寧毅

(山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，太原 030001)

唾液腺的鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)又稱表皮樣癌，是指原發(fā)于唾液腺的鱗狀細(xì)胞癌，而不包括皮膚或鄰近部位鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至唾液腺者，極為少見，屬高度惡性的唾液腺惡性腫瘤。唾液腺的惡性腫瘤占頭頸部惡性腫瘤的3%～5%[1]，男性多于女性，男女之比約為2∶1，發(fā)病年齡以中老年人多見，高峰年齡為50～70歲，其組織發(fā)生可來源于排泄管的基底細(xì)胞或唾液腺導(dǎo)管的鱗狀化生。研究病因發(fā)現(xiàn)腫瘤與患者接受過輻射暴露有關(guān)，潛伏期15～30年。細(xì)胞遺傳學(xué)研究結(jié)果顯示：常見6q位點(diǎn)缺失[2]，與其他唾液腺癌相似，但這不是頭頸部其他鱗狀細(xì)胞癌常見的核型。鱗狀細(xì)胞癌可發(fā)生于大唾液腺或小唾液腺，但以腮腺最為常見，約占66%，頜下腺次之，約占33%。腮腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生率占腮腺惡性腫瘤的0.1%～3.4%[1]。

1 腮腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌的生物學(xué)特點(diǎn)

1.1 腮腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌的侵襲性

臨床上，腮腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生率較低，屬高度惡性的涎腺惡性腫瘤，與其他惡性腫瘤相比，腮腺原發(fā)性鱗癌的生長模式不典型，無特殊臨床表現(xiàn)，但它侵襲性強(qiáng)，浸潤性生長，質(zhì)地較硬，邊界不清，與周圍組織粘連、固定，病程短，多數(shù)在半年內(nèi)有灶區(qū)壞死。腮腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌可侵犯腮腺到皮膚及周圍肌，且與深部軟組織固定粘連而不活動(dòng)，導(dǎo)致不同程度的張口受限及功能障礙。

1.2 腮腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌的面神經(jīng)損傷

原發(fā)于腮腺鱗狀細(xì)胞癌者侵犯面神經(jīng)，常伴有疼痛與面神經(jīng)不同分支區(qū)域的運(yùn)動(dòng)功能障礙[3]，外觀上可見表面不光滑，出現(xiàn)皮膚表面潰瘍及糜爛，患者可有持續(xù)性、鈍性、刺痛感覺，咀嚼時(shí)疼痛加重。原發(fā)于腮腺鱗狀細(xì)胞癌可向腺體淋巴結(jié)浸潤或轉(zhuǎn)移，這種轉(zhuǎn)移早期發(fā)生，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，并常波及各組頸深淋巴結(jié)。

2 腮腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌的診斷

2.1 病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)

腮腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌是排除性診斷，即診斷前首先排除來自于上面部皮膚、頭皮、上呼吸道和消化道的轉(zhuǎn)移癌。也應(yīng)排除外耳道和皮膚鱗狀細(xì)胞癌的直接擴(kuò)展，還要排除其他腮腺腫瘤，如高級別黏液表皮樣癌、唾液腺導(dǎo)管癌及皮膚鱗狀細(xì)胞癌。

腮腺原發(fā)性鱗癌組織發(fā)生有兩種可能：(1)來源于導(dǎo)管上皮的鱗狀上皮化生或?qū)Ч軆?chǔ)備細(xì)胞向鱗狀上皮細(xì)胞分化；(2)病程長者,則有繼發(fā)于“黏液表皮樣癌”的鱗狀上皮化生的可能。原發(fā)性腮腺鱗狀細(xì)胞癌的組織學(xué)表現(xiàn)，與其他組織的鱗癌相似，如包含有增生的鱗狀上皮團(tuán)、細(xì)胞內(nèi)角質(zhì)化、細(xì)胞間橋、角化珠形成[4]等。因此有時(shí)需借助電鏡或特殊染色的方法進(jìn)行判別(圖1，圖2)。肉眼觀腫瘤形態(tài)不規(guī)則，實(shí)性，剖面呈實(shí)質(zhì)灰白色。鏡下觀腫瘤呈團(tuán)塊狀或條索狀排列，有角化珠形成，核染色質(zhì)粗、深染，可見核分裂像及細(xì)胞間橋，具有鱗狀細(xì)胞癌典型的特征。特殊染色可通過蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin staining,HE)染色、高碘酸染色法[4]，判斷黏液素與糖蛋白的存在。蘇木精染色液為堿性，主要使細(xì)胞核的染色質(zhì)內(nèi)的核酸著紫藍(lán)色；伊紅為酸性染料，主要使細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)中的成分著紅色。通過蘇木精-伊紅染色及不同放大倍數(shù)鏡下觀察，可以清晰看到腫瘤呈團(tuán)塊狀或條索狀排列，有角化珠形成，可以看到增生的鱗狀上皮團(tuán)、導(dǎo)管和腫瘤細(xì)胞。

圖1 腮腺鱗狀細(xì)胞癌中腫瘤細(xì)胞呈巢狀、片狀分布

圖2 腮腺鱗狀細(xì)胞癌中可見導(dǎo)管及腫瘤細(xì)胞團(tuán)

目前，對于腮腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌的病理診斷并無特異性指標(biāo)，因此該病的鑒別診斷尤為重要，須與以下幾種疾病鑒別。(1)低分化黏液表皮樣癌：鱗狀細(xì)胞癌可出現(xiàn)明顯的水樣變性區(qū)域，貌似黏液細(xì)胞，但黏液染色呈陰性反應(yīng)。理論上講黏液表皮樣癌必須含有黏液細(xì)胞，故兩者的鑒別主要依賴于黏液染色。黏液染色陽性為黏液表皮樣癌，陰性為鱗狀細(xì)胞癌。(2)角化囊性瘤：特點(diǎn)是多囊性腔隙，襯復(fù)層鱗狀上皮，含角質(zhì)板片和局部上皮島。角化囊性瘤不發(fā)生轉(zhuǎn)移、無壞死或浸潤以及無細(xì)胞學(xué)的非典型性，細(xì)胞增殖活性低是與原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌鑒別的主要依據(jù)[5]。(3)壞死性涎腺化生：最常見于腭部小涎腺，導(dǎo)管上皮鱗狀化生，可有角化，并見細(xì)胞間橋，但壞死性涎腺化生保持腺小葉的基本形態(tài)，而鱗狀細(xì)胞癌破壞腺小葉的輪廓。鱗狀化生的導(dǎo)管上皮團(tuán)塊中心常保留其導(dǎo)管管腔，而鱗狀細(xì)胞癌為實(shí)性上皮團(tuán)塊。不需特殊治療，3～12周可治愈[6]。(4)淋巴上皮癌：有獨(dú)特的非角化不成熟表現(xiàn)，并且有豐富的淋巴樣間質(zhì)，容易與鱗狀細(xì)胞癌相鑒別。

2.2 影像學(xué)檢查輔助診斷腮腺鱗癌

病理診斷仍是本病的金標(biāo)準(zhǔn)，但影像學(xué)檢查也對該病的診斷和惡性腫塊的性質(zhì)有提示意義[7]，如X線檢查、增強(qiáng)CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)。在計(jì)算機(jī)化X線體層照相術(shù)(computerized tomography，CT)和MRI上，腮腺鱗狀細(xì)胞癌多具有比較典型的惡性腫瘤形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。(1)CT影像可顯示腫瘤不同程度的浸潤范圍,腫瘤可侵襲咬肌、胸鎖乳突肌、翼內(nèi)肌等鄰近結(jié)構(gòu)。腫瘤位于腮腺深葉時(shí),通過增強(qiáng)CT掃描能顯示腫物與周圍大血管的關(guān)系,有利于指導(dǎo)術(shù)中操作,防止大血管的損傷(圖3，圖4)。(2)在MRI檢查中，原發(fā)性腮腺鱗狀細(xì)胞癌除了公認(rèn)的局部浸潤、邊界不清、低至中等的T2加權(quán)圖像信號強(qiáng)度外，中心液化壞死也是可靠的診斷指標(biāo)[8]。(3)X線唾液造影顯示導(dǎo)管中斷，腺泡充盈缺乏，碘油外溢。

圖3 腫瘤累及右顳骨乳突

圖4 腫瘤累及外耳道及中耳

3 原發(fā)性腮腺鱗狀細(xì)胞癌的治療及預(yù)后

原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌是相對惡性度高、侵襲性強(qiáng)的唾液腺腫瘤，5年生存率為30%～40%[4]。術(shù)前就出現(xiàn)面神經(jīng)侵犯癥狀的患者，5年生存率僅為12%左右。影響該病預(yù)后的因素很多，如治療方案的選擇、性別、年齡、腫瘤的臨床分期、惡性程度、區(qū)域和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤活動(dòng)性和面神經(jīng)麻痹等[9]。但針對腮腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后最具意義的影響因素則是年齡和治療方案的選擇。年齡>60歲的患者預(yù)后差，死亡率高，雖然腮腺原發(fā)性鱗癌對輻射敏感性高，但單一放療或手術(shù)切除因受腫瘤特性限制難以獲得良好的療效。腮腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，可達(dá)75%，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常位于同側(cè)頸部和鎖骨上區(qū)域，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少，約占5%。有研究顯示，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者，有20%～48%存在隱匿性轉(zhuǎn)移[10]。術(shù)后輔助放射治療可以提高局部控制率，術(shù)后放療5～6周，總劑量50～60 Gy為宜[11]。對局部晚期病變，可按照常規(guī)惡性腫瘤的治療原則，先行動(dòng)脈插管化療及放療，縮小腫瘤，提高手術(shù)切除率。

綜上所述，根據(jù)生物學(xué)特點(diǎn)及影像學(xué)檢查，腮腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌可明確診斷，治療方案宜采取以手術(shù)為主的綜合治療方法，包括局部廣泛切除并常規(guī)進(jìn)行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)以及配合術(shù)后放射治療(對于頸淋巴結(jié)臨床陰性患者即使不行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，也應(yīng)行頸深上淋巴結(jié)清掃術(shù)后，配合頸部放療)。采用這種根治性治療方式，可在很大程度上降低本病的轉(zhuǎn)移率及死亡率。