服務(wù)的護(hù)理方式，體現(xiàn)了“以患者為中心”的個(gè)性化護(hù)理理念，患者從門診到家中，均能夠隨時(shí)享受護(hù)理服務(wù)，護(hù)理工作全程嚴(yán)密無縫，提供患者治療效果的同時(shí)，拉近了護(hù)患之間的關(guān)系，提高了患者的滿意度。

綜上所述，門診阿達(dá)木單抗治療AS 患者給予全程無縫隙護(hù)理效果較好，能夠有效輔助提升藥物治療效果，改善患者機(jī)體功能、提升患者生活質(zhì)量與護(hù)理滿意度，值得推廣。