汪 洋，陳 輝

(1.江蘇基層社會治理研究協(xié)同創(chuàng)新基地，江蘇 南京 210036； 2.南京師范大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇 南京 210023)

截至2021年，我國 60 歲及以上人口總數(shù)超2.6億，占總?cè)丝诘谋壤秊?8.7%，老齡化程度明顯加重[1]。在人口年齡不斷增長的同時，人的生理機能也在逐步老化，特別是老年人患各種疾病的風(fēng)險顯著上升。根據(jù)中國老齡科學(xué)研究中心發(fā)布的《中國老年人生活質(zhì)量發(fā)展報告》可知，在社會從“年輕”轉(zhuǎn)向“老齡”的變遷過程中，疾病譜也正從“急性”轉(zhuǎn)為“慢性”，80%以上的中國老人患有一種或多種慢性疾病[2],這必然擴大失能老人的規(guī)模。據(jù)我國第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國當(dāng)前約有失能、半失能老人4 000萬余人，占老年人口的18.3%[3]；北京大學(xué)的一項人口學(xué)研究預(yù)測，到2030年，我國失能老人規(guī)模將超過7 700萬[4]。在此趨勢下，失能老人的養(yǎng)老服務(wù)和長期照護正成為亟待解決的難題。

2021年12月30日，國務(wù)院印發(fā)的《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》中明確提出，要強化居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)能力，加快健全居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系[5]。因此，在國家的大力引導(dǎo)和推動下，社區(qū)供給養(yǎng)老服務(wù)成為解決人口老齡化和老齡失能化危機的主推方向。對于喪失或部分喪失自理能力的失能和半失能老人，既有與家庭粘連的慣習(xí)，又有長期專業(yè)性照護的“剛需”，所需的多樣化和專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)并非家庭所能提供的，客觀上需要一種新型養(yǎng)老服務(wù)供給方式。作為機構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的補充和融合，社區(qū)養(yǎng)老模式的開放性和融合性特征既可彌補家庭養(yǎng)老的有限性，又可發(fā)揮機構(gòu)養(yǎng)老的專業(yè)性，是應(yīng)對失能老人養(yǎng)老困境的關(guān)鍵突破口[6-7]。那么，失能老人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策的出臺是國家在怎樣的環(huán)境背景下做出的政策選擇？哪些因素影響社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策的制定和執(zhí)行？其政策效應(yīng)如何，是否達到政策目標(biāo)？基于對上述問題的思考，筆者基于多源流與政策議程設(shè)置等理論，結(jié)合實地考察，構(gòu)建了一個社區(qū)養(yǎng)老的政策驅(qū)動模型，通過分析失能老人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策的動因、現(xiàn)狀及其困境，力求探尋符合我國國情和制度的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)新路徑。

一、社區(qū)養(yǎng)老模式的提出

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策的出臺有著特定的環(huán)境背景。改革開放以來，我國經(jīng)濟飛速發(fā)展，但隨之而來的是老年人口的持續(xù)增長，在此趨勢下，失能老人的數(shù)量也呈上漲態(tài)勢。中國歷來奉行孝道，家庭一直是養(yǎng)老服務(wù)的供給者，失能老人所需的長期照護服務(wù)及由此衍生出的照護成本將完全由個人和家庭承擔(dān)[8]。隨著時代變遷，失能老人的居家養(yǎng)老偏好與家庭照護乏力之間矛盾重重，來自就業(yè)謀生與照護之間的沖突、照護復(fù)雜與照護技能缺乏之間的沖突、照護支出增加與收入減少之間的沖突使得單一的家庭養(yǎng)老模式不堪重負[9]，家庭養(yǎng)老日漸式微，處于失能境地的老人不得不選擇入住養(yǎng)老機構(gòu)。不同于由情感資本支撐的家庭養(yǎng)老，機構(gòu)養(yǎng)老是一種建立在市場規(guī)則基礎(chǔ)上，以養(yǎng)老服務(wù)為交易內(nèi)容的活動，這種經(jīng)濟屬性決定了機構(gòu)養(yǎng)老無法給予失能老人所需的歸屬感和幸福感。受國外社區(qū)養(yǎng)老模式的觸發(fā)，由社區(qū)供給失能老人養(yǎng)老服務(wù)在我國被賦予重要地位，且已形成一個共同認知，即社區(qū)養(yǎng)老是一種優(yōu)于家庭養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)模式：一方面，在家庭成員老人自養(yǎng)、老伴互養(yǎng)、晚輩贍養(yǎng)的同時，社區(qū)養(yǎng)老能夠凸顯政府主導(dǎo)、社會參與和全民關(guān)懷，這超越了家庭養(yǎng)老；另一方面，社區(qū)養(yǎng)老可以通過社會網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮對機構(gòu)養(yǎng)老專業(yè)化服務(wù)的示范和引領(lǐng)作用，這優(yōu)越于機構(gòu)養(yǎng)老[10]。在上述因素的共同作用下，國家政策力度不斷加強，政策資金持續(xù)投入，各地如火如荼地開展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的探索實踐。

然而，當(dāng)前的調(diào)查研究和實證檢驗均指向一個事實，即家庭仍然是失能老人養(yǎng)老服務(wù)的主要供給主體，社區(qū)養(yǎng)老政策在實踐中的施行效果不容樂觀，這主要表現(xiàn)在需求層面的服務(wù)響應(yīng)度低、溝通差距大，以及供給層面的服務(wù)重復(fù)和專業(yè)化程度低[11]。一方面，在傳統(tǒng)觀念的影響下，大部分失能老人還是偏向于采用傳統(tǒng)養(yǎng)老方式[12]，老人選擇與家人同住的概率隨失能程度的增加而提高[13]，且隨著失能年齡的增加，享受天倫之樂逐漸成為失能老人最大的滿足，失能老人與子女同住的意愿愈加強烈[14]。與之相對應(yīng)，家庭成員是失能老人照護責(zé)任的主要承擔(dān)者，家庭內(nèi)部養(yǎng)老仍然是失能老人首選的養(yǎng)老模式。另一方面，在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給現(xiàn)狀上，既有研究顯示我國的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給尚且處于十分欠缺的狀態(tài)，大部分社區(qū)并沒有發(fā)展相應(yīng)的居家養(yǎng)老服務(wù)，社區(qū)養(yǎng)老也僅僅停留在概念層面，大多數(shù)失能老人對社區(qū)服務(wù)并無清晰認知[15]。有關(guān)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給內(nèi)容的研究也表明，部分已經(jīng)發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)只能提供有限服務(wù)，大多數(shù)服務(wù)因缺少資金的支持而陷入停滯狀態(tài)，由此導(dǎo)致社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)的被動化、形式化痕跡明顯。尤其是失能老人所需的醫(yī)療康復(fù)訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)等專業(yè)照護服務(wù)普遍缺失，普及率最高的社區(qū)日間照料中心也只為健康老人提供服務(wù)，而針對失能、半失能老人的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)更是幾乎不存在[16]。失能老人照護的高風(fēng)險和低收益導(dǎo)致醫(yī)護人才出現(xiàn)缺口，專業(yè)醫(yī)護人員的缺乏又造成失能老人對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的不信任，從而導(dǎo)致其更傾向于去醫(yī)院獲得專業(yè)化服務(wù)。研究顯示，失能老人對日常照料、醫(yī)療服務(wù)、精神文化等服務(wù)內(nèi)容的期望值與滿意度呈反比，不成熟的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)難以滿足失能老人的需求[17]。深挖其成因，主要在于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的不健全和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的低質(zhì)量，據(jù)此改革養(yǎng)老金體系，明確國家責(zé)任、強化單位責(zé)任、落實個人責(zé)任是解決問題的關(guān)鍵[18]。此外，從供給側(cè)來看，應(yīng)從大財政視角，綜合運用多種政策工具，創(chuàng)新財政支持社區(qū)養(yǎng)老的方式；從需求側(cè)來看，則應(yīng)構(gòu)建多元化的長期照護籌資模式[19]。

基于以上分析可以發(fā)現(xiàn)，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策的施行有其特定背景，并不僅僅是從問題到社區(qū)供給養(yǎng)老服務(wù)的單一過程，而是包含著問題驅(qū)動、政策制定、具體落實、獲得成效等一系列過程，而從現(xiàn)有失能老人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的研究來看，對供給成效的關(guān)注遠超于其他幾個過程?；诖耍P者一方面從歷史維度完整地呈現(xiàn)中國推行社區(qū)供給養(yǎng)老服務(wù)政策的成因、過程、成效，通過政策歷史分析展現(xiàn)該政策的演變邏輯；另一方面，基于國內(nèi)現(xiàn)狀和各地實踐，設(shè)計社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策的整合性分析框架，旨在為當(dāng)前失能老人的養(yǎng)老服務(wù)供給體系提供更好的借鑒與參考。

二、社區(qū)養(yǎng)老的政策驅(qū)動模型構(gòu)建

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是由社區(qū)或引入專業(yè)機構(gòu)入駐社區(qū)向居家老人提供養(yǎng)老服務(wù)的一種服務(wù)供給模式，其涉及國家權(quán)力、社會關(guān)注、政府職能與民眾參與等各種嵌入要素，受國家、市場及社會等多重因素驅(qū)動，而養(yǎng)老服務(wù)供給政策的出臺和應(yīng)用亦是一項長期復(fù)雜的系統(tǒng)工程。從實踐角度看，失能老人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策的相關(guān)研究大多缺乏“置身其中”的代入感，對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給實踐中的“概念化”和“形式化”現(xiàn)象也缺乏歷史溯源，從而難以展現(xiàn)在各因素共同驅(qū)動下的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策施行過程的多樣性和動態(tài)性。那么，能否找到一種既能滿足政策供給層面的研究聚焦，又能兼顧失能老人的政策參與，同時還能從動態(tài)視角考察社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策演進的解釋框架？圍繞這一思路，結(jié)合已有研究和實地調(diào)研，筆者嘗試構(gòu)建一個嶄新的政策驅(qū)動模型(圖1)以探討失能老人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策在制定和實施過程中的驅(qū)動因素、運作邏輯與困境解決之道，從而對此前的研究問題做出解答。

圖1 政策驅(qū)動模型

由圖1可知，該模型內(nèi)含“政策議程-政策行動-政策評估”3個維度。其中，政策議程來源于多源流理論，金登在多源流理論的分析框架內(nèi)提出政策系統(tǒng)存在著問題源流、政策源流和政治源流三種源流，三條源流彼此獨立，在關(guān)鍵時刻三條源流交匯，政策之窗開啟，從而進入政策議程[20]；政策行動來源于政策網(wǎng)絡(luò)理論，羅茨認為政府間網(wǎng)絡(luò)的特征為有限的縱向依賴和廣泛的橫向聯(lián)系，相應(yīng)地，國家政策治理有自上而下的科層治理模式和平行結(jié)構(gòu)的政策網(wǎng)絡(luò)模式，中央在治理過程中以權(quán)威推動政策執(zhí)行，地方行動者以互動參與予以響應(yīng)[21]；政策評估則源自伊斯頓提出的政策輸出框架，這種輸出表現(xiàn)為政策的制定和實施等。

社區(qū)養(yǎng)老的政策議程關(guān)注是推動社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策議程設(shè)置的關(guān)鍵要素，包括國家重視和國民情緒、政策共同體的關(guān)注、社會養(yǎng)老問題凸顯等三條源流，國家指導(dǎo)意見出臺促使政策之窗開啟，三條源流得以交匯；政策行動關(guān)注于政策從制定到執(zhí)行的發(fā)展演變，包含中央政府和地方政府兩個關(guān)鍵推動者，表現(xiàn)為中央宏觀指導(dǎo)下的政策制定和地方實踐推動下的政策執(zhí)行兩個階段；政策評估關(guān)注于執(zhí)行成效及困境，從社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的政策供給和失能老人的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求兩方面入手。

三、政策驅(qū)動模型下失能老人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策闡釋

根據(jù)所構(gòu)建的政策驅(qū)動模型，對失能老人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給做出以下闡釋。

1.政策議程

首先，社會養(yǎng)老問題突出構(gòu)成了問題源流。根據(jù)2020年中國統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)顯示，全國65歲及以上人口已由2000年的8 821萬人增長至2020年的19 064萬人，增長率為116%，足以證實了我國人口老齡化的高增長態(tài)勢。與此相反，2020年我國人口自然增長率下降至3.34%，遠低于2000年的7.58%，達到歷史最低值。同時，中國老年人口撫養(yǎng)比也由2000年的不足10%攀升至2020年的17.8%，被撫養(yǎng)對象正逐步向高齡老年人口轉(zhuǎn)變?；?010年全國第六次人口普查數(shù)據(jù)對中國未來老年人口規(guī)模的預(yù)測[15]，高齡老人將從2022年開始進入快速增長期，并在2028年之后成為增長最快的群體，屆時中國高齡老人的養(yǎng)老問題將更加尖銳。人口平均壽命的延長、老年撫養(yǎng)比的快速增長以及自然增長率的降低導(dǎo)致中國社會養(yǎng)老問題凸顯，“人口紅利”將被“養(yǎng)老壓力”所取代。中國社會科學(xué)院與中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的《2018—2019中國長期護理調(diào)研報告》顯示，老年人的失能狀態(tài)與年齡增長呈正相關(guān)，以65歲為中間點，65歲前尚且可以保持基本獨立，65歲后則開始出現(xiàn)失能現(xiàn)象，80歲后更是達到重度失能[22]。與非失能老人相比，失能老人對他人照護的強依賴使其養(yǎng)老議題不可避免地呈現(xiàn)出“復(fù)雜化”和“特殊化”特征。隨著年齡增長，老年人的獨立狀態(tài)呈線性下降趨勢，而失能狀況卻波動增加。處于輕度、中度、重度不同失能階段的老人對照顧服務(wù)的需求不一，精準識別失能老人照護需求以提供與之相匹配的養(yǎng)老服務(wù)已是刻不容緩。因此，人口老齡化和老齡失能化導(dǎo)致的社會養(yǎng)老問題阻礙了社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展，從而構(gòu)成了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策的問題源流。

其次，政策共同體的政策建議構(gòu)成了政策源流。日益嚴重的社會養(yǎng)老問題引起了政策界的關(guān)注，在借鑒發(fā)達國家“將養(yǎng)老經(jīng)費投入社區(qū)，機構(gòu)養(yǎng)老讓位于社區(qū)養(yǎng)老”的社區(qū)照料模式基礎(chǔ)上，政策專家們開始將養(yǎng)老服務(wù)供給的目光投向社區(qū)。2001年第二次全國老齡產(chǎn)業(yè)探討會召開，來自政府各部門、大專院校、科研單位和企業(yè)界的200多名代表參加了研討會，就有關(guān)社會保障和養(yǎng)老的相關(guān)問題進行了深入談?wù)摬⑦_成諸多共識[23]，由此形成的政策建議成為推動社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策的“政策源流”。一方面，政策專家將社區(qū)養(yǎng)老作為一個折中的最優(yōu)選擇。中國老齡化以未富先老、來勢兇猛、規(guī)模宏大為特征，彼時我國經(jīng)濟尚處于欠發(fā)達狀態(tài)，政府財政無力承擔(dān)全面發(fā)展機構(gòu)養(yǎng)老所需的資金成本，完全由社會提供集中供養(yǎng)式的養(yǎng)老服務(wù)是極不現(xiàn)實的[24]。在家庭養(yǎng)老不堪重負和機構(gòu)養(yǎng)老十分有限的背景下，社區(qū)養(yǎng)老可作為家庭養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老的樞紐。另一方面，開始從社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施、環(huán)境設(shè)置、制度政策等層面探析落實社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的具體設(shè)計，這些建議包括“社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施設(shè)計要整合老人對功能需求的巨大差異性”“建筑設(shè)施遵循‘適老化’原則”“注重補充醫(yī)療保健設(shè)施”“開辟社區(qū)就業(yè)途徑”“社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)化”“農(nóng)村開展社區(qū)養(yǎng)老”等，所提政策建議均被采納。

再次，國家重視和國民情緒構(gòu)成了政治源流。從歷史沿革看，國家主導(dǎo)下的養(yǎng)老方式在社會歷史發(fā)展的過程中幾經(jīng)變動。在社會保障體系缺乏的傳統(tǒng)農(nóng)耕社會，“養(yǎng)兒防老”的觀念盛行，受此觀念影響，父母“養(yǎng)兒”并非只是發(fā)自人倫思想的天性使然，更多的是出于對年老失能擔(dān)憂下“防老”的必要。從某種意義上說，屬于一種期待未來獲得收益的投資行為，因而家庭養(yǎng)老作為符合“孝道”的養(yǎng)老模式占主要位置，家庭居住也大多采取多代人共同居住的形式。隨后，在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)變的過程中，養(yǎng)老服務(wù)供給不可避免地向社會化方向發(fā)展，國家大力推動家庭養(yǎng)老向社會養(yǎng)老的轉(zhuǎn)變。與此同時，計劃生育政策的實施使得家庭結(jié)構(gòu)日趨小型化，平均家庭規(guī)模已由1954年的4.5人轉(zhuǎn)變?yōu)?020年的2.92人，代際關(guān)系也由主干家庭轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵募彝ァＯ喾?，養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準和要求卻在提高，家庭照護者承受著來自工作、身體、精神、經(jīng)濟等各方面的壓力。1993年，黨的十四屆三中全會審議并通過的《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》中把我國的社會保障體系界定為“社會保險、社會救濟、社會福利、優(yōu)撫安置、社會互助和個人儲蓄積累”六個方面，上述內(nèi)容中提到的社區(qū)服務(wù)不僅作為社會福利的重要組成部分而存在，而且體現(xiàn)了社會互助的基本要求，且與其他方面也有相互關(guān)聯(lián)[25]。由此可見，國家對社會保障體系和社會化養(yǎng)老的重視以及沉重的民眾情緒形成了政治源流。

最后，國家指導(dǎo)意見出臺促使“政策之窗”開啟，三源交匯推動政策形成。國務(wù)院辦公廳在2000年印發(fā)的《關(guān)于加快實現(xiàn)社會福利社會化的意見》(以下簡稱《意見》)，為我國社會福利體系的建設(shè)提供了方向、目標(biāo)和要求?！兑庖姟分赋?，社會福利社會化在供養(yǎng)方式上堅持以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以社會福利機構(gòu)為補充的發(fā)展方向[26]。《意見》中雖未明確規(guī)定社區(qū)服務(wù)的具體內(nèi)容，但足以說明國家已意識到社區(qū)福利事業(yè)改革與發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老作用的重要性。《意見》亦明確表示，“社區(qū)除集中養(yǎng)老外，應(yīng)為家庭服務(wù)提供支持”，這進一步明確了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的角色與作用，為后續(xù)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和社會養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。2006年的《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》進一步將社會福利體系調(diào)整為“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為補充的老年人社會福利服務(wù)體系”[27]。兩次調(diào)整足以證實國家對社區(qū)供給養(yǎng)老服務(wù)的重視，此次政策之窗的開啟得益于中央指導(dǎo)意見的強大影響，為社區(qū)供給服務(wù)創(chuàng)造了良好的政治環(huán)境和社會環(huán)境。

表1 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策文件

2.政策行動

一方面，政策過程表現(xiàn)為中央宏觀指導(dǎo)下的政策制定。在多源流要素的共同作用下，國家為應(yīng)對日益沉重的養(yǎng)老難題持續(xù)做好頂層設(shè)計，出臺了一系列社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的政策文件。作為政策導(dǎo)向型的行業(yè)，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的政策發(fā)展經(jīng)歷了多個階段，考慮政策文件的發(fā)布時間、發(fā)布單位、政策主題，可將社區(qū)養(yǎng)老政策(表1)的發(fā)展劃分為3個階段：①2011—2013年是第一階段，為政策形成期。這一時期頒布的政策文件為社區(qū)養(yǎng)老的發(fā)展指明了方向，但發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的具體要求仍含糊不清，且在此階段家庭養(yǎng)老依舊發(fā)揮著中流砥柱的作用，因而社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)并未取得實質(zhì)進展。2011年，國務(wù)院印發(fā)《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》首次提出“建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系”[28]，因此，2011年也被稱為社區(qū)養(yǎng)老元年?！盎A(chǔ)”“依托”“支撐”三詞點明了家庭、社區(qū)和機構(gòu)各自的定位和作用，不難發(fā)現(xiàn)機構(gòu)建設(shè)是“十二五”時期的主要著力點。為貫徹落實“十二五”規(guī)劃，當(dāng)年12月國務(wù)院又頒發(fā)《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015年)》，指出“社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)要對失能、獨居等特殊老人提供上門送餐、安全保健、家政服務(wù)等”[29]，細化了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容。隨后的2012年和2013年，民政部和國務(wù)院又相繼出臺《關(guān)于鼓勵和引導(dǎo)民間資本進入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的實施意見》和《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，一致提出鼓勵民間資本和社會組織入駐社區(qū)修建養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。②2014—2017年是第二階段，為政策發(fā)展期。這一時期，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)政策不斷豐富，政策文本更加細化，政策實踐取得重大突破，主要著眼于兩個重點：一是利用“互聯(lián)網(wǎng)+”等信息技術(shù)創(chuàng)新社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給模式；二是推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展。③2018年至今是第三階段，為政策完善期。這一時期社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)政策突破不大，主要著眼于推動已出臺政策的落實，為政策實踐創(chuàng)造配套環(huán)境，如政策補貼、技術(shù)支持、秩序監(jiān)管等。上述政策文件的出臺全面推動了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)政策的發(fā)展。

另一方面，政策過程表現(xiàn)為地方創(chuàng)新推動下的政策執(zhí)行。基層動員需要將上級關(guān)于社區(qū)養(yǎng)老的政策和方針落實為具體化的方法和手段[30]，在接收到上級釋放的政策信號后，各地方政府在社區(qū)供給養(yǎng)老服務(wù)方面進行了大量探索，特別指出要提高空巢老人、失能老人等特殊老人的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。這些創(chuàng)新探索促進了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策的發(fā)展(表2)，主要體現(xiàn)在以下3個部分：①養(yǎng)老機構(gòu)與社區(qū)醫(yī)院合作。如重慶市凱爾慈佑養(yǎng)老服務(wù)中心與周邊社區(qū)醫(yī)院簽訂巡診協(xié)議，專家定期巡診，與周邊三甲、二甲醫(yī)院開通綠色通道[31]，利用醫(yī)院資源實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。②通過信息化、智能化的技術(shù)和方法，增強社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的便捷性和安全性。例如，在福建的“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老服務(wù)110模式”中成立了“白大褂”和“紅背心”兩個服務(wù)團隊，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和家政服務(wù)，對整個過程進行監(jiān)控，以確保服務(wù)質(zhì)量；又如，蘇州的“虛擬養(yǎng)老院”借助虛擬的服務(wù)平臺打造智能化的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)，從而實現(xiàn)智能化遠程操控。③注重與老年人的溝通，以需求為基礎(chǔ)進行服務(wù)設(shè)計。如洛陽、合肥、上海等眾多城市在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的空間布局上提出打造15分鐘生活圈；上海建立社區(qū)嵌入式養(yǎng)老旗艦店；蘇州推出社區(qū)“養(yǎng)老顧問”制度，按照老人需求供給養(yǎng)老服務(wù)。綜合來看，各具特色的實踐探索為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策的內(nèi)容完善提供了現(xiàn)實參考。

表2 地方推行社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給政策的創(chuàng)新實踐

3.政策評估

在政策供給層面，供給總量不足、質(zhì)量不高和差異性大制約著失能老人的養(yǎng)老服務(wù)選擇。首先，對失能老人的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在供給總量上存在明顯不足。近年來，我國社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展迅速，但在機構(gòu)設(shè)施和照護人力上仍然存在明顯短缺，服務(wù)資源供給性不足。①硬件資源方面，養(yǎng)老機構(gòu)和設(shè)施相對短缺。據(jù)歷年的《民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國的社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)和設(shè)施的數(shù)量已由2014年的1.9萬擴大到2019年的6.4萬，6年內(nèi)規(guī)模擴張了3倍，社區(qū)留宿和日間照料床位也從2014年的187.5萬擴大至336.3萬，截至2019年，共計建成39.3萬個社區(qū)服務(wù)站(表3)。但在同一時間段，我國失能、半失能老人數(shù)量由4 000萬人攀升至4 200萬人。但是，2019年我國每萬名失能老人在社區(qū)擁有的照料床位數(shù)僅為12.5張，養(yǎng)老床位嚴重不足。②軟件資源方面，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的人力資源難以達標(biāo)。按照國家標(biāo)準，每3名失能老人需要配備1名專業(yè)照護人員。根據(jù)《2018年中國民政統(tǒng)計年鑒》，我國當(dāng)前約有鑒定合格的專業(yè)護理人員4.4萬余人，在不考慮失能老人持續(xù)遞增的情況下，每900名失能老人需要競爭一名養(yǎng)老護理員。組織內(nèi)的資料條件直接影響組織目標(biāo)的實現(xiàn)程度，社區(qū)養(yǎng)老硬軟件資源的總量不足直接影響失能老人對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)實體驗感。其次，我國失能老人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給質(zhì)量不高。與居家養(yǎng)老相比，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的優(yōu)勢在于既可以為居家養(yǎng)老提供輔助支持，又可以兼顧機構(gòu)養(yǎng)老的專業(yè)化特點[32]，但從現(xiàn)實情況來看，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給在實際操作層面遠未達理想目標(biāo)，呈現(xiàn)出“重建設(shè)、輕服務(wù)”的特征，且服務(wù)同質(zhì)性較高，適應(yīng)范圍較為狹窄，較少使用專業(yè)方法[33]。最后，我國失能老人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的地區(qū)性差異較大。一方面，失能老人的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給存在顯著的城鄉(xiāng)差異，城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資源的數(shù)量和質(zhì)量遠遠高于農(nóng)村；另一方面，不同城市經(jīng)濟發(fā)展水平與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給能力呈正相關(guān)，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展明顯優(yōu)于欠發(fā)達地區(qū)。

表3 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和設(shè)施 單位：萬個

在政策需求層面，供需不匹配、服務(wù)普及度低和購買力不足降低了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)使用率。一方面，服務(wù)供給與服務(wù)需求的不匹配使得失能老人對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給不甚滿意。除人體機能自然衰老因素外，大多數(shù)老人屬于因病失能，慢性病的長期折磨使得失能老人對指導(dǎo)用藥、上門診治、保健知識等方面的服務(wù)需求較高。同時，由失能帶來的精神打擊和悲觀情緒又將精神慰藉服務(wù)置于高位。據(jù)CLHLS2018年數(shù)據(jù)分析，失能老人對社區(qū)各項養(yǎng)老服務(wù)的需求長期保持穩(wěn)定，其中需求度最高的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是“上門看病和送藥”，隨后三項服務(wù)依次是“提供保健知識”“精神慰藉”和“起居照料”[34]。然而，中國老年科學(xué)研究中心的數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前社區(qū)普及率最高的養(yǎng)老服務(wù)是“健康知識講座服務(wù)”，但也僅有37.5%的社區(qū)提供此項服務(wù)，隨后依次是“上門看病服務(wù)”“法律維權(quán)服務(wù)”，分別覆蓋35%和33%的社區(qū)；其他社區(qū)普及率較低的養(yǎng)老服務(wù)，如“康復(fù)保健服務(wù)”“陪同購物服務(wù)”“家庭病床服務(wù)”“精神慰藉”等占比均不足5%[35]。這種供需差異一定程度上揭示了現(xiàn)階段社區(qū)養(yǎng)老的服務(wù)對象多為健康老人，因而忽略了失能老人的服務(wù)需求。另一方面，失能老人對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的使用率較低，這主要由3個方面的因素造成：一是失能老人的家庭照料偏好。在儒家文化的熏陶下，大部分失能老人還是偏向于采用傳統(tǒng)養(yǎng)老方式，希望能在家庭接受來自家人的照護。二是失能老人缺乏對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的認知。由于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展時間較短且失能老人獲取信息的渠道有限，因而失能老人普遍缺乏對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的了解。三是購買力限制。為減輕家庭負擔(dān)，失能老人往往不愿意購買養(yǎng)老服務(wù)，而且除了失能老人的主觀意愿外，在社區(qū)照護成本壓力下，家庭照護者會選擇主動承擔(dān)照護責(zé)任。政策供給和政策需求的錯位與失調(diào)形成新的問題源流，啟動新的政策議程設(shè)置，促進中央行動者和地方行動者進一步采取新的政策行動，推動失能老人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)政策的良性供給。

四、研究結(jié)論與政策建議

基于當(dāng)前研究可知，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給現(xiàn)狀與政策目標(biāo)相差甚遠。從研究結(jié)果來看，各地方政府出臺了多項政策支持社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)，但這些以“意見”“規(guī)劃”等形式呈現(xiàn)的政策文件，指導(dǎo)性遠遠大于實操性，難以保證政策文件的落地成效。具體實踐中，失能老人社區(qū)養(yǎng)老在政策供給層面的供給總量不足、質(zhì)量不高和差異性大制約了失能老人的養(yǎng)老服務(wù)選擇，在需求層面的供需不匹配、服務(wù)普及率低和購買力不足降低了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)使用率?？傮w而言，部分老人養(yǎng)老觀念的落后、政府政策和資金支持的不足、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)育遲緩、服務(wù)項目的單一等使得社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)遠未達到應(yīng)有成效。在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)看似如火如荼發(fā)展的背后，其在包括失能老人在內(nèi)的絕大多數(shù)老年人的生活中卻是無跡可尋，這種“無跡可尋”現(xiàn)象暗含了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)覆蓋率和使用率較低的現(xiàn)況，而造成這一現(xiàn)狀的最大阻礙便是支付問題。作為“付費養(yǎng)老”的一種服務(wù)供給模式，社區(qū)養(yǎng)老的最大問題在于誰來支付？由誰買單？

一方面，老人不愿買單。在具體的社區(qū)養(yǎng)老供給服務(wù)過程中，包括失能老人在內(nèi)的多數(shù)老人更熱衷于免費的養(yǎng)老服務(wù)，而不愿購買養(yǎng)老服務(wù)。換言之，老人是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給對象，但并不一定是消費主體。首先，從社區(qū)養(yǎng)老的發(fā)展軌跡來看，社區(qū)養(yǎng)老長期屬于政府兜底的社會福利事業(yè)，隨著社會資本的進入，市場化的機制已經(jīng)形成，但“付費購買養(yǎng)老服務(wù)”的觀念卻從未深入人心。其次，現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老的服務(wù)價值并未得到認同。失能老人真正所需的是具有技術(shù)含量的高級別護理，而不是基本的家政服務(wù)，而當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老在供給層面呈現(xiàn)出的“總量不足”“質(zhì)量不高”等缺陷抑制了失能老人的購買需求，失能老人無法形成付費認同。最后，真正需要購買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的失能老人大多存在消費觀念保守、消費能力不足、支付意愿低的特征，本已微薄的養(yǎng)老金在扣除每月必需的生活費和醫(yī)療費后所剩無幾，加上中國傳統(tǒng)的儲蓄思想，用于購買服務(wù)的經(jīng)費少之又少。

另一方面，政府無力支付巨額的費用。作為一個短期內(nèi)投資回報不成比例的行業(yè)，若不實行付費制，國家無法承擔(dān)供給的艱巨任務(wù)?；凇岸嘣卫怼钡倪壿?，政府既注重其對養(yǎng)老服務(wù)供給的首要責(zé)任，又強調(diào)市場、社區(qū)等多元主體參與養(yǎng)老服務(wù)供給，以此來分擔(dān)如此龐大的養(yǎng)老服務(wù)支出。因此，自上而下的政策落地模式貫穿于整個政策過程，具體表現(xiàn)為中央政府以規(guī)劃、報告、意見等形式呈現(xiàn)的宏觀指導(dǎo)和地方政府各具特色的創(chuàng)新實踐。作為利潤微薄、收益周期不明確的產(chǎn)業(yè)，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的開展需要政府的扶持補貼，然而受考核指標(biāo)的“量化”特征影響，大量的財政資金和補貼投入“有形”和“可見”的固定資產(chǎn)，比如各類健身器材、房屋建設(shè)等，而并未投入到最重要的人工成本，結(jié)果導(dǎo)致資金投入遠未達到預(yù)期效果。

總體而言，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)行的收費水平與支付能力之間存在較大缺口，養(yǎng)老退休金不足以付社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)收費，政府補貼微乎其微，絕大部分無支付能力失能老人的養(yǎng)老需求無人問津，最終只能依靠子女和老人自身買單，這也進一步導(dǎo)致社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的高投入與失能老人低支付能力、低支付意愿、低支付保障以及供需不匹配之間的矛盾愈發(fā)突出。這一問題的關(guān)鍵在于如何讓失能老人具備支付能力且愿意支付？從現(xiàn)實來看，問題的解決必然是個長期復(fù)雜的過程，這就需要從實現(xiàn)有效供給和激發(fā)有效需求兩個層面，繼續(xù)發(fā)揮政府兜底作用，提供高質(zhì)量、專業(yè)化的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，改善失能老人的養(yǎng)老服務(wù)消費條件。

第一，繼續(xù)發(fā)揮政府兜底作用。社區(qū)養(yǎng)老的治理模式并非是完全的政府治理或是市場治理的二元選擇，其更趨向于介入兩者之間的社會化治理。這種治理模式中，政府、市場和社會三者應(yīng)形成通力合作，特別要形成多主體良性協(xié)同[36]，關(guān)鍵在于政府由總攬者向監(jiān)管者和支持者角色的轉(zhuǎn)變：一是政府應(yīng)給予資金和補貼支持社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的發(fā)展，持續(xù)擴大社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)容、地域、基礎(chǔ)設(shè)施等方面的覆蓋面。為此，政府資金補貼應(yīng)向人力資源傾斜，有效降低人工成本在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)支出中的比重，通過加大對社區(qū)醫(yī)護人員的職業(yè)培訓(xùn)、就業(yè)保障和工資補貼等降低人工支出。在政策資金的補貼方式上，可結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)利益主體的共同意愿來決定。二是承擔(dān)起調(diào)控者和規(guī)范者的職責(zé)，出臺更多具有實操性和科學(xué)性的政策文件以指導(dǎo)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的實踐，對養(yǎng)老服務(wù)市場的秩序進行監(jiān)管，規(guī)范市場主體的服務(wù)行為。三是通過政府購買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的方式，免費向失能老人提供養(yǎng)老服務(wù)或由慈善企業(yè)作為公益項目從市場采購養(yǎng)老服務(wù)免費提供給失能老人。

第二，提供高質(zhì)量、專業(yè)化的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量既是影響失能老人支付意愿的外部條件，也是確保失能老人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求可持續(xù)性的基礎(chǔ)。因此，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)必須優(yōu)于免費的養(yǎng)老服務(wù)且符合失能養(yǎng)老群體的需求：一是要建立供需適配的失能老人養(yǎng)老服務(wù)的供給機制，失能老人并非是無自我意識的被動接受者，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給必須以滿足失能老人的切身需求為目標(biāo)。因此，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)政策的供給應(yīng)以失能老人的需求為核心，而市場和社會化主體也應(yīng)發(fā)揮敏銳性優(yōu)勢，以失能老人的需求為核心[37]，設(shè)身處地地設(shè)計精細化服務(wù)。二是通過開發(fā)智能平臺，有效整合失能老人養(yǎng)老服務(wù)需求，將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)與“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)手段有效對接，為失能老人提供有針對性、全面的養(yǎng)老服務(wù)，可構(gòu)建多系統(tǒng)互動的智慧養(yǎng)老服務(wù)體系[38]。三是引入市場機制介入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)市場，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)必須以市場化供給機制為基礎(chǔ)，政府應(yīng)逐步放開對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)準入限制，加大培育市場主體的力度，激發(fā)市場主體動力。

第三，改善失能老人的消費條件。只有具備支付能力和支付意愿，失能老人才會形成有效需求，要創(chuàng)造條件實現(xiàn)潛在需求向有效需求的轉(zhuǎn)變。一是改善失能老人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)消費的經(jīng)濟能力，不斷提高養(yǎng)老金水平，大力優(yōu)化基本養(yǎng)老保險制度，加強對基本養(yǎng)老保險的投資，為失能老人消費社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供經(jīng)濟支撐；二是建立各類保障制度，逐步建立覆蓋全國各年齡段老年人和特殊老年群體的補貼支付制度，建立長期護理保險制度，各省市可根據(jù)本省經(jīng)濟發(fā)展水平增設(shè)各種養(yǎng)老金補貼制度；三是營造良好的輿論環(huán)境，培養(yǎng)社區(qū)養(yǎng)老的消費習(xí)慣，轉(zhuǎn)變老人傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念，在全社會培育社區(qū)養(yǎng)老的消費觀念和尊老風(fēng)氣[39]，鼓勵老人釋放自身需求。

第四，培養(yǎng)復(fù)合型專業(yè)人才。社區(qū)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展需要多層次的復(fù)合型人才作為重要支撐，社區(qū)養(yǎng)老雖具有明顯的居家養(yǎng)老的特征，但任何組織不可能擁有發(fā)展所需的全部資源，更需要充分發(fā)揮和利用來自個人、家庭、社區(qū)和社會的多元力量和資源，以滿足失能老人的心理、物質(zhì)雙重需求[40]。失能老人社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的完善需要精通信息技術(shù)、護理技術(shù)、管理能力等多方面的專業(yè)人才，其中，護理人才是失能老人養(yǎng)老最急需、最緊缺的核心人才。針對這一難題，應(yīng)結(jié)合技術(shù)治理的社會現(xiàn)狀，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)平臺、多媒體教學(xué)的作用，通過線上和線下兩種形式，加強對護理人員的全方位教學(xué)培訓(xùn)以及全過程監(jiān)督考核。與此同時，從薪資、福利和地位等層面切實提升養(yǎng)老醫(yī)護人員的各項保障，從而吸引相關(guān)高校深化對養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才的培養(yǎng)。