陳瑩如，張 秋，2，麥耀鈞

(1.廣東藥科大學(xué)醫(yī)藥商學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣東省藥品監(jiān)管科學(xué)研究基地，廣東 廣州 510006)

據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)65歲及以上人口為19,064萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?3.50%，即將進(jìn)入深度老齡化社會(huì)。隨著中國(guó)人口老齡化的加劇，我國(guó)慢性病發(fā)病老年人數(shù)攀升，失能和半失能的老年人口也逐步增加。面對(duì)日益嚴(yán)峻的養(yǎng)老形勢(shì)、中央多次強(qiáng)調(diào)抓緊養(yǎng)老布局、培育發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，面向老年人口重大需求、面向人民生命健康，逐步完善我國(guó)養(yǎng)老體系。改革開(kāi)放至今，我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)體系從最初倡導(dǎo)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居家養(yǎng)老，現(xiàn)階段的養(yǎng)老重心則轉(zhuǎn)移到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種有病治病、未病康養(yǎng)、病后療護(hù)的集醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)等于一體的滿足老年人多種需求并對(duì)其進(jìn)行持續(xù)性照護(hù)的新型養(yǎng)老服務(wù)模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雙方參與協(xié)同推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，能夠最大程度上有效滿足老年人口的養(yǎng)老及醫(yī)療需求，特別是高齡失能老年人，被認(rèn)為是解決當(dāng)前養(yǎng)老難題的一大有效途徑。

2021年4月國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文：鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)，大力支持社會(huì)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。從頂層設(shè)計(jì)層面上明確表態(tài)支持“醫(yī)辦養(yǎng)”“養(yǎng)辦醫(yī)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，并為其提供醫(yī)保支持。本文主要從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)出發(fā)，結(jié)合國(guó)內(nèi)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，探討當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀，以現(xiàn)狀分析找問(wèn)題，以經(jīng)驗(yàn)借鑒尋出路，以對(duì)策優(yōu)化促發(fā)展，為當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)化發(fā)展提供政策參考。

1 我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

有學(xué)者基于交易成本經(jīng)濟(jì)學(xué)視角，認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)主體與養(yǎng)老服務(wù)主體基于養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)鏈的某種交易過(guò)程，這種“交易”主要表現(xiàn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別處于交易的主導(dǎo)地位，雙方通過(guò)“購(gòu)買(mǎi)”或“自制”的形式進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)融合，可進(jìn)一步分為以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的高低端型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，和以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的高低端型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，見(jiàn)表1。本文主要研究的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的低端醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

表1 我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式分類(lèi)

為推動(dòng)養(yǎng)老工作重心向基層下沉，我國(guó)目前正在穩(wěn)步扎實(shí)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)工作的階段。文中所指的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要涵蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。本文選取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市北京、上海、濟(jì)南為代表性研究對(duì)象，梳理其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)現(xiàn)狀。

1.1 北京市朝陽(yáng)區(qū)

2019年朝陽(yáng)區(qū)共運(yùn)營(yíng)50家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，截止2020年，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)共有46家。其中孫河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2014年開(kāi)展“中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房”服務(wù)模式的探索并取得實(shí)效。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房主要采用“醫(yī)師-護(hù)士-護(hù)理人員”的人員協(xié)作工作模式，堅(jiān)持“康復(fù)訓(xùn)練、持續(xù)照料、先治后養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”四項(xiàng)治療原則，為住院老人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、指導(dǎo)病人自我保健治療和開(kāi)展中醫(yī)特色內(nèi)容。多項(xiàng)服務(wù)措施確保了病人的在院滿意度，分別有84.14%和82.71%的病人對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)中醫(yī)健康服務(wù)持滿意態(tài)度。盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)新模式，多措并舉抓服務(wù)，但呂芯芮和倪娜娜等人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：朝陽(yáng)市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍存在醫(yī)護(hù)人員缺乏并流失、診療設(shè)備等硬件設(shè)施不足、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)多頭管理、相關(guān)藥品制度、醫(yī)保制度及上門(mén)服務(wù)制度尚不完善、部分養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展比例較低、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的康復(fù)設(shè)施和醫(yī)護(hù)比例發(fā)展建設(shè)不平衡不充分等問(wèn)題。

1.2 上海市

上海市開(kāi)創(chuàng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)輻射的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式，即通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將其醫(yī)療服務(wù)逐步輻射到區(qū)域范圍內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。上海市主要通過(guò)鼓勵(lì)和支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主、兩大服務(wù)平臺(tái)互融互促的醫(yī)養(yǎng)體系。目前上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)范圍內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已全部實(shí)現(xiàn)聯(lián)合。此外，上海還以“1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+1家區(qū)級(jí)醫(yī)院+1家市級(jí)醫(yī)院”的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，提高基層診療能力。徐虹霞的研究顯示：上海市黃浦區(qū)基層醫(yī)療的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給工作已取得初步成效。一是全面落實(shí)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)，基本實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全覆蓋；二是全科醫(yī)生隊(duì)伍和醫(yī)護(hù)人員普遍接受過(guò)醫(yī)學(xué)教育，學(xué)歷日趨提高；三是從老年人基本的醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)需求出發(fā)提供種類(lèi)齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。但同時(shí)也暴露基層服務(wù)站點(diǎn)未達(dá)標(biāo)、基層醫(yī)養(yǎng)人員待穩(wěn)定、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)待完善三大問(wèn)題，從而導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的部分功能缺失、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)難以保質(zhì)保量。

1.3 山東省濟(jì)南市

山東省濟(jì)南市對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式轉(zhuǎn)型進(jìn)行了有益的探索并取得實(shí)效，主要是通過(guò)補(bǔ)齊基層短板，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療資源，不斷推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。目前，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)綜合達(dá)標(biāo)率達(dá)到89%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化綜合達(dá)標(biāo)率達(dá)到99%。其中，具有代表性的典型分別為入選首批全國(guó)百?gòu)?qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的南辛莊社區(qū)服務(wù)中心和入選山東省首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范單位的舜德老年護(hù)理院。前者主要與上級(jí)醫(yī)院建立良好的轉(zhuǎn)診服務(wù)合作關(guān)系，通過(guò)開(kāi)展科研項(xiàng)目和專家咨詢活動(dòng)，一方面提升基層醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力，一方面拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)，從而帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。另外，制定并完善良好的護(hù)理機(jī)制，鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與周邊的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作落到實(shí)處。后者則通過(guò)與濟(jì)南腦科醫(yī)院共同協(xié)作，通過(guò)“醫(yī)務(wù)室-社區(qū)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院-三級(jí)醫(yī)院”形成“醫(yī)聯(lián)體”，提供分級(jí)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療資源的利用率。

2 我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)存在的問(wèn)題及原因分析

當(dāng)前我國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作普遍存在三大突出矛盾。一是人員管理不足，導(dǎo)致難以滿足老年人多維度的就醫(yī)需求。一方面，多地的醫(yī)護(hù)人員儲(chǔ)備不足；另一方面已有的醫(yī)護(hù)人員由于多頭管理等管理不足，無(wú)法發(fā)揮最大的工作效益。二是診療服務(wù)滯后，難以適應(yīng)多層次的醫(yī)養(yǎng)需求。診療服務(wù)滯后主要表現(xiàn)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)定位和服務(wù)意識(shí)滯后，從而導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)分離、醫(yī)護(hù)不明。再加上硬件設(shè)施不足，最終導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的部分功能缺失。三是制度體系不完善不明確，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全覆蓋。醫(yī)保制度、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度及上門(mén)服務(wù)制度等相關(guān)制度未做出規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)化的細(xì)化，從而存在特殊性養(yǎng)老體系的建設(shè)和發(fā)展無(wú)法套用現(xiàn)行的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。例如濟(jì)南市的“醫(yī)中有養(yǎng)”經(jīng)營(yíng)方式存在一定特殊性，醫(yī)院的硬件設(shè)施和人員配置無(wú)法直接按2019年2月中央政府出臺(tái)的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分與評(píng)定》進(jìn)行等級(jí)評(píng)定。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的不完善則無(wú)法發(fā)揮將醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)相銜接的作用。

2.1 醫(yī)養(yǎng)分離、醫(yī)護(hù)不明

由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)系待明晰界定，各部門(mén)在執(zhí)行上存在“盲區(qū)”。在我國(guó)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)定位更多停留在提供公共衛(wèi)生、日常診療服務(wù)，導(dǎo)致目前多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)意識(shí)。有研究顯示我國(guó)設(shè)有醫(yī)務(wù)室的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不足60%，設(shè)有康復(fù)治療室的不到20%，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)既不能保證老年人的護(hù)理需求得到滿足，醫(yī)院又不能為患者提供長(zhǎng)期住院護(hù)理服務(wù)。一方面，大醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率陷入低效困境，原因在于醫(yī)院同時(shí)提供急癥診斷治療和長(zhǎng)期照護(hù)及康復(fù)服務(wù)。另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)日常的診療，康養(yǎng)護(hù)理服務(wù)未得到足夠的重視，部分醫(yī)療資源沒(méi)有得到充分利用，存在著明顯的醫(yī)養(yǎng)分離、醫(yī)護(hù)不明問(wèn)題。

2.2 專業(yè)人才較為匱乏、不穩(wěn)定

目前，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者對(duì)當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定位不清、意識(shí)不足，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)藥經(jīng)管類(lèi)人才嚴(yán)重匱乏。截至2019年底，全國(guó)注冊(cè)護(hù)士數(shù)量達(dá)到445萬(wàn)人，雖較2018年增加了約35萬(wàn)人，但大專以下學(xué)歷的護(hù)理人員比例高達(dá)30%左右?？偟膩?lái)說(shuō)，我國(guó)取得職業(yè)資格并真正從事該行業(yè)的專業(yè)護(hù)理人員數(shù)遠(yuǎn)低于人口老齡化帶來(lái)的日益增長(zhǎng)的需求，專職服務(wù)老年人的醫(yī)護(hù)人員更少。社區(qū)全科醫(yī)生作為健康管理服務(wù)的主要提供者，在居民健康方面，發(fā)揮著“守門(mén)人”的重要作用。有學(xué)者預(yù)測(cè)我國(guó)2020年的全科醫(yī)生總數(shù)為27.7萬(wàn)～41.550萬(wàn)名，截至2018年底，全國(guó)經(jīng)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生僅30.9萬(wàn)人?？梢?jiàn)我國(guó)的全科醫(yī)生缺口仍較大。與此同時(shí)，待遇不高、社會(huì)地位低、工作強(qiáng)度大、晉升困難和責(zé)任大等原因已經(jīng)成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員匱乏、流失嚴(yán)重的瓶頸。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員普遍存在年齡大、職業(yè)道德素養(yǎng)較低、無(wú)法提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)的問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員總?cè)笨谌栽谶M(jìn)一步加大，人才匱乏、不穩(wěn)定的問(wèn)題亟待解決。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保險(xiǎn)體系尚未成熟

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要醫(yī)保制度的支撐。目前，一方面大部分享受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的老年人無(wú)法對(duì)其服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，造成部分有實(shí)際需求的失能、半失能老年人長(zhǎng)期面臨醫(yī)療費(fèi)用高的窘境。另一方面，又有小部分本應(yīng)出院的老人采取“辦理住院”的形式，將本應(yīng)個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用轉(zhuǎn)移到醫(yī)保資金上，甚至出現(xiàn)騙取醫(yī)保資金的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象不利于發(fā)揮醫(yī)保制度的體制優(yōu)越性，降低了醫(yī)保資金的使用公平性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的受益人群和服務(wù)對(duì)象多為失能、半失能的慢性病高齡老年群體，醫(yī)療診所提供的服務(wù)有著差異性和不同個(gè)體的獨(dú)特性，因此醫(yī)護(hù)人員難以對(duì)進(jìn)行的服務(wù)進(jìn)行細(xì)化定價(jià)并制定條款鮮明的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)地按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)可能會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)護(hù)服務(wù)的過(guò)度提供和利用。目前仍沒(méi)有相關(guān)政策文件對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)保支付進(jìn)行明確的規(guī)定，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系尚待建立及完善。

2.4 老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)尚處于試點(diǎn)探索階段

一方面，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度缺乏基于頂層設(shè)計(jì)的系統(tǒng)性和層次性的發(fā)展規(guī)劃與指導(dǎo)。目前在各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)中以醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償為主，護(hù)理和康復(fù)等護(hù)理費(fèi)用不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍之內(nèi)。其中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)明確規(guī)定不予支付特別護(hù)士和日常護(hù)理等服務(wù)性項(xiàng)目的費(fèi)用。另一方面，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)尚未建立多渠道的籌資成熟體系。以青島市為例，其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金來(lái)源主要依賴基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余和財(cái)政補(bǔ)助，但醫(yī)保基金不可能長(zhǎng)期保持結(jié)余。由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金來(lái)源渠道單一且不明確，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會(huì)保險(xiǎn)籌資能力有限的情況下，難以保證得到持續(xù)的資金供給以提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主動(dòng)性難免降低，進(jìn)而造成失能、半失能老人的長(zhǎng)期護(hù)理照料無(wú)法得到妥善的解決。

3 對(duì)策及建議

3.1 發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，完善政策體系的構(gòu)建

首先，政府需重點(diǎn)加強(qiáng)政策體系的構(gòu)建，對(duì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)行業(yè)運(yùn)行主體、運(yùn)行機(jī)制、管理機(jī)制、服務(wù)體系、保障體系、監(jiān)督體系等配套制度做出進(jìn)一步的明確規(guī)劃。例如在保障政策上需要有明確的養(yǎng)老服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)以實(shí)際服務(wù)成本為基礎(chǔ)，綜合市場(chǎng)供求狀況、群眾承受能力等因素核定；在監(jiān)管體系上需要明確各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)所屬的監(jiān)督管理部門(mén)，做到以衛(wèi)生部和民政部門(mén)為主，其他相關(guān)部門(mén)為輔。其中，衛(wèi)生部門(mén)主要負(fù)責(zé)制定明確的項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、建立定期的審查和監(jiān)督機(jī)制、相關(guān)醫(yī)療資格的規(guī)定和審查以及從業(yè)人員的資質(zhì)認(rèn)定。民政部則主要負(fù)責(zé)養(yǎng)老資金的籌集，包括公益金的分配使用，鼓勵(lì)并吸引非政府力量加入等。通過(guò)加大財(cái)政資金投入和積極拓展多元化投融資渠道，切實(shí)發(fā)揮政策和財(cái)政兜底保障作用，確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的順利進(jìn)行。

3.2 正確把握基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)定位，做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的銜接是紓解失能半失能高齡老年人口的長(zhǎng)期護(hù)理保障不足的關(guān)鍵，有利于推動(dòng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合向標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化、精細(xì)化的服務(wù)方向發(fā)展。以美國(guó)為例，它將醫(yī)療照顧與社區(qū)服務(wù)實(shí)現(xiàn)最佳結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)的種類(lèi)多元化，因此我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)注重醫(yī)療與養(yǎng)老的服務(wù)銜接。首先，針對(duì)醫(yī)養(yǎng)分離、醫(yī)護(hù)不明的問(wèn)題，雙方應(yīng)明確提供“醫(yī)”“養(yǎng)”服務(wù)的具體指征、厘清“醫(yī)”“養(yǎng)”服務(wù)內(nèi)容與邊界，前者可開(kāi)展日常以及急診診療服務(wù)，后者負(fù)責(zé)患病老人的長(zhǎng)期照護(hù)及康養(yǎng)服務(wù)。其次，借鑒國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)的地方經(jīng)驗(yàn)。一是打造“中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房”，一方面為急病患者開(kāi)辟綠色通道，當(dāng)患者需要住院觀察治療時(shí)，可通過(guò)綠色通道直接進(jìn)入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療；另一方面為老人特別是慢性病患者提供醫(yī)療護(hù)理、指導(dǎo)病人自我保健治療和開(kāi)展中醫(yī)特色內(nèi)容等服務(wù)，當(dāng)老人需要進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，在社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就可進(jìn)行康復(fù)理療和功能訓(xùn)練，無(wú)需住院治療。還可改善病房環(huán)境和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在住老年人的生活狀況，以達(dá)到老年群體足不出戶享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和多種護(hù)理服務(wù)的目的。二是將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)逐步輻射到區(qū)域范圍內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，培育一批輻射社區(qū)周邊，以照護(hù)老年為主并兼顧上門(mén)服務(wù)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，將服務(wù)延伸至家庭。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)需具備全日托養(yǎng)、短期護(hù)理、咨詢和指導(dǎo)、娛樂(lè)休閑、上門(mén)服務(wù)等功能，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則需提供家庭醫(yī)生定期上門(mén)探訪、檢查、提供康復(fù)建議以及引導(dǎo)心理健康等服務(wù)，同時(shí)做好轉(zhuǎn)診服務(wù)，做到基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療。雙方通過(guò)明確各自的工作內(nèi)容和職責(zé)范圍，從而做到正確把握其服務(wù)定位，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)意識(shí)，進(jìn)一步做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接工作。

3.3 多層次多渠道培養(yǎng)可持續(xù)的專業(yè)化基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)

一是完善和健全有關(guān)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才儲(chǔ)備，從整體上培養(yǎng)更多醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才。首先政府可以引導(dǎo)普通高校、職業(yè)院校、開(kāi)放大學(xué)、成人高校等加大養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)力度，相關(guān)院校也要以需求為導(dǎo)向，動(dòng)態(tài)調(diào)整增設(shè)相關(guān)專業(yè)并完善教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)體系。其次是培育一批產(chǎn)教融合型養(yǎng)老企業(yè)，通過(guò)與高等院校、對(duì)口職業(yè)學(xué)校聯(lián)合打造養(yǎng)老服務(wù)實(shí)訓(xùn)基地，探索將有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展成實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)點(diǎn)，從而培養(yǎng)出一支具有實(shí)操經(jīng)驗(yàn)的職業(yè)化醫(yī)護(hù)人才隊(duì)伍。最后是社區(qū)下轄多個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)自籌資金加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的薪酬待遇和健全志愿者服務(wù)制度，吸引更多的醫(yī)護(hù)人員和志愿者加入到養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)中去。

二是提高基層就診服務(wù)能力和健全激勵(lì)機(jī)制，吸引更多的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才加入基層服務(wù)團(tuán)隊(duì)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體等形式加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院合作，具體可通過(guò)建立“導(dǎo)師制”，前者培養(yǎng)考核，后者培訓(xùn)進(jìn)修，提高基層人員在老年和康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理咨詢、社區(qū)護(hù)理等方面的聯(lián)動(dòng)服務(wù)能力和管理水平。同時(shí)需安排養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人員定點(diǎn)定時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)護(hù)理理論和技術(shù)，確保基層護(hù)理人員的專業(yè)能力。此外，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)，在職稱評(píng)定、科研教育等方面健全支持措施，按規(guī)定落實(shí)基層醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員享有公立醫(yī)療工作人員的同等待遇。通過(guò)在績(jī)效工資分配、崗位設(shè)置、教育培訓(xùn)等方面向醫(yī)護(hù)人員傾斜，調(diào)整并創(chuàng)新薪酬激勵(lì)機(jī)制、基層醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)和考核方式，從總體上提高基層醫(yī)護(hù)人員的待遇水平和社會(huì)地位，留住更多的醫(yī)護(hù)人才。

針對(duì)醫(yī)護(hù)人才專業(yè)素質(zhì)不高和服務(wù)人員欠缺的問(wèn)題，前者可以借鑒美英經(jīng)驗(yàn)多渠道提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)；一方面是從源頭上確保從業(yè)人員的專業(yè)性，即聘用已取得職業(yè)技能等級(jí)證書(shū)的醫(yī)護(hù)人員，一方面是對(duì)在業(yè)人員進(jìn)行定期的專業(yè)培訓(xùn)，即通過(guò)對(duì)即將入職醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)成員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并及時(shí)組織定期培訓(xùn)，嘗試通過(guò)制定實(shí)施養(yǎng)老護(hù)理人員職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)、基層在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和全科醫(yī)生定向培養(yǎng)等方式提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平。后者則可以積極引導(dǎo)失業(yè)人員、農(nóng)村轉(zhuǎn)移就業(yè)勞動(dòng)者等人員獲取職業(yè)技能等級(jí)證書(shū)，具體可通過(guò)開(kāi)展免費(fèi)培訓(xùn)和職業(yè)技能大賽等途徑幫助其從事養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)。

3.4 充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，建立長(zhǎng)期可及的護(hù)理保障制度

從日本推進(jìn)介護(hù)保險(xiǎn)制度改革的成功經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)現(xiàn)實(shí)出發(fā)，保障我國(guó)老年群體特別是失能失智老年的權(quán)益，需要醫(yī)保制度和護(hù)理制度形成齊抓共管的合力。首先，可通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)制度。具體措施包括：力爭(zhēng)讓60周歲以上的身體健康的老齡群體都能享受到基本醫(yī)療保障；政府全額補(bǔ)助60周歲以上經(jīng)濟(jì)狀況低下的部分老年群體，使其享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)；把高齡中重度失能老人的護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保和醫(yī)療救助范疇。其次，由于醫(yī)保保險(xiǎn)范圍有限，部分醫(yī)養(yǎng)護(hù)理費(fèi)用無(wú)法納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。與政府合作開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需積極爭(zhēng)取納入醫(yī)保定點(diǎn)單位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極探索長(zhǎng)期護(hù)理的需求認(rèn)定、繳費(fèi)、參保范圍以及護(hù)理人員資格認(rèn)定和服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、待遇支付等方面。政府也要發(fā)揮兜底作用，嘗試擴(kuò)大償付范圍，簡(jiǎn)化手續(xù)，提高報(bào)銷(xiāo)比例，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變醫(yī)保償付結(jié)構(gòu)。第三，統(tǒng)一評(píng)估醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)對(duì)象的健康狀況和護(hù)理需求并劃分為不同等級(jí)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果和劃分等級(jí)確定服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)，從而發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付杠桿作用。另外，支持和推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)揮服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、人才隊(duì)伍、專業(yè)能力和信息技術(shù)等方面的優(yōu)勢(shì)參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)，助力我國(guó)建立長(zhǎng)期可及的護(hù)理保障制度。