李敏敏 徐海霞 楊莉莉

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇淮安 223300

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）為呼吸系統(tǒng)多發(fā)病，老年人群發(fā)病率較高。目前，無創(chuàng)呼吸機(jī)為治療COPD 的重要手段之一，其通過無創(chuàng)人工氣道，選定符合病情的呼吸模式，協(xié)助氣體交換，維持呼吸功能[1]。雖然治療能夠取得一定的效果，但易出現(xiàn)并發(fā)癥，如肌無力、呼吸機(jī)肺炎及下肢靜脈血栓等。長(zhǎng)期的治療中，老年患者身體素質(zhì)較差，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，影響治療順利進(jìn)行，降低患者治療效果和生活質(zhì)量[2-3]。為此，在COPD 機(jī)械通氣患者中實(shí)施有效、針對(duì)性的護(hù)理措施，對(duì)提高疾病治療效果改善生活質(zhì)量十分必要。本研究選取110 例COPD患者作為研究對(duì)象，分析應(yīng)用量化評(píng)估指導(dǎo)的四級(jí)康復(fù)聯(lián)合高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2021 年2 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院治療的COPD 機(jī)械通氣患者110 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各55 例。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（批號(hào)：YXP202001601）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版2021 年）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；實(shí)施無創(chuàng)機(jī)械通氣治療；通氣時(shí)間＞72 h；血液動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)；簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的顱內(nèi)壓升高；既往實(shí)施過心肺復(fù)蘇操作；神經(jīng)肌肉進(jìn)展性疾?。恢委熐耙呀?jīng)發(fā)生下肢靜脈血栓。通過隨機(jī)號(hào)碼表抽取樣本，選取0～9，根據(jù)編碼要求將其根據(jù)一組、兩組、三組、五組等方式組合，利用計(jì)算機(jī)或搖碼器逐個(gè)將號(hào)碼搖出，形成號(hào)碼編程表，表中數(shù)字一部分為對(duì)照組，一部分為試驗(yàn)組。兩組性別、年齡、病程及肺功能分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 給予高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)。計(jì)算每天需要熱量，依據(jù)Harris-Benedict 公式，每天總熱量=機(jī)體基礎(chǔ)消耗能量×C×1.1×1.3。（C：表示矯正系數(shù)，男：1.16；女：1.19）。營養(yǎng)指導(dǎo)，選取高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)液（瑞能制劑），成分包括18%蛋白質(zhì)、50%脂肪及32%糖類。利用鼻胃管進(jìn)行重力滴注，初次滴注速度為20 ml/h，觀察若無異常，調(diào)節(jié)滴速至100 ml/h[5]。

1.2.2 試驗(yàn)組 給予量化評(píng)估指導(dǎo)的四級(jí)康復(fù)。（1）量化評(píng)估分級(jí)。采用獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）評(píng)估，共6 個(gè)項(xiàng)目，社會(huì)認(rèn)知、交流、行進(jìn)、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、自理能力等，共有條目18 個(gè)，采用7 級(jí)評(píng)分，總分18～126 分，獨(dú)立能力與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。其中1 級(jí)：18 分，完全依賴，無獨(dú)立能力；2 級(jí)：19～89 分，部分依賴；3 級(jí)：90～107 分，輕度依賴；4 級(jí)：108～125 分，基本獨(dú)立。（2）四級(jí)康復(fù)指導(dǎo)。①1 級(jí)：被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練位置部位包括手指、上肢、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)等，活動(dòng)方法包括外展、內(nèi)收、伸展、屈曲、外旋及內(nèi)旋等，各關(guān)節(jié)活動(dòng)10 次為1 組，每天2 組[7]。②2 級(jí)：被動(dòng)訓(xùn)練與主動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，被動(dòng)訓(xùn)練方式及方法與1 級(jí)相同，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5 次為1 組，每天2 組。主動(dòng)訓(xùn)練在護(hù)士的協(xié)助下由患者完成，做床上主動(dòng)下肢訓(xùn)練，交替抬腿，每次10 min，每天2 次；然后進(jìn)行直立坐位訓(xùn)練，每次15 min，每天2 次。③3 級(jí)：于床邊進(jìn)行坐立訓(xùn)練，取一張桌子固定在床邊位置，指導(dǎo)患者雙手呈抱胸姿勢(shì)，利用雙肘部將上身支撐在桌子上，并利用雙腳進(jìn)行協(xié)助支撐，每次訓(xùn)練時(shí)間為20～30 min，也可根據(jù)體力調(diào)整，每天訓(xùn)練2 次[8]。④4 級(jí)：在床旁進(jìn)行站立訓(xùn)練或在室內(nèi)進(jìn)行行走的訓(xùn)練，首先在責(zé)任護(hù)士的協(xié)助下離床坐于床旁椅，然后站立訓(xùn)練，每次訓(xùn)練5～10 min，每天2 次。根據(jù)站立的情況，指導(dǎo)行走訓(xùn)練，每次行走時(shí)間，隨著機(jī)體康復(fù)情況而延長(zhǎng)，直至能夠完全獨(dú)立行走[9]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)

血?dú)夂秃粑笜?biāo)：采用血?dú)夥治鰞x對(duì)動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in artery，PaO2）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）檢測(cè)。采用肺功能檢測(cè)儀對(duì)用力肺活量（forced vital capcacity，F(xiàn)VC）、呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）及第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）。免疫功能：取5 ml 空腹靜脈血，3000 r/min 離心10 min，將血清分離，放置在-20℃保存，應(yīng)用蛋白分析儀對(duì)免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A、IgM、IgG分析。脫機(jī)情況。神經(jīng)肌肉功能：應(yīng)用FIM 評(píng)估，量表共有維度6 個(gè)，自理能力、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)、交流、轉(zhuǎn)移及社會(huì)認(rèn)知，應(yīng)用Likert 7 級(jí)評(píng)分，活動(dòng)能力與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)、呼吸功能比較

試驗(yàn)組PaO2、SpO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；試驗(yàn)組FVC、FEV1、PEF 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)、呼吸功能比較（）

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)、呼吸功能比較（）

注 PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；SpO2：血氧飽和度；FVC：肺活量；FEV1：第1 秒用力呼氣容積；PEF：呼吸峰值流速

2.2 兩組免疫功能指標(biāo)變化、脫機(jī)時(shí)間及脫機(jī)成功率比較

試驗(yàn)組免疫功能高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；試驗(yàn)組脫機(jī)時(shí)間短于對(duì)照組，脫機(jī)成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)變化、脫機(jī)時(shí)間及脫機(jī)成功率比較

2.3 兩組訓(xùn)練前后神經(jīng)功能評(píng)分比較

訓(xùn)練前，兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。訓(xùn)練后，兩組轉(zhuǎn)移、行進(jìn)、交流、社會(huì)認(rèn)知、自理能力、括約肌控制評(píng)分高于訓(xùn)練前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組訓(xùn)練前后神經(jīng)功能評(píng)分比較（分，）

表4 兩組訓(xùn)練前后神經(jīng)功能評(píng)分比較（分，）

注 與本組訓(xùn)練前比較，aP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP ＜0.05

3 討論

量化評(píng)估指導(dǎo)的四級(jí)康復(fù)為臨床護(hù)理發(fā)展新型的康復(fù)訓(xùn)練模式，其主要根據(jù)病情的評(píng)估，采取針對(duì)性、科學(xué)性及完善性所得康復(fù)訓(xùn)練方式，使患者能夠在循序漸進(jìn)的生理運(yùn)動(dòng)中，逐漸提升神經(jīng)肢體功能，改善臨床癥狀[11-12]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組血?dú)庵笜?biāo)水平、呼吸功能指標(biāo)有顯著改善（P ＜0.05）；試驗(yàn)組各項(xiàng)免疫指標(biāo)水平均高于對(duì)照組（P ＜0.05）。與陳美鳳等[13]研究相似。分析原因：量化評(píng)估指導(dǎo)的四級(jí)康復(fù)實(shí)施能夠針對(duì)患者病情狀態(tài)實(shí)施相應(yīng)的功能訓(xùn)練，促進(jìn)機(jī)體各項(xiàng)功能恢復(fù)的同時(shí)，維持肺功能穩(wěn)定狀態(tài)，強(qiáng)化機(jī)體素質(zhì)的同時(shí)，提升患者免疫能力[14-16]。而聯(lián)合高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)，保證患者治療期間充分的營養(yǎng)供應(yīng)，維持機(jī)體功能化正常運(yùn)行，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[17-19]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組脫機(jī)時(shí)間短于對(duì)照組，脫機(jī)成功率高于對(duì)照組；試驗(yàn)組神經(jīng)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05），與山曉茵[20]研究結(jié)果相似。分析原因：量化評(píng)估指導(dǎo)四級(jí)康復(fù)，首先利用獨(dú)立性評(píng)定量表對(duì)患者的活動(dòng)能力評(píng)估，確定其活動(dòng)能力處于的等級(jí)，對(duì)各級(jí)患者實(shí)施床上被動(dòng)訓(xùn)練、被動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合主動(dòng)訓(xùn)練、床旁坐立活動(dòng)、床旁站立及室內(nèi)行走訓(xùn)練，在實(shí)施訓(xùn)練過程中重視對(duì)病情狀態(tài)的動(dòng)態(tài)評(píng)估和分層管理，在其完成上層的訓(xùn)練后，逐漸進(jìn)行下層訓(xùn)練，避免訓(xùn)練造成損傷的同時(shí)，保證訓(xùn)練效果，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[21-23]。而應(yīng)用高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)液瑞能制劑中含有蛋白質(zhì)、脂肪及糖類三大營養(yǎng)成分，其更符合機(jī)體的生理特點(diǎn)，同時(shí)其價(jià)格低廉、操作便捷，具有一定有效性[24-27]。營養(yǎng)液中含有豐富的核苷酸和ω-3 脂肪酸，其不僅能夠使胃腸道結(jié)構(gòu)和功能維持正常狀態(tài)，而且能夠最大限度促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收，改善患者生活質(zhì)量[28-31]。

綜上所述，在COPD 機(jī)械通氣患者中應(yīng)用量化評(píng)估指導(dǎo)的四級(jí)康復(fù)及高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)，保證機(jī)體充分營養(yǎng)支持，促進(jìn)神經(jīng)、肌肉等各項(xiàng)功能的快速康復(fù)。