李存斌，秦佳蕊，田玲玲

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

早產(chǎn)兒采用靜脈滴注為其提供營養(yǎng)支持是較常用方式，為避免反復穿刺造成更大損傷，目前臨床中多采用PICC 進行靜脈治療［1］。早產(chǎn)兒自身免疫力較弱，且皮膚嬌嫩脆弱，臨床中確保置管效果對早產(chǎn)兒至關(guān)重要，以往PICC 置管指導資料較為抽象，需要反復練習才能熟練掌握，并不十分適用于新生兒［2］。思維導圖干預在多媒體技術(shù)支持下，可提供更為直觀生動操作感，對置管操作和后期維護提供更大幫助。本論述就思維導圖干預方式應用于早產(chǎn)兒PICC 置管中的臨床相關(guān)情況進行研討，力圖不斷提升置管效果，避免不良事件的發(fā)生，為早產(chǎn)兒提供更大幫助，詳細情況匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選自2020年3月至2021年3月蘭州大學第二醫(yī)院收治86 例早產(chǎn)兒，均于住院期間行PICC 置管，分組標準以患兒的入院時間為參照，分為對照組（43 例）和分析組（43例）。對照組對象中男女早產(chǎn)兒例數(shù)分別為23例和20例；其胎齡分布于30 ～34周，平均值為（32.5±2.2）周；體質(zhì)量分布于1 068～1 745 g，平均值為（1468.4±234.3）g；PICC 置管時長分布于 11～38 d，平均值為（26.8±4.4）d。分析組對象中男女早產(chǎn)兒例數(shù)分別為21例和22例；其胎齡分布于30～35周，平均值為（32.8±2.3）周；體質(zhì)量分布于1 046～1 689 g，平均值為（1 416.3±224.2）g；PICC置管時長分布于10～40 d，平均值為（27.1±4.8）d。兩組早產(chǎn)兒的基本資料均較為完善，在統(tǒng)計學對比中未發(fā)現(xiàn)顯著化差別，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：研究對象其各項生命體征均表現(xiàn)正常，均為體重量偏低的早產(chǎn)兒；實施研究前已經(jīng)取得所有患兒父母簽字同意，其父母均對研究內(nèi)容知情；研究內(nèi)容和方法已向醫(yī)務科以及倫理委員會報備并審核同意。（2）排除標準：本研究已將患有其他嚴重疾病者排除；并排除了患有先天性血管畸形的早產(chǎn)兒。

1.3 方法

對照組早產(chǎn)兒采取常規(guī)維護方式，實施置管前向所有患者父母展示并講解PICC置管的相關(guān)內(nèi)容，告知其相關(guān)注意事項，包括規(guī)范固定導管，規(guī)范定期消毒、按時更換敷貼等。置管后需要定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)存在并發(fā)癥跡象立即為早產(chǎn)兒更換PICC導管，對患兒父母提出相關(guān)問題及時給予詳細解答；分析組在常規(guī)基礎(chǔ)上增加思維導圖輔助干預，實施方式依次進行。第一，需成立專門的工作小組，在小組長帶領(lǐng)下學習PICC置管的相關(guān)知識，并進行操作演練，理論結(jié)合實踐，增強自身業(yè)務能力，進行統(tǒng)一考核。第二，小組共同研討制定出思維導圖，首先需要總結(jié)出PICC置管中常見問題，最終圍繞穿刺點滲血、導管堵塞、導管移位、靜脈炎、導管相關(guān)血流感染及導管纖維蛋白鞘展開討論，制定預防方案。針對穿刺點出現(xiàn)滲血這一現(xiàn)象，可在穿刺完成后對該點采取按壓措施，注意操作力度和平穩(wěn)度，按壓時間通常為2 min，確保無滲血情況后再拔出針芯。移位和堵塞現(xiàn)象較為常見，為避免此類現(xiàn)象需要在置管時充分考慮肢體角度，找到最為合理置管體位，操作過程需要緩慢順從血管走向［3-4］。避免刺激血管，導致血管出現(xiàn)痙攣或靜脈炎等不良并發(fā)癥，按照穿刺規(guī)范完成置管。每次輸液結(jié)束后都需嚴格按照流程對PICC 導管末端進行沖洗和消毒。早產(chǎn)兒身體嬌弱且免疫力低下，為防止出現(xiàn)靜脈炎需要在置管前用生理鹽水常規(guī)浸泡導管，可起到軟化并增加潤滑度的效果，避免行穿刺時對患兒嬌嫩的皮膚產(chǎn)生過度摩擦和刺激，最終起到預防靜脈炎的效果，一旦發(fā)生靜脈炎需立即采取涂抹喜遼妥、局部熱敷等措施［5］。導管使用期間易引發(fā)相關(guān)感染，為盡可能避免此現(xiàn)象需隨時檢查，加強巡護，若發(fā)覺感染前兆立即采取干預措施，根據(jù)患兒具體情況盡早選擇拔除導管，所有操作均需嚴格執(zhí)行無菌要求，順利拔除后需對尖端行細菌培養(yǎng)，及時了解與感染相關(guān)的具體情況。纖維蛋白鞘通常多發(fā)生于置管時間較長時，數(shù)月不等，曾有1例置管66 d后發(fā)生纖維蛋白鞘導致拔管困難的患兒，但根據(jù)早產(chǎn)兒情況不同，置管時間更短時或也會出現(xiàn)該現(xiàn)象，需要在操作中嚴格按照以上標準執(zhí)行并定期檢查［6-7］；對于置管時間較長的早產(chǎn)兒，在拔管前需要通過影像檢查確認是否存在纖維蛋白鞘現(xiàn)象，根據(jù)情況采取溶栓等方式，操作中注意拔除手法，切不可強行拔出，以免發(fā)生靜脈內(nèi)斷裂等嚴重后果；拔出困難時或可由血管外科操作，在PICC 內(nèi)置入介入導絲，為管腔提供更大支撐進而避免導管彎曲［8］；若以上方式都不可行，靜脈切開是最后的拔管措施，需要盡力避免該問題的發(fā)生，做好按照規(guī)范要求維護，安全拔出導管，杜絕損傷患兒。最后，需要將整理出的思維導圖資料在小組內(nèi)共享，確保每位組員都充分理解和掌握相關(guān)知識，在小組長的帶領(lǐng)下不斷學習和練習。

1.4 評定指標

本研究主要評定指標為兩組患兒一次置管成功率和臨床常見并發(fā)癥情況及非計劃拔管的出現(xiàn)率，同時觀察統(tǒng)計兩組對象的纖維蛋白鞘發(fā)生情況，所有數(shù)據(jù)資料均經(jīng)雙人核實無誤。

1.5 統(tǒng)計學方法

研究中相關(guān)數(shù)據(jù)資料均由筆者收集和復核，使用統(tǒng)計學常規(guī)軟件SPSS 22.0處理，計數(shù)以（n，%）展示，組間用χ2驗證，計量以（）展示，組間用t驗證，最后若P<0.05則視為組間具備顯著化差別。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組對象一次置管成功成功率

對照組對象在一次置管中的成功占比為51%（22/43），分析組則為91%（39/43），分析組的占比更具優(yōu)勢，P<0.05且χ2為5.436。分析組早產(chǎn)兒的計劃外拔管發(fā)生率為5%（2/43），而對照組為28%（12/43），經(jīng)驗證P<0.05且χ2為4.852。詳見表1。

表1 對比兩組對象一次置管成功成功率 （n，%）

2.2 評比兩組對象的臨床并發(fā)癥發(fā)生情況

分析組對象的臨床常見并發(fā)癥出現(xiàn)率相較于對照組顯著更低，經(jīng)驗證P<0.05 且χ2為2.748，其中對照組發(fā)生的1例纖維蛋白鞘在溶栓后順利拔出，并未出現(xiàn)其他嚴重后果。詳見表2。

表2 評比兩組對象的臨床并發(fā)癥發(fā)生情況 （n，%）

3 討論

早產(chǎn)兒由于諸多特殊原因在臨床中經(jīng)常需要接受靜脈滴注進行治療，極低和超低出生體重兒中應用更為廣泛，部分液體滲透壓高，對血管刺激損傷大，早產(chǎn)兒自身發(fā)育特殊情況在治療中會出現(xiàn)各種不良反應，為盡可能避免反復穿刺對早產(chǎn)兒造成損傷，目前臨床中普遍采用PICC 置管對早產(chǎn)兒進行持續(xù)性靜脈治療［9］。PICC操作雖不復雜，但對操作者要求高，通過留置導管大幅度降低穿刺次數(shù)，可有效減少早產(chǎn)兒因反復穿刺所引發(fā)的并發(fā)癥。PICC置管能有效降低藥物對血管的刺激，可有助于血流動力的穩(wěn)定，降低藥物穿刺所引發(fā)的不良反應，同時可減少對外周靜脈血管的損傷［10］。

PICC置管需要較高操作水平才能避免操作不當或維護不周所引發(fā)的不良事件，臨床并發(fā)癥包括滲血、移位和堵塞；機械性靜脈炎和感染現(xiàn)象也時有發(fā)生，纖維蛋白鞘發(fā)生率小，但導致拔管困難產(chǎn)生嚴重后果，因此需要謹慎操作并配合相應檢查措施［11］。傳統(tǒng)PICC 操作技術(shù)指南內(nèi)容繁多，學習和掌握存在一定的困難，對指導實踐操作產(chǎn)生了一定影響［12］。隨著現(xiàn)代技術(shù)的不斷發(fā)展，思維導圖逐漸應用于臨床，經(jīng)過觀察學習，本次研究中將思維導圖應用于我科早產(chǎn)兒PICC 使用過程中，通過對以往實踐操作分析，結(jié)合目前PICC 置管存在常見問題及并發(fā)癥制定出有效應對措施，最終以思維導圖方式輸出。思維導圖具有生動、具體等特點，充分展示置管中操作細節(jié)，將文字轉(zhuǎn)換為可視化圖片和視頻，便于操作人員理解和掌握，盡快梳理出操作流程，加強記憶并盡快提升其操作能力。通過對常見問題和各類并發(fā)癥分析，操作人員可以盡快掌握操作要點，盡可能規(guī)避不當操作。在學習中充分探討和分析，不斷提升對相關(guān)知識認知度，最終提升操作水平及理論知識。通過學習小組成員對早產(chǎn)兒PICC 置管相關(guān)知識有了充分了解，通過思維導圖加強了理解和記憶，為實踐操作提供幫助。

通過思維導圖制定可將常見問題提前預設(shè)，結(jié)合以往處理經(jīng)驗、先進知識學習及共同探討模式找到最佳應對措施，并以思維導圖方式清晰展現(xiàn)出來，以此來改善置管維護干預措施，并不斷提升應對水平，有效規(guī)避不良事件發(fā)生［13］。研究中置管及維護人員學習積極性明顯提高，紛紛提出了自己的想法和問題，積極請教專家，主動查閱相關(guān)資料，不斷討論優(yōu)化和改良思維導圖的設(shè)計，使思維導圖更生動，便于推廣學習和應用，具有實用性。同時，思維導圖在面向早產(chǎn)兒父母展示和演示時具有說服力和展現(xiàn)力，配合操作人員講解和指導，家屬能直觀了解相關(guān)應用原理，且制成小視頻后方便隨時觀看和宣傳，使用中極為便利［14］。PICC 相關(guān)專業(yè)知識非常繁雜，且主要呈現(xiàn)為碎片化，不論在操作人員日常培訓中還是健康知識宣教中，都不利于掌握和傳播，并且具有一定理解難度，很難形成體系化思路，思維導圖能夠解決這一難點，將重點注意事項串聯(lián)起來，并形成可視化操作流程，非常直觀［15］。思維導圖在解決各類操作難題中具有獨特優(yōu)勢，操作人員通過觀看思維導圖并加強日常操練，便可盡快掌握相應的操作技巧。思維導圖有助于提升早產(chǎn)兒家屬滿意度，早產(chǎn)兒家屬通過思維導圖對PICC 應用有了清晰直觀了解，對治療工作更加理解和支持。研究中發(fā)通過思維導圖的展示，早產(chǎn)兒家屬普遍更為滿意，充分給予家屬知情權(quán)，有助于更順利展開救治工作。

本研究中，對照組研究對象仍沿用常規(guī)置管方法，分析組在常規(guī)方法中采取思維導圖方式進行干預。經(jīng)統(tǒng)計比對，分析組早產(chǎn)兒在一次置管成功率中的占比明顯高于對照組；分析組早產(chǎn)兒的臨床常見并發(fā)癥出現(xiàn)率以及計劃外拔管出現(xiàn)率則明顯更低于對照組。根據(jù)研究結(jié)果顯示，在早產(chǎn)兒PICC置管過程中采用思維導圖干預可明顯提高穿刺成功率，一次性成功置管能最大限度降低對早產(chǎn)兒的刺傷，并能有效預防不良事件的發(fā)生，臨床中需保持探索和不斷優(yōu)化的態(tài)度，為早產(chǎn)兒提供更多有效幫助。