曾慶娟，劉傳梅，程艷艷，趙霞，王建國(guó)，鄒瑞琪

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250011；*通信作者 鄒瑞琪 zrq197935@163.com

經(jīng)皮后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂型骨折可即刻恢復(fù)脊柱的三維穩(wěn)定，使壓縮的脊柱高度和矢狀面成角恢復(fù)良好，是脊柱骨折后路內(nèi)固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]，分為經(jīng)傷椎置釘和跨傷椎置釘兩種方式。既往研究[3-6]發(fā)現(xiàn)這兩種修復(fù)方式對(duì)傷椎椎體高度及其Cobb角的恢復(fù)存在差異；且以往研究均把傷椎前緣高度作為研究指標(biāo)，較少關(guān)注椎體中央及后緣高度的恢復(fù)情況。本研究擬分析經(jīng)皮后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療的胸腰椎爆裂骨折患者的術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪CT資料，研究?jī)煞N治療方法對(duì)椎體前緣、中央及后緣高度及傷椎Cobb角恢復(fù)的差異，探討晚期傷椎椎體骨性愈合情況及鄰近上下位椎間盤積氣退變情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月—2020年3月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的經(jīng)皮后路椎弓根內(nèi)固定治療患者57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮單節(jié)段胸腰椎骨折；②有胸腰部外傷史；③年齡18～60歲；④傷椎骨折塊椎管內(nèi)占位≤30%；排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性椎體骨折；②多節(jié)段椎體骨折；③傷椎椎弓根骨折；④傷椎椎管內(nèi)骨折塊占位嚴(yán)重，需切開椎管探查減壓；⑤合并一側(cè)或兩側(cè)椎弓根骨折；⑥合并嚴(yán)重的器官損傷及嚴(yán)重基礎(chǔ)病，如糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等；⑦神經(jīng)脊髓受壓癥狀，需減壓；⑧有手術(shù)禁忌證及隨訪脫落者。

最終納入57例，按傷椎是否置釘分為經(jīng)傷椎組31例和跨椎組26例。經(jīng)傷椎組男20例，女11例；年齡20～57歲，平均（44.6±9.5）歲。受傷原因：高空墜落傷18例，車禍10例，壓砸傷3例。損傷節(jié)段：T11 1例，T12 9例，L1 8例，L2 10例，L3 3例。隨訪10～21個(gè)月，平均（16.3±2.8）個(gè)月?？鐐到M男14例，女12例。年齡18～58歲，平均（42.6±10.8）歲。受傷原因：高空墜落傷12例，車禍10例，壓砸傷2例。損傷節(jié)段：T11 2例，T12 4例，L1 13例，L2 6例，L3 1例。隨訪12～32個(gè)月，平均（18.2±4.5）個(gè)月。本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[（2021）倫申第（041）號(hào)-KY]，患者或其家屬知情同意。

1.2 手術(shù)及CT檢查 胸椎采用Roy-cami11e法進(jìn)釘，腰椎采用weinstein的解剖定位法進(jìn)釘，分別于傷椎上下椎體兩側(cè)的椎弓根內(nèi)置入椎弓根螺釘，深度以接近椎體前緣為宜（跨傷椎組，傷椎不置入椎弓根螺釘，即4釘固定；經(jīng)傷椎組患者，傷椎置入椎弓根螺釘，即6釘固定）。所有患者均采用東芝320排Aquilion ONE CT掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流最大300 mA，自動(dòng)毫安秒掃描（80～300 mAs），層厚和層距均為0.5 mm，均為連續(xù)無(wú)間斷掃描，采集數(shù)據(jù)傳至工作站，采用多平面重組進(jìn)行后處理重組，獲得相應(yīng)的圖像。

1.3 影像學(xué)測(cè)量與觀察 選取術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)CT資料，在CT同一矢狀位層面采用PACS/RIS軟件測(cè)量各時(shí)間點(diǎn)的椎體前緣、中央及后緣高度壓縮率，椎管狹窄率及傷椎Cobb角；測(cè)量末次隨訪時(shí)傷椎骨缺損量。①傷椎高度壓縮率：傷椎前緣高度壓縮率=（傷椎相鄰椎體前緣高度平均值-傷椎前緣高度）／傷椎相鄰椎體前緣高度平均值×100%；傷椎中央?yún)^(qū)、后緣壓縮率的測(cè)量同上方法。②椎管狹窄率：椎管狹窄率=1-傷椎椎管最狹窄處正中矢狀徑/傷椎相鄰椎管正中矢狀平均值×100%。③傷椎Cobb角：在CT正中矢狀位上分別作傷椎上位椎體上終板延長(zhǎng)線和下位椎體下終板延長(zhǎng)線的垂線，兩條垂線的交角即為傷椎Cobb角；各指標(biāo)丟失量=末次隨訪時(shí)數(shù)值-術(shù)后即刻數(shù)值。④傷椎骨缺損量：選取末次隨訪CT圖像。利用PACS/RIS軟件中的多邊形測(cè)量功能分別測(cè)量每幅橫斷位圖像的骨缺損區(qū)面積，計(jì)算總和后乘以層厚即得到缺損區(qū)的體積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，兩組數(shù)據(jù)符合獨(dú)立正態(tài)分布且方差齊；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間段比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組患者性別（χ2=0.699，P=0.413）、年齡（t=-1.202，P=0.235）、骨折椎體（χ2=5.047，P=0.282）、致傷原因（χ2=0.911，P=0.634）；椎體前緣高度比值（t=-0.367，P=0.716）、傷椎Cobb角（t=1.120，P=0.268）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 影像學(xué)觀察結(jié)果 術(shù)前傷椎椎體變扁，上和（或）下終板斷裂塌陷（圖1A、2A），骨松質(zhì)壓縮密度增高；部分椎體后上方形成骨碎塊突入椎管（圖1A），椎基靜脈孔上方層面（椎弓根層面）椎管最窄（圖1D）。術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)椎體高度、形態(tài)及序列恢復(fù)正常范圍，椎管重塑，椎管矢狀徑接近正常（圖1B、2B），相對(duì)于椎體四周骨皮質(zhì)，椎體中央?yún)^(qū)塌陷終板復(fù)位欠佳（圖2B）。末次隨訪時(shí)椎體四周骨皮質(zhì)均能達(dá)到骨性愈合；但松質(zhì)骨內(nèi)往往（多位于椎體中央?yún)^(qū)）殘留不規(guī)則形的骨質(zhì)缺損區(qū)（圖1C、1F、2D）。經(jīng)傷椎組與跨傷椎組分別有27例、22例傷椎內(nèi)存在骨質(zhì)缺損區(qū)，經(jīng)傷椎組缺骨區(qū)（1.65±0.42）cm3，跨傷椎組缺骨區(qū)（0.96±0.19）cm3，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.406，P=0.165）；椎體上方呈“許莫氏結(jié)節(jié)樣”改變，骨缺損區(qū)邊緣骨質(zhì)密度增高且隨時(shí)間延長(zhǎng)范圍逐漸擴(kuò)大。

圖2 女，48歲，L2椎體爆裂骨折；傷椎置釘組。A.術(shù)前腰椎CT矢狀位圖像，L2椎體上緣終板塌陷，以中央?yún)^(qū)壓縮率最大；B.術(shù)后腰椎CT矢狀位圖像，L2上位終板復(fù)位欠佳；C.術(shù)后3個(gè)月腰椎CT矢狀位圖像，L2上位椎間盤見真空征象，椎體上部骨質(zhì)密度吸收降低，骨小梁稀疏模糊，其邊緣骨質(zhì)密度增高模糊；D.末次隨訪腰椎CT矢狀位圖像，L2椎體中央?yún)^(qū)存在骨質(zhì)缺損區(qū)，其邊緣骨質(zhì)密度增高區(qū)范圍增大；上位椎間盤仍見椎間盤真空征

末次隨訪時(shí)，傷椎上下位椎間盤見真空征象（圖1C、2C、D）；經(jīng)傷椎組80%（25/31）的患者出現(xiàn)真空征（上下椎間盤均積氣7例，上椎間盤積氣16例，下椎間盤積氣2例）。跨傷椎組50%（13/26）的患者出現(xiàn)椎間盤真空征象（上下椎間盤均積氣3例，上椎間盤積氣10例）。椎間盤真空征最早出現(xiàn)于術(shù)后2個(gè)月的復(fù)查過(guò)程中。傷椎椎管重塑能力強(qiáng)，椎管矢狀徑較術(shù)前及術(shù)后均有明顯的增寬（圖1D～F）。兩組患者中均有1例出現(xiàn)斷釘，經(jīng)傷椎置釘組1例出現(xiàn)術(shù)后感染。

圖1 女，22歲，L1椎體爆裂性骨折，跨傷椎組。A.術(shù)前腰椎CT正中矢狀位圖像，L1椎體上方終板碎裂，椎體后上方形成骨碎塊向椎管內(nèi)陷落，椎體后緣骨于椎基靜脈孔層面形成（箭）；B.術(shù)后腰椎CT正中矢狀位圖像，L1椎體骨碎塊復(fù)位，椎體形態(tài)及序列恢復(fù)；C.末次隨訪腰椎CT正中矢狀位圖像，L1椎體上下終板有塌陷，椎體中央?yún)^(qū)存在骨質(zhì)缺損區(qū)，上方椎間盤積氣；D～F分別為L(zhǎng)1椎體術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)椎弓根層面橫軸位圖像，L1椎體后緣椎管重塑良好，椎管管徑依次增寬

2.3 經(jīng)傷椎組與跨傷椎數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果 兩組術(shù)前椎體中央?yún)^(qū)的壓縮率最大，其次為椎體前緣，椎體后緣最?。ū?）。末次隨訪時(shí)兩組傷椎前緣、中央及后緣壓縮率、椎管狹窄率均較術(shù)前明顯降低，傷椎Cobb角較術(shù)前減小，兩組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪時(shí)兩組傷椎各區(qū)域的高度較術(shù)后均有部分丟失，傷椎高度丟失量以中央?yún)^(qū)最重。經(jīng)傷椎組椎體中央、后緣高度丟失量及傷椎Cobb角丟失量小于跨傷椎組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 經(jīng)傷椎組及跨傷椎組手術(shù)前后椎體壓縮率、椎管狹窄率及傷椎Cobb角的變化（±s，經(jīng)傷椎組n=31，跨傷椎組n=26）

表1 經(jīng)傷椎組及跨傷椎組手術(shù)前后椎體壓縮率、椎管狹窄率及傷椎Cobb角的變化（±s，經(jīng)傷椎組n=31，跨傷椎組n=26）

組內(nèi)術(shù)前比末次項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后末次隨訪矯正丟失量組間矯正丟失量比t值P值t值P值前緣壓縮率（%）經(jīng)傷椎組28.02±2.09 4.69±1.25 11.6±1.65 6.90±1.30 8.55＜0.001＜0.001中央壓縮率（%）跨傷椎組28.28±2.6 4.40±1.23 9.28±1.57 4.80±0.90 6.46-1.182 0.242經(jīng)傷椎組32.51±1.71 18.96±1.63 24.15±2.31 6.95±1.18 4.22＜0.001 0.01后緣壓縮率（%）跨傷椎組32.36±2.66 14.93±1.64 25.70±2.54 10.77±2.01 2.68 1.644 0.106經(jīng)傷椎組8.81±0.96 3.35±1.76 4.69±1.25 1.95±0.69 4.48＜0.001＜0.001椎管狹窄率（%）跨傷椎組8.89±1.71 2.34±1.76 4.40±1.23 2.10±0.56 4.40 1.355 0.181經(jīng)傷椎組22.85±2.88 13.41±3.40 6.41±1.71 6.71±3.40 5.60＜0.001＜0.001 Cobb角（°）跨傷椎組22.42±4.06 9.46±2.03 8.01±1.71 1.45±1.08 4.47 1.277 0.207經(jīng)傷椎組15.80±0.59 7.33±0.88 10.74±1.10 2.54±0.80 4.92 0.001跨傷椎組15.76±1.96 6.50±1.08 9.88±1.21 3.30±0.71 3.07 0.005 0.687 0.495

3 討論

胸腰段骨折占脊柱骨折的65%～75%，其中爆裂骨折約占10%～20%。爆裂骨折為不穩(wěn)定骨折，需要手術(shù)治療，經(jīng)皮后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)是最常用的手術(shù)方法，但內(nèi)固定術(shù)后矯正度的再丟失普遍發(fā)生，發(fā)病因素很多。本研究主要通過(guò)椎間盤、椎體自身及手術(shù)方式因素進(jìn)行討論。

3.1 椎間盤損傷是脊柱遠(yuǎn)期后凸畸形的危險(xiǎn)因素胸腰椎爆裂骨折時(shí)合并不同程度椎間盤及終板損傷，終板為椎間盤提供血供和營(yíng)養(yǎng)[7]，終板骨折后椎間盤的營(yíng)養(yǎng)受到破壞，其內(nèi)新陳代謝失平衡，基質(zhì)分解成以氮?dú)?、氧氣、二氧化碳為主的氣體，在CT檢查中表現(xiàn)為真空征，為椎間盤退變的重要依據(jù)，椎間盤損傷可以加速其退變[8]，本研究中兩組患者在術(shù)后復(fù)查過(guò)程中均發(fā)現(xiàn)傷椎上下位椎間盤內(nèi)有真空征象。損傷后的椎間盤修復(fù)過(guò)程緩慢且效果不明顯及其退變加速，促使椎體前中柱對(duì)有效的縱向壓縮負(fù)荷承受能力下降，誘導(dǎo)后期脊柱后凸畸形。本研究中兩組患者均發(fā)生Cobb角丟失，且隨著內(nèi)固釘?shù)娜〕?，角度丟失會(huì)更大。部分研究證實(shí)[9-10]合并椎間盤損傷的胸腰椎爆裂骨折患者在取出內(nèi)固定6個(gè)月后，Cobb角丟失顯著大于非損傷組，上位椎間盤損傷是內(nèi)固定物取出后再發(fā)后凸的危險(xiǎn)因素。脊柱后凸會(huì)引發(fā)腰椎慢性疼痛，影響手術(shù)效果。因此客觀評(píng)價(jià)椎間盤損傷程度，手術(shù)過(guò)程中對(duì)損傷椎間盤是否進(jìn)行融合成為臨床治療的新熱點(diǎn)。

3.2 椎體骨缺損是術(shù)后椎體高度再丟失的重要因素傷椎手術(shù)復(fù)位過(guò)程中，傷椎中央?yún)^(qū)終板及壓縮后的骨松質(zhì)難以完全復(fù)位，復(fù)位后椎體內(nèi)的骨質(zhì)裂隙及自終板骨折處疝入或爬入的椎間盤[11]均干擾、阻止椎體的愈合，導(dǎo)致后期椎體骨缺損。骨缺損在各種患者中均可發(fā)生，其位置、大小、形態(tài)不一，發(fā)生率為52%～100%[12]。本研究末次復(fù)查時(shí)87%（27/31）經(jīng)傷椎組及84%（22/26）跨傷椎組的傷椎內(nèi)殘留骨質(zhì)缺損區(qū)，一般位于椎體的前中部。骨缺損使椎體失去了前中柱支撐，前方椎體存在過(guò)度應(yīng)力遮擋將造成后期內(nèi)固定失敗和椎體高度丟失。本研究中末次傷椎高度均較術(shù)后有所丟失，中央?yún)^(qū)丟失最多，前緣次之，與王翔等[13]發(fā)現(xiàn)的傷椎術(shù)后前緣及中央?yún)^(qū)均有壓縮殘留且中央?yún)^(qū)殘留更高相符；但該研究在X線片上測(cè)量椎體中央與后緣高度比，易受患者體位、拍攝角度的影響而產(chǎn)生誤差；本研究在CT同一矢狀面上測(cè)量壓縮率，較大地減少了人為誤差。

3.3 手術(shù)方式對(duì)椎體骨折術(shù)后矯正度維持的差異跨傷椎置釘為4釘固定，易出現(xiàn)懸掛效應(yīng)，造成矯正度丟失、釘棒松動(dòng)及斷釘。經(jīng)傷椎置釘為6釘固定，比跨椎置釘抗屈力增加49%，抗扭轉(zhuǎn)力增加40%，軸向承載力增加150%，有更加穩(wěn)定的生物力學(xué)作用[14]。部分研究[3,5,15-16]認(rèn)為傷椎置釘能更好地維持傷椎椎體的高度及Cobb角；并已逐漸成為后路短節(jié)段固定治療胸腰椎爆裂性骨折的趨勢(shì)[17]。但部分研究[18-19]顯示傷椎置釘與否對(duì)椎體高度再丟失的預(yù)防無(wú)差異。本研究也顯示經(jīng)傷椎組與跨傷椎組均有傷椎高度及Cobb角矯正度丟失，經(jīng)傷椎組對(duì)椎體中央及后緣高度、Cobb角矯正度的丟失量小于跨傷椎組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；故筆者認(rèn)為經(jīng)傷椎與跨傷椎置釘治療胸腰椎爆裂性骨折患者術(shù)后矯正度維持度相似。但本研究樣本量較小且為回顧性研究；隨訪時(shí)間短，對(duì)取釘后未能隨訪，無(wú)法確定該研究的遠(yuǎn)期效果；結(jié)論需開展前瞻性、大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪及標(biāo)準(zhǔn)化操作進(jìn)一步證實(shí)。

總之，經(jīng)皮后路椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)能有效恢復(fù)并維持椎體高度及Cobb角，重塑椎管的形態(tài)，但后期均有矯正度丟失，以中央?yún)^(qū)為著；末次隨訪時(shí)椎體尚殘留不同程度的壓縮，中央?yún)^(qū)最重，椎體內(nèi)存在骨缺損區(qū)不能達(dá)到骨性愈合，且損傷椎間盤后期退變、積氣較嚴(yán)重。