邱文琪 高潔 張賢華 楊明

顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，ICH）系腦血管破裂、血液外溢至顱腔所致疾病。嬰幼兒發(fā)病的病因相對(duì)復(fù)雜，一般認(rèn)為與血液病、腦血管畸形、維生素K 缺乏、早產(chǎn)等因素有關(guān)[1-2]。以早產(chǎn)兒為例，Roberts[3]報(bào)道，早產(chǎn)兒、足月兒發(fā)病的病因、出血部位、臨床表現(xiàn)等存在差異，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的結(jié)局也有所不同。ICH 可嚴(yán)重危害嬰幼兒的大腦發(fā)育與身體健康，嚴(yán)重者可出現(xiàn)后遺癥[4]。一項(xiàng)針對(duì)2 歲以下足月兒ICH 發(fā)病的回顧性研究表明，798 名嬰兒中，ICH 的發(fā)病率為24%，其中32%的患兒存在多種ICH，患病類型以硬膜下出血為主，嬰兒的臨床結(jié)局與ICH 病因、部位及發(fā)病時(shí)間有關(guān)[5]。作為ICH 的特殊患病群體，嬰幼兒ICH 的臨床診治難度較大，既往內(nèi)科治療方法對(duì)輕癥患兒的效果良好，治療風(fēng)險(xiǎn)偏低，但重癥患兒的療效并不理想，腦疝形成后內(nèi)科療法的獲益較??；外科治療在清除血腫方面有顯著優(yōu)勢(shì)，但患兒的手術(shù)耐受性較差，傳統(tǒng)外科開(kāi)顱手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)偏高。微創(chuàng)穿刺手術(shù)是微創(chuàng)外科理念下腦出血治療的重要方法，發(fā)病后早期（3～24 h）行微創(chuàng)穿刺手術(shù)，可有效清除顱內(nèi)血腫，患者的術(shù)后恢復(fù)效果較好[6-7]。目前，微創(chuàng)穿刺手術(shù)主要用于成人ICH 患者，關(guān)于嬰幼兒ICH 應(yīng)用本術(shù)式的報(bào)道偏少，探索ICH 患兒治療的手術(shù)方式，分析推廣應(yīng)用微創(chuàng)穿刺手術(shù)的可行性，對(duì)嬰幼兒ICH 的臨床診治工作有重要價(jià)值。本研究圍繞嬰幼兒ICH 的手術(shù)治療方法展開(kāi)分析，采取對(duì)照試驗(yàn)研究，對(duì)比微創(chuàng)穿刺引流術(shù)、傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的療效，以期為嬰幼兒ICH 的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月-2021 年6 月江西省兒童醫(yī)院收治的72 例顱內(nèi)出血嬰幼兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡3 d～2 歲；（2）經(jīng)頭顱CT 檢查確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8]《中國(guó)腦出血診治指南》；（3）參照文獻(xiàn)[9]，手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有類似病史或出血史；（2）存在凝血功能異常；（3）腦部有其他干擾因素。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒均分為觀察組與對(duì)照組，每組36 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；純杭覍俸炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法 入院后均常規(guī)予止血、降顱壓、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，完善一般資料，根據(jù)臨床癥狀、CT 檢查與體格檢查結(jié)果等進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)手術(shù)指征后，按術(shù)式要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作，兩組患兒的手術(shù)方式如下。

對(duì)照組（傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)）：常規(guī)全身麻醉。選擇合適的開(kāi)顱切口，顱骨開(kāi)瓣；常規(guī)清除顱腔內(nèi)的血腫，并進(jìn)行止血，視情況將骨瓣還原或去除；考慮術(shù)后腦腫脹風(fēng)險(xiǎn)與腦組織保護(hù)需求，2 例新生兒實(shí)行改良性的保留空間的骨瓣回納；術(shù)后患兒轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)進(jìn)行救治，第2 天進(jìn)行頭部CT 復(fù)查，檢查顱內(nèi)血腫是否完全清除，腦形態(tài)是否恢復(fù)良好。

觀察組（微創(chuàng)穿刺手術(shù)）：術(shù)前進(jìn)行科間會(huì)診，根據(jù)血腫情況，共同商討麻醉方案，行局部麻醉或全身麻醉。根據(jù)CT 圖像確定穿刺點(diǎn)及穿刺深度，選取血腫量大層面作為手術(shù)靶點(diǎn)，頭皮距靶點(diǎn)最近處為穿刺點(diǎn)，計(jì)算靶點(diǎn)至穿刺點(diǎn)距離；確定血腫部位，在頭顱CT 引導(dǎo)下行定位穿刺；置入硅膠引流管，常規(guī)進(jìn)行引流與沖洗，視情況決定是否留置引流；術(shù)后常規(guī)治療方案與對(duì)照組同。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床客觀指標(biāo)，比較兩組患兒的住院時(shí)間、清醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間與血腫清除率，血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后1 d血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。新生兒/嬰兒清醒的判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常彈足2～3 次后，肢體活動(dòng)多，哭聲響亮，則為清醒。血腫量的計(jì)算借助3D 軟件計(jì)算方法，完成出血區(qū)域CT 掃描后，應(yīng)用3D 軟件重建血腫圈內(nèi)的血腫，確定血腫閾值，由軟件自動(dòng)計(jì)算血腫體積。（2）臨床療效，參照相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]的評(píng)估方法，制定如下評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①顯效，癥狀明顯減輕，意識(shí)障礙改善，3 個(gè)月內(nèi)無(wú)腦積水、腦癱發(fā)生；②有效，癥狀減輕，意識(shí)障礙有所改善，3 個(gè)月內(nèi)輕度智力障礙或腦積水；③無(wú)效，臨床癥狀無(wú)改善或加重，3 個(gè)月內(nèi)有腦積水發(fā)生?？傆行?顯效+有效。（3）并發(fā)癥情況，比較兩組患兒住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染、呼吸道感染等。（4）隨訪結(jié)果，出院后隨訪6 個(gè)月，比較兩組患兒的生存質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)輕度殘疾、智力障礙等后遺癥的發(fā)生情況。輕度殘疾判定標(biāo)準(zhǔn)：參考腦性癱瘓康復(fù)指南，存在軀干/四肢功能障礙，肢體活動(dòng)受到限制，以致影響患兒的日常生活[13]。智力障礙判定標(biāo)準(zhǔn)：采用Gesell 智能測(cè)試進(jìn)行評(píng)估，發(fā)育能區(qū)落后2～3 個(gè)，則認(rèn)定為輕度智力障礙[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以（±s）表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男21 例，女15 例，年齡3 d～2 歲，平均（11.92±5.74）個(gè)月；發(fā)病時(shí)間2～24 h，平均（12.39±5.70）h；癥狀：哭鬧31 例，面色蒼白28 例，拒食23 例，抽搐16 例，高熱11 例；出血部位：硬膜下血腫16 例，硬膜外血腫12 例，腦內(nèi)血腫8 例；出血量（按文獻(xiàn)[10]多田公式計(jì)算）≥30 mL 21 例，腦疝形成5 例。觀察組男23 例，女13 例，年齡17 d～2 歲，平均（11.82±6.28）個(gè)月；發(fā)病時(shí)間2～24 h，平均（12.00±5.77）h；癥狀：哭鬧29 例，面色蒼白30 例，拒食21 例，抽搐18 例，高熱9 例；出血部位：硬膜下血腫15 例，硬膜外血腫13 例，腦內(nèi)血腫8 例；出血量≥30 mL 者19 例，腦疝形成6 例。兩組患兒的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床客觀指標(biāo)比較 觀察組患兒的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，清醒時(shí)間早于對(duì)照組（P<0.05），血腫清除率低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床客觀指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床客觀指標(biāo)比較（±s）

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組患兒的臨床總有效率高于對(duì)照組（χ2=4.571，P=0.033），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.690，P=0.017），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較[例（%）]

2.5 兩組隨訪結(jié)果比較 隨訪結(jié)果表明，觀察組患兒的垂體功能低下、輕度殘疾、腦積水發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組隨訪結(jié)果比較[例（%）]

3 討論

嬰幼兒ICH 是新生兒科、兒科常見(jiàn)危重疾病，患兒病情變化除與成年ICH 存在相似規(guī)律外，還與年齡、病因等相關(guān)[15]。ICH 患兒的病情進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，文獻(xiàn)[16-17]指出，患兒預(yù)后質(zhì)量主要與干預(yù)時(shí)間窗、感染、格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況等有關(guān)。臨床確診后，根據(jù)患兒的病因、出血部位、出血量等進(jìn)行綜合評(píng)估，合理選取治療方式，盡早實(shí)施干預(yù)，對(duì)患兒的預(yù)后有重要影響。目前，嬰幼兒ICH 的治療方法可分為內(nèi)科保守治療與外科治療兩種類型。內(nèi)科治療的安全性較好，通過(guò)密切觀察病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，部分患兒可取得良好預(yù)后，但此類方法的療效有限，重癥患兒及特殊出血部位患兒的吸收過(guò)程相對(duì)緩慢，整體治療效果并不理想。外科治療的優(yōu)勢(shì)在于有效清除顱腔內(nèi)的血腫，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的視野暴露較充分，可在直視下最大限度地清除血腫。從理論層面分析，排除手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)水平及術(shù)中操作差錯(cuò)等干擾因素，該術(shù)式可達(dá)到徹底清除血腫的效果，而本術(shù)式也存在明顯的短板：（1）手術(shù)過(guò)程需要全身麻醉，術(shù)后患兒蘇醒需要的時(shí)間較長(zhǎng)；（2）手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中失血相對(duì)較多，容易引起腦損傷加重、腦缺氧等問(wèn)題；（3）術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，意識(shí)障礙可能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間；（4）部分患兒可出現(xiàn)明顯腦水腫與手術(shù)相關(guān)感染，此類患兒的預(yù)后質(zhì)量普遍較差[18]。除手術(shù)層面的原因，嬰幼兒對(duì)外科手術(shù)的耐受性較差，腦血容量少及腦組織相對(duì)脆弱等特征，也直接增加了開(kāi)顱手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。探索更加安全的手術(shù)方式，兼顧嬰幼兒ICH 的血腫清除效果與手術(shù)安全性，彌補(bǔ)傳統(tǒng)術(shù)式的缺陷，具有重要的臨床價(jià)值。

微創(chuàng)穿刺手術(shù)是在微創(chuàng)理念與先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備支持下誕生的外科治療技術(shù)，其優(yōu)勢(shì)集中體現(xiàn)在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)等方面。根據(jù)文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道，微創(chuàng)穿刺手術(shù)對(duì)腦出血有良好的治療效果，可有效解決合并腦疝、伴高血壓等手術(shù)難題，但此類研究的對(duì)象多是成年患者，關(guān)于嬰幼兒ICH 患者應(yīng)用微創(chuàng)穿刺手術(shù)的報(bào)道較少。就手術(shù)的適用性而言，微創(chuàng)穿刺手術(shù)的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)過(guò)程對(duì)患兒腦組織的創(chuàng)傷較小，安全性方面有著傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)難以比擬的優(yōu)勢(shì)，對(duì)病情危重、不能耐受開(kāi)顱手術(shù)的患兒，本術(shù)式依然適用。為探明微創(chuàng)穿刺手術(shù)的臨床價(jià)值，指導(dǎo)今后嬰幼兒ICH 的診治工作，本院積極著手開(kāi)展臨床對(duì)比試驗(yàn)。穿刺點(diǎn)定位是微創(chuàng)穿刺手術(shù)的難點(diǎn)之一，葛玉元等[21]對(duì)3D-Slicer 軟件輔助定位技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析，但此類軟件的應(yīng)用有著較高的技術(shù)要求，考慮微創(chuàng)技術(shù)的推廣需求，本研究擬采取頭顱CT 引導(dǎo)下定位的策略，由手術(shù)醫(yī)師結(jié)合CT 圖像與臨床經(jīng)驗(yàn)判斷穿刺點(diǎn)。研究結(jié)果提示，頭顱CT 引導(dǎo)下的微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)安全性高等特征，術(shù)中未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)定位差錯(cuò)。對(duì)比兩組患兒的時(shí)間指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，清醒時(shí)間早于對(duì)照組，提示微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可縮短嬰幼兒ICH 手術(shù)治療的用時(shí)，術(shù)后清醒與住院治療所需時(shí)間更短。分析其原因，考慮與兩種術(shù)式的麻醉方式差異、手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷等有關(guān)。療效方面，雖然微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的血腫清除率低于對(duì)照組，但其總有效率高于對(duì)照組，且住院治療期間的統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率更低，隨訪調(diào)查結(jié)果顯示觀察組患兒的生存質(zhì)量更高，綜合考慮ICH患兒的血腫清除效果與術(shù)后恢復(fù)情況，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)仍有作為嬰幼兒顱內(nèi)出血主流治療方案的可能性。對(duì)血腫清除問(wèn)題，王凱杰等[22]指出，成年患者術(shù)前血腫形態(tài)可影響微創(chuàng)手術(shù)的血腫清除率，嬰幼兒ICH 與成年ICH 存在一定的相似性，故后續(xù)研究可考慮根據(jù)患兒的血腫形態(tài)選取術(shù)式，探討合理選取術(shù)式對(duì)ICH 患兒獲益水平的影響。此外，本研究尚存在局限性，如研究的時(shí)間較短，未能對(duì)微創(chuàng)手術(shù)患兒的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行跟蹤回訪；樣本量偏少，樣本來(lái)源單一，結(jié)果可能存在偏倚等。

綜上所述，在嬰幼兒顱內(nèi)出血的治療中，頭顱CT 引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的血腫清除效果雖不及傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，但患兒的總有效率更高，且手術(shù)具有用時(shí)短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等特征，可改善顱內(nèi)出血患兒的生存質(zhì)量。